5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

На первый план выступают симптомы сдавления верхней по лой вены, что проявляется венозным стазом в области головы, шеи, верхних конечностей. Развивается цианоз кожи и слизис тых, напрягаются яремные вены, на груди появляется подкожная венозная сеть. Больные жалуются на резкую одышку, головную боль, звон в ушах. При сдавлении непарной и полунепарной вен возникает расширение межреберных вен, появляются выпоты в полость плевры и перикарда.

При раздражении стволов блуждающего нерва, кроме измене ний характера, ритма и частоты сердечных сокращений, может воз никать спазматический, звонкий, лающий кашель, чаще приступо образный, как при коклюше, осиплость голоса, а иногда афония.

Другой группой проявлений изменившейся проводимости вагусов являются дисфагия, рвота, нарушение секреторной функ ции желудка.

При сдавлениях пограничного симпатического ствола ин фильтратом можно наблюдать анизокарию и т.п.

Раздражение диафрагмальных нервов проявляется неукроти мой икотой, при значительном сдавлении – появление паралича диафрагмы на соответствующей стороне.

При сдавлении пищевода возникает дисфагия. Смещения и сдавления трахеи и главных бронхов проявляются картиной трахе обронхиальной непроходимости.

Симптомы, выявляемые при физикальном обследовании боль ного. Физикальное исследование больных для распознавания ост рых медиастинитов дает чрезвычайно мало информации. Перкус сией иногда можно обнаружить расширение границ тупости в об ласти грудины или паравертебрально. Аускультативно прослуши ваются только изменения со стороны сердечной деятельности.

Рентгенологические признаки. Рентгенологическое исследова ние довольно легко разрешает все диагностические сомнения, ка сающиеся сдавления и смещения органов средостения, способствуя диагностике острых медиастинитов.

При острых гнойных лимфаденитах рентгенологически оп ределяются только увеличенные до больших размеров лимфатичес кие узлы (расширенная тень верхних отделов средостения имеет отдельные выпячивания).

При возникновении абсцессов в верхних или нижних отде лах средостения появляются выпуклые тени округлой формы.

281

При прорыве в полости, содержащие воздух, появляется го ризонтальный уровень жидкости.

При огнестрельных ранениях, особенно слепых, ориентиру ясь на локализацию инородного тела, удается точно установить и расположение гнойника.

При развитии флегмон средостения рентгенологическое ис следование наименее эффективно, т.к. обычно отсутствует скопле ние гнойного экссудата и медиастинальная клетчатка сравнитель но равномерно инфильтрируется гноем. В этих случаях тень средо стения расширена незначительно.

При наличии перфорации пищевода и трахеи на рентгено грамме определяются пузырьки воздуха. При даче бариевой взвеси в случаях перфорации пищевода наблюдается затекание бария в средостение.

Симптомы, выявляемые при дополнительном обследовании.

При наличии патологических изменений в стенках пищевода или трахеобронхиального дерева или при прорыве гнойников средос тения в их просвет, ценнейшими диагностическими методами яв ляются эзофагоскопия и бронхоскопия.

В последние годы, как для диагностики острых медиастини тов, так и для дифференциальной диагностики применяется ком пьютерная томография. С помощью УЗИ можно диагностировать наличие жидкости в полости перикарда и плевры.

Из лабораторных исследований имеют значение: высокий лейкоцитоз, резкий сдвиг формулы влево.

Дифференциальная диагностика. При дифференциальной ди агностике следует исключить ряд заболеваний. Среди них пневмо нию, острый плеврит, экссудативный перикардит, нагноившуюся тератому или кисту средостения. Из других заболеваний – тубер кулез грудных позвонков с натечными абсцессами в средостении, рак пищевода и корня легкого с распадом

Дифференциальный диагноз между медиастинитом и воспа лением легких проводится сравнительно легко. Острая пневмония может быть исключена на основании данных физикального обсле дования больного – наличия влажных хрипов, бронхиального ды хания, притупления в области пневмонического очага. Значитель ную помощь для распознавания пневмонии окажет и рентгеноло гическое исследование легких.

282

Труднее дифференцируются медиастинит и острый плеврит. Пограничная со средостением локализация выпота дает при пер куссии парастернальное или паравертебральное притупление, ха рактерное и для медиастинита. Правда, в отличие от абсцесса сре достения, где участок притупления имеет овальную форму, при медиастинальном плеврите притупление имеет удлиненную, про долговатую форму. Кроме того, при плеврите в области притупле ния определяется ослабление дыхательного шума, чего нет обычно при медиастините. Диагноз значительно облегчает рентгенологи ческое обследование.

В клинической картине экссудативного гнойного перикар дита, с которым нужно дифференцировать острый медиастинит, внимание врача должны привлечь симптомы, не свойственные кар тине медиастинита. Среди них явления тампонады сердца, отсут ствие сердечного толчка, шум трения перикарда, увеличение гра ниц сердечной тупости и ее необычная конфигурация, а также из менения на электрокардиограмме.

Из новообразований средостения, с которыми также прихо дится дифференцировать, следует упомянуть тератомы и дермоид ные кисты, особенно при их нагноении. Медленный рост после дних, цикличность в проявлении субъективных ощущений боль ных, данные рентгенологического исследования обычно приводят к правильному диагнозу.

И, наконец, достаточно нетруден дифференциальный диаг ноз между острым медиастинитом и натечным абсцессом при ту беркулезе грудных позвонков, между острым медиастинитом и ра ком корня легкого или пищевода, где главную роль в диагнозе иг рают рентгенологические признаки названных заболеваний.

Лечение. В настоящее время большинство авторов придержи вается активной хирургической тактики при гнойном очаге средо стения у всех больных, независимо от формы клинического тече ния, т. к. известно, что смертность среди неоперированных состав ляет от 70 до 100% всех больных.

Оперативных доступов к средостению предложено много (рис. 6.9., 6.10., 6.11.). Выбор хирургического доступа определяется локализацией патологического процесса.

Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому.

Больной лежит на спине с валиком под лопатками. Производят

283

поперечный разрез длиной не менее 10 12 см чуть выше рукоятки грудины. Рассекают поверхностные слои и вторую фасцию шеи, тупым путем расслаивают надгрудинный клетчаточный слой, не повреждая яремную венозную дугу, разъеденяют третью фасцию и пальцем проникают за грудину в переднее средостение. При вскры тии и опорожнении гнойника полость его многократно промыва ют и дренируют.

Рис. 6.9. Хирургические доступы по Насилову при задних медиастинитах.

Рис. 6.10. Хирургические доступы, применяемые при передних медиастинитах: 1 – шейная медиастинотомия, 2 – надгрудинный разрез по Разумовскому, 3 – разрез по Маделунгу,

4 – чрездиафрагмальная медиастинотомия

284

Рис. 6.11. Надгрудинная шейная медиастинотомия по Разумовскому при верхне0передних медиастинитах

Шейная боковая медиастинотомия (рис. 6.12.) при локализа ции гнойника в верхне гноверхнебоковых отделах средостения (при ранении шейного отдела пищевода, распространении книзу загло точных абсцессов). Больной лежит на спине с подложенным под плечи валиком, голова его повернута вправо. Производят разрез длиной 10 12 см по переднему краю левой грудино ключично со сцевидной мышцы, начиная от рукоятки грудины. Послойно рас секают кожу, клетчатку, поверхностную и вторую фасции шеи. Вме сте с мышцей кнаружи отводят сосудисто нервный пучок. Паль цем осторожно создают канал, проникая вглубь и книзу позади пищевода, по направлению к заднему средостению. Вскрывают гнойник, промывают и дренируют рану.

Внеплевральная задняя медиастинотомия по Насилову при не которых ограниченных задних медиастинитах сохранила актуаль ность, хотя сам по себе доступ довольно травматичен, а оператив ная рана слишком глубока и не всегда обеспечивает достаточное дренирование обычными способами. При операции больной ле жит на животе. Соответственно локализации гнойника по задней поверхности груди выкраивают прямоугольный лоскут в виде створки, основанием обращенный латерально. Откидывают его кнаружи и расслаивают длинные мышцы спины. Поднадкостнич но резецируют 2 4 ребра на протяжении 5 7 см. Пересекают ос

285

тавшиеся межреберные мягкие ткани, тщательно останавливают кровотечение из межреберных артерий и вен. Осторожно отслаи вают кнаружи париетальную плевру. Следуя по параплевральной клетчатке, находят гнойный очаг, опорожняют его и промывают антисептическим раствором.

Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных при задних послеоперационных нижних медиастинитах (рис. 6.13.). Брюшную полость вскрывают верхне срединным разрезом. Рассе кают треугольную связку печени и отводят ее левую долю книзу и вправо, обнажая пищеводное отверстие диафрагмы. Брюшную по лость ограничивают марлевыми салфетками. Производят сагитталь ный разрез диафрагмы от пищеводного отверстия. Пальцем рас слаивают клетчатку и проникают вверх вдоль пищевода, достигая полости гнойника. После удаления гноя и выведения дренажа тща тельно ушивают разрез диафрагмы вокруг него для создания пол ного герметизма и условий для последующего удаления патологи ческого экссудата из средостения. Поддиафрагмальное простран ство также дренируется.

Торакотомный чрезплевральный доступ по В.Д. Добросмыс лову – при сочетании гнойного медиастинита и гнойного плеври та, распространенных медиастинитах, при задних локализациях гнойного процесса в средостении. Положение пациента на боку с валиком под лопатками. Производят боковую торакотомию в 5 6 межреберье. Легкое отодвигают кпереди. В ходе даже ранней тора котомии в плевральной полости обычно обнаруживают мутный геморрагический, а позднее и гнойный экссудат с неприятным за

Рис. 6.12. Шейная боковая медиастинотомия

286

пахом. Медиастинальная плевра отечна, в области ранения покры та фибрином. Предполагаемое место ранения пищевода изолиру ют салфетками и широко рассекают медиастинальную плевру.

При наличии раневого дефекта в пищеводе он герметично ушивается узловыми синтетическими швами на атравматичной игле с прикрытием линии швов лоскутом медиастинальной плевры. Плевральную полость тщательно промывают антисептическим ра створом и дренируют отдельной двухпросветной трубкой в восьмом межреберье по среднеподмышечной инии. Второй дренаж распо лагают в средостении вдоль пищевода и выводят его через отдель ный разрез на переднюю грудную стенку пол скату диафрагмы. То ракотомную рану ушивают.

Операцию заканчивают дренированием средостения. Основ ным методом, на протяжении многих лет, является метод дрениро вания при помощи марлевых тампонов, силиконовых трубок и пер чаточной резины. В первые сутки послеоперационного периода марлевые салфетки формируют канал для последующего полноцен ного оттока гнойного содержимого. Удаление марлевых дренажей

Рис. 6.13. Нижняя трансабдоминальная медиастинотомия по Савиных

287

проводят на 5 7 сутки послеоперационного периода, так как к это му времени они утрачивают дренажную функцию и способствуют задержке гнойного экссудата. После их удаления дренирование осуществляется путем введения перчаточной резины.

В послеоперационном периоде наиболее благоприятные ус ловия для дренирования средостения создает постоянная аспира ция гнойного содержимого. Метод был предложен P.Lilienthal (1923), но не получил широкого распространения из за техничес кого несовершенства и недостаточной эвакуации гноя из клетчат ки средостения.

Н.Н.Каншин и М.М.Абакумов разработали метод дрениро вания и проточного промывания с длительной аспирацией двух просветными дренажами. Дренажные трубки выводятся вне хирур гической раны, сама рана ушивается для создания герметичности полости дренирования (рис. 6.14.).

Рис. 6.14. Шейная медиастинотомия.

А– вскрытие гнойника: 1 – щитовидная железа, 2 – пищевод, 3 – трахея;

Б– чресшейное дренирование заднею средостения но Каншину.

288

Более благоприятные условия для промывания полости по лучены при фракционной аспирации. Гнойную полость заполня ют раствором антисептика, а при наличии густого гноя – раствора ми протеолитических ферментов. Дренажную трубку перекрыва ют. После экспозиции аспирацией удаляют содержимое из полос ти гнойника. Такую процедуру повторяют несколько раз в сутки, расходуя до 2 3 литров антисептика.

Медиастинит протекает очень тяжело. В течение 3 5 суток после операции большое значение придают достаточному обезбо ливанию, с этой целью назначают наркотические и ненаркотичес кие анальгетики до 4 6 раз в сутки.

Инфузионная терапия проводится с целью дезинтоксикации, возмещения потерь жидкости, белков, электролитов.

Весьма важную роль играет не только парентеральное, но и энтеральное питание, которое осуществляют через зонд, гастрос тому или еюностому. Проведение такого энтерального питания показано при медиастинитах, причиной которых послужили по вреждения пищевода.

Каждому больному в послеоперационном периоде обязатель но назначается антибактериальная терапия с подключением не менее 3 антибактериальных препаратов, воздействующих на анаэ робную и аэробную флору: полусинтетические пенициллины, це фалоспорины, аминогликозиды в сочетании с производными нит роимидазоала или клиндамицином и др. При установлении вида и чувствительности возбудителя проводят коррекцию терапии.

Большое внимание уделяется мерам повышения общей не специфической реактивности организма. В первые сутки послеопе рационного периода проводят иммунозаместительную терапию. Кроме того, с целью «протезирования» функции иммунокомпетен тных органов применяются методы экстрокорпоральной детокси кации, такие как: плазмоферез, плазмосорбция, лимфосорбция и т.д. При улучшении состояния пациента назначается иммуности мулирующая терапия согласно данным иммунограммы. Немало важное значение имеет проведение симптоматической терапии.

В заключение следует признать, что, несмотря на все усилия хирургов, летальность у больных с острым гнойным медиастини том остается довольно высокой. Пути ее снижения – своевремен ное хирургическое вмешательство и проведение комплексного ле чения в послеоперационном периоде.

289

ГЛАВА 7. АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ, СЕЛЕЗЕНКИ,

ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, САЛЬНИКОЙ СУМКИ,

БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ, ФЛЕГМОНА ЗАБРЮШИННОЙ

КЛЕТЧАТКИ

7.1. АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ

Абсцесс печени ограниченное скопление гноя вследствие внедрения в печеночную паренхиму микроорганизмов или пара зитов. Выделяют бактериальные (микробные) и паразитарные абсцессы. Как правило, они являются следствием метастазирова ния инфекции по сосудам воротной вены из воспалительных оча гов в органах брюшной полости (язвенный колит, острый дест руктивный аппендицит, перитонит, перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, некроз кишки, пилефлебит и др.), по желчным путям (острый деструктивный холецистит, хо лангит, паразитарные поражения желчных путей).

Наиболее частым источником развития абсцессов печени являются инфицированные тромбы мелких брыжеечных вен («ме зентериальная пиемия»). Выходя за пределы брыжеечных вен, гнойный воспалительный процесс распространяется выше, зах ватывая внутрипеченочные разветвления воротной вены, след ствием чего является развитие пилефлебита.

Достаточно редко причиной развития бактериальных абс цессов печени может быть проникновение возбудителей с арте риальной кровью через печеночную артерию. Это может наблю даться при сепсисе, септическом эндокардите, фурункулезе, ос теомиелите.

Билиарный путь проникновения возбудителя является ре зультатом распространения восходящей инфекции из желчного пузыря или протоков. Недостаточно радикальная обработка ран печени, нередко, приводит к образованию гематом, а их инфици рование может способствовать развитию посттравматического абсцесса печени, чаще центральной локализации.

Очень редко причинами нагноения печени являются слу чаи ятрогенного инфицирования (пункционная биопсия печени, выполненная через инфицированный плевральный синус, про рыв эмпиемы желчного пузыря, подпеченочного абсцесса).

290