5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

Абсцессы могут быть одиночными и множественными (встречаются чаще). В большинстве случаев они локализуются в правой доле печени. Это связано с большим диаметром правой ветви воротной вены и преимущественным поступлением в нее крови, оттекающей от кишечника. Поверхностно расположенные абсцессы могут иметь сращения с соседними органами (диафраг мой, передней брюшной стенкой, сальником и др.).

Наиболее частыми возбудителями абсцессов печени явля ются Staphylococcus, Streptococcus, Е.coli, Enterobacter, Klebsiella. Практически в половине случаев высевается неклостридиальная флора (Bacteroides, Peptostreptococcus). Вне зависимости от бак териальной флоры абсцесс начинается с некроза (коллапса) па ренхимы печени с последующим проникновением возбудителя в этот очаг и его гнойным расплавлением.

Классификация абсцессов печени (О.Г.Бабаев, 1972):

1. По этиологическому признаку:

бактериальные (кокковые, бациллярные, смешанные);

паразитарные (амебные, аскаридные, редкие при опис торхозе, лямблиозе и др.).

2. По патогенетическому механизму:

энтерогематогенные (транспортальные метастазы из инфек ционных очагов при заболеваниях органов брюшной полости);

энтерогенные паразитарные (аскаридные и др.);

холангиогенные не паразитарные (восходящая инфекция желчных путей);

гематогенные (септикопиемические метастазы из отдален ных очагов инфекции).

3. По патоморфологическому признаку:

одиночные абсцессы печени;

множественные абсцессы печени;

пилефлебит.

Клиническая картина. Абсцессы печени не имеют патогно моничных симптомов и поэтому трудно диагностируются. Одним из первых признаков болезни является высокая температура тела. Лихорадка носит интермиттирующий характер с амплитудой ко лебаний температуры до 38 40°С. Потрясающие ознобы наибо лее постоянный симптом абсцессов печени. Снижение темпера туры сопровождается проливным потом.

291

Больных также беспокоят постоянные тупые боли в правом подреберье, иногда усиливающиеся при движении, дыхании; сни жение аппетита; общая слабость. При пальпации отмечается уве личение размеров печени. Наряду с этим выявляют симптомы ос новного заболевания, явившегося причиной развития абсцесса. При крупных и множественных гнойниках часто наблюдаются ге патомегалия, а также выпячивание реберной дуги и сглаживание межреберных промежутков. Для множественных холангиогенных абсцессов характерна желтуха.

Состояние больного довольно быстро становится тяжелым. Характерен внешний вид пациента: сухая, дряблая кожа с желто вато землистой окраской, черты лица заостренные. Наблюдают ся анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, повы шение СОЭ. При пилефлебите появляется асцит.

Осложнения возникают примерно у 30% больных. Среди них наиболее часто наблюдается перфорация в свободную брюшную по лость, плевральную полость, реже в просвет желудка или ободочной кишки, нижнюю полую вену, перикард, что существенно утяжеляет состояние больных (рис. 7.1.). В ряде случаев перфорация абсцесса сопровождается кровотечением из аррозированных сосудов печени.

Рис. 7.1. Пути распространения и прорыва гнойной инфекции при абсцессе печени. Схема (по Maingot)

292

Диагностика. Наиболее информативными методами ин струментальной диагностики абсцессов печени являются УЗИ и КТ (рис.7.2.). При УЗДГ – отсутствие васкуляризации в очаге поражения либо слабо выраженные единичные сигналы по пе риферии, иногда может определяться сдавление близлежащих сосудов (рис. 7.3., цветной вкладыш).

Дифференциальная диагностика. Бактериальные абсцессы печени необходимо дифференцировать с амебными, поддиафраг мальными, нагноившимися паразитарными кистами печени, эм пиемой желчного пузыря, правосторонним паранефритом.

Лечение. При абсцессах печени лечение в основном хирур гическое дренирование абсцесса. В настоящее время операцией выбора при абсцессах печени является пункция и дренирование под контролем ультразвука или КТ.

При невозможности выполнения или безуспешности ле чения миниинвазивным методом вынужденно прибегают к от крытому хирургическому вмешательству вскрытию и дрениро ванию полости абсцесса. Доступ к печени выбирают в зависи мости от места расположения абсцесса. После лапаротомии вскрывают полость абсцесса, удаляют содержимое, и дренируют полость гнойника. Если во время санации полости возникло кро вотечение, то помимо дренажной трубки, в полость следует вве сти тампон. Конец дренажной трубки и марлевого тампона вы

А

Б

Рис.7.2. А. УЗИ. Б. КТ. Множественные абсцесса печени (стрелки)

293

водят через дополнительный разрез в брюшной стенке, зашивая лапаротомную рану наглухо.

Любое оперативное вмешательство сочетается с общей ин тенсивной многокомпонентной терапией, проводимой при лече нии гнойно септических заболеваний. Обязательным компонен том лечения является массивная антибиотикотерапия, а также ле чение основного заболевания, явившегося причиной развития абс цесса. Для лечения абсцессов, вызванных неклостридиальной ана эробой микрофлорой, применяют антибиотики широкого спектра действия (карбапенемы, цефалоспорины III IVпоколения), про изводные нитроимидазола (метронидазол, орнидазол и др.).

При множественных гнойниках и холангиогенных абсцес сах предпочтение отдают регионарной инфузии антибактери альных средств путем катетеризации воротной вены или пече ночной артерии в сочетании с наружным дренированием жел чевыводящих путей.

При лечении амебных абсцессов печени используются пун кционные (под контролем ультразвука) способы с эвакуацией гноя, в тяжелых случаях – оперативный доступ к соответствую щему пораженном участку печени.

Лечение нагноившихся эхинококковых кист печени хирур гическое – эхинококэктомия с аспирационным дренажом или ре зекция доли печени.

Исходы. Летальность при одиночных бактериальных абсцессах печени достигает 25 30%, при множественных гнойниках 95% и существенно зависит от сроков выполнения оперативного вмеша тельства. Значительная роль в профилактике этого осложнения и снижении летальности принадлежит своевременной диагностике.

7.2. АБСЦЕССЫ СЕЛЕЗЕНКИ

Наиболее частыми причинами развития абсцессов селезен ки являются: сепсис; нагноение зоны инфаркта органа, непара зитарной кисты, гематомы, транслокация инфекции из соседних органов (реже).

Клиническая картина. Абсцессы бывают одиночные и мно жественные. Клинически проявляются тупыми болями в левом подреберье, усиливающимися при движении больного, повыше нием температуры тела до 38 39°С, тахикардией. Отмечается вы

294

сокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, значительно уско ренное СОЭ и др. При массивных и множественных абсцессах мож но прощупать увеличенную болезненную селезенку. При локализа ции гнойника в нижнем полюсе органа иногда можно определить симптом флюктуации, а при локализации в верхнем полюсе до вольно часто наблюдается выпот в левой плевральной полости.

Осложнениями абсцесса селезенки являются прорыв его в свободную брюшную полость с развитием распространенного гнойного перитонита или в просвет полого органа (желудок, тол стая кишка), реже в почечную лоханку.

Диагностика. Наиболее информативными инструменталь ными методами диагностики являются: ультразвуковое исследо вание, компьютерная томография.

Лечение. При солитарных гнойниках, а также при общем тя желом состоянии больного в настоящее время применяют чрес кожную пункцию и дренирование абсцесса под контролем ульт развука. В остальных случаях выполняют спленэктомию.

7.3. АБСЦЕССЫ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ И САЛЬНИКОВОЙ СУМКИ

Абсцессы поджелудочной железы и сальниковой сумки отно сятся к достаточно тяжелым осложнениям острого панкреатита.

Под абсцессом поджелудочной железы или сальниковой сумки понимают инфицированное, отграниченное образование, расположенное в толще поджелудочной железы, либо вне ее (в сальниковой сумке), в зоне очага некроза поджелудочной желе зы. Основным источником инфекции является эндогенная транс локация микробов.

Абсцесс поджелудочной железы чаще формируется из ост рой псевдокисты при ее инфицировании. Абсцесс сальниковой сумки, как правило, является следствием оментобурсита. Абсцес сы поджелудочной железы и сальниковой сумки формируются в 3 й фазе течения острого деструктивного панкреатита фазе рас плавления и секвестрации, которая начинается, как правило, с 3 недели заболевания и может длиться несколько месяцев.

Клиническая картина. Абсцессы поджелудочной железы и сальниковой сумки развиваются на фоне инфицированного пан креонекроза и поэтому не имеют патогномоничных симптомов,

295

что создает значительные сложности в диагностике. Клинически они проявляются тупыми болями в левом подреберье, усиливаю щимися при движении больного, снижением аппетита, общей слабостью, повышением температуры тела до 38 39° С, тахикар дией, высоким лейкоцитозом со сдвигом формулы влево, зна чительным ускорением СОЭ и др.

Диагностика. Наиболее информативными инструменталь ными методами диагностики являются: ультразвуковое исследо вание (рис.7.4., цветной вкладыш), компьютерная томография.

Лечение абсцессов поджелудочной железы и сальниковой сумки состоит в опорожнении и дренировании гнойника. В пос леднее время предпочтение отдают миниинвазивным методам – пункции и дренированию абсцесса под контролем ультразвука (рис. 7.5.). Проводят санацию гнойно некротической полости ан тисептиками и гидрофильными гелями. Санация абсцесса неред ко сопровождается вымыванием секвестров поджелудочной же лезы и формированием наружного свища, в той или иной степени связанного с протоком поджелудочной железы.

Операцию выполняют под местным обезболиванием с пре медикацией седативными препаратами. Большие абсцессы дре нируют несколькими дренажами.

Пункционные вмешательства под контролем ультразвука выполняют, как правило, из эпигастрального доступа, реже из подреберных. При этом считается не опасным наличие по ходу

Рис. 7.5. Пункция и дренирование абсцесса в проекции хвоста поджелудочной железы. А – Схема. Б ' УЗИ.

В полости абсцесса – дренаж (стрелка).

296

трассы пункции печени, желудка и двенадцатиперстной кишки при условии выполнения пункции иглами типа Chiba калибра от 25 до 20 G (0,5 0,9 мм).

Дренирование осуществляют стилет катетерами относи тельно небольшого диаметра (6 9 Fr). Стилет катетеры типа «pig tail» позволяют обеспечить при минимальной травматизации пун кционного канала максимальную герметичность точки прокола полостного образования, чего трудно достичь, используя методи ку Сельдингера или транстроакарное введение дренажей.

При невозможности выполнения миниинвазивного вмеша тельства, выполняют полостную операцию, во время которой рас секают желудочно ободочную связку, вскрывают и дренируют по лость абсцесса (сальниковую сумку). После этого следует продол жить тщательную ревизию ткани поджелудочной железы, так как не выявленный внутриорганный абсцесс может стать основой но вых осложнений, вплоть до сепсиса. Нередко операцию заканчи вают формированием оментобурсостомы.

Прорыв абсцесса поджелудочной железы или сальниковой сумки в брюшную полость может служить причиной поддиаф рагмального, подпеченочного, межкишечного абсцессов или рас пространенного перитонита. Тяжелыми осложнениями абсцес сов поджелудочной железы являются тромбоз воротной вены и пилефлебит, прорыв абсцесса в двенадцатиперстную кишку, же лудок или общий желчный проток, гнойный плеврит, аррозивное кровотечение из сосудов поджелудочной железы. В связи с этим, после санирующих хирургических вмешательств в обязательном порядке следует проводить ультразвуковой мониторинг до купи рования признаков активной гнойной инфекции.

7.4. АБСЦЕССЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Абсцессы брюшной полости (при перитоните), как прави ло, возникают в типичных местах, где имеются благоприятные условия для задержки экссудата и отграничения его рыхлыми спай ками. Наиболее частые их локализации: поддиафрагмальное и под печеночное пространства, между петлями кишечника, в боковых каналах, в подвздошной ямке, в полости малого таза (рис. 7.6.).

Абсцесс также может сформироваться вблизи воспаленного органа червеобразного отростка, желчного пузыря и т.д. Раннее

297

отграничение воспаления предупреждает развитие распростра ненного перитонита. Клинические проявления абсцессов весьма разнообразны: от легкого, почти бессимптомного течения до тя желого, характерного для синдрома системного воспалительного ответа, сепсиса и полиорганной недостаточности. Одним из тя желых осложнений является прорыв гноя в свободную брюшную полость с последующим развитием перитонита.

ПОДДИАФРАГМАЛЬНЫЙ АБСЦЕСС – абсцесс, располо женный в пространстве, ограниченном сверху сзади и с боков ди афрагмой, снизу – печенью и селезенкой, селезеночным изгибом ободочной кишки, спереди – передней брюшной стенкой. Чаще всего поддиафрагмальные абсцессы располагаются внутрибрю шинно, реже в забрюшинном пространстве (89 93% и 7 11% со отвественно – В.М.Белогородский, 1964).

Типичные места локализаций поддиафрагмальных абсцессов:

-между правым куполом диафрагмы и выпуклостью пра вой доли печени;

-пространство под левым куполом диафрагмы и верхней поверхностью левой доли печени и дном желудка;

-пространство между левым куполом диафрагмы, селе зенкой и селезеночным изгибом ободочной кишки.

Клиническая картина. Диагностика поддиафрагмального абс цесса сложна. Нередки жалобы на тянущие боли в правой полови

Рис. 7.6. Наиболее частая локализация абсцессов в брюшной полости. 1 ' поддиафрагмальный; 2 ' параколический; 3 ' межкишечный; 4 – тазовый (по М.И.Кузину).

298

не грудной клетки, отдающие в шею. Боль может ослабевать или усиливаться при движении, кашле, дыхании, напряжении. Харак терна иррадиация в надплечье, лопатку, ключицу с одноименной абсцессу стороны, вследствие раздражения окончаний n.phreniсi, волокна которого распространяются в сухожильном центре.

Температура тела у больных, как правило, повышена. При этом гектическая лихорадка иногда является единственным сим птомом развивающегося поддиафрагмального абсцесса. Она со провождается ознобами, потливостью, бледностью лица, сухо стью языка, чувством тяжести в нижних отделах грудной клетки. Пульс у этих больных, обычно, учащен.

Образование поддиафрагмального абсцесса следует заподоз рить в тех случаях, когда ожидаемое послеоперационное улучше ние состояние больного затягивается, при этом сохраняется взду тие живота, парез кишечника, болезненность в области подребе рья и подложенной области при пальпации. Нередко в месте про екции поддиафрагмального абсцесса кожа тестообразной конси стенции, мягкая, перкуссия болезненна, межреберные промежут ки сглажены, дыхание на соответствующей стороне грудной клет ки немного отстает.

Часто поддиафрагмальный абсцесс сопровождается упор ной рвотой. Данные лабораторных исследований не всегда ин формативны, т.к. являются показателем не только поддиафраг мального абсцесса, но и основного заболевания. Клиническая кар тина осложняется накоплением выпота в плевральной полости.

Рентгенологические признаки, в основном, косвенные – высокое положение диафрагмы и ограничение ее движения, ре активный экссудат в плевральном синусе, иногда водно воздуш ная тень при достаточном содержании газов в абсцессе.

Диагностика. Основными методами диагностики являются УЗИ и КТ.

Лечение. Для лечения поддиафрагмального абсцесса выпол няют его пункцию и дренирование под УЗ контролем (рис. 7.7.).

При невозможности применить миниинвазивные методы лечения выполняют оперативное вмешательство. Для вскрытия поддиафрагмального абсцесса можно использовать три доступа:

абдоминальный чрезбрюшинный или абдоминальный внебрюшинный;

299

чресплевральный;

задний ретроперитонеальный.

Наиболее предпочтительным является чресплевральный доступ. Однако выбор оперативного доступа диктуется лока лизацией абсцесса.

ПОДПЕЧЕНОЧНЫЕ АБСЦЕССЫ могут образоваться в процессе лечения распространенного перитонита вследствие осумкования экссудата. Нередко они являются осложнением раз личных операций на органах брюшной полости или острых хирур гических заболеваний органов брюшной полости.

Клиническая картина. Больных беспокоят боли в правом под реберье, усиливающиеся при движении. Температура тела повыше на до фебрильных цифр, имеет интермиттирующий характер, что иногда является единственным проявлением болезни. Пульс учащен. Симптомы раздражения брюшины определяются нечасто. В общем анализе крови выявляют лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоци тарной формулы влево, увеличение СОЭ, т.е. признаки, характер ные для гнойной интоксикации. При бессимптомном течении ос мотр больного не дает существенной информации.

Диагностика. Наиболее информативными методами диаг ностики являются УЗИ и КТ (рис. 7.8).

Рис. 7.7. Чрескожная пункция поддиафрагмального абсцесса. В полости абсцесса – дренаж типа «pig'tail» (стрелка).

300