5 курс / Инфекционные болезни / Доп. материалы / Хирургическая_инфекция_Практическое_руководство_П_Г_Кондратенко

Классическую картину развития перитонита возможно на блюдать не всегда. У ряда больных при различных заболеваниях органов брюшной полости, грудной клетки, забрюшинного про странства и т.д., развивается клинический симптомокомплекс, си мулирующий клинику перитонита, так называемый псевдоабдоми нальный синдром (острый ложный живот). В таких случаях диаг ностика бывает трудна, зачастую требует применения дополнитель ных способов обследования (табл. 8.1., табл. 8.2.).

8.2. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ, СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ПСЕВДОАБДОМИНАЛЬНЫМ СИНДРОМОМ.

К патологическим состояниям, сопровождающихся в ряде случаев развитием псевдоабдоминального синдрома, относятся:

заболевания органов дыхания (пневмония, плеврит),

патология сердечно сосудистой системы (стенокардия, ревма тизм, некоторые формы инфаркта миокарда, хронические нарушения кровообращения кишечника – так называемая angina abdominalis),

урологические заболевания (острый пиелит, пиелонефрит, паранефрит, острая задержка мочеиспускания, мочекаменная бо лезнь, кортикальный некроз почек),

заболевания и повреждения центральной и периферической не рвной системы (менингит, энцефалит, опухоли, субарахноидальное кровоизлияние, ушиб мозга, острый пояснично крестцовый ради кулит, опоясывающий лишай, межреберная невралгия и др.),

геморрагические диатезы, некоторые инфекционные болезни

(грипп, пищевая токсикоинфекция, корь, скарлатина, ветряная оспа),

сахарный диабет,

xpoническая свищевая интоксикация и др.

При осмотре больного с псевдоабдоминальным синдромом важным является установление истинного заболевания, при кото ром данный синдром является лишь его проявлением.

Характерным для псевдоабдоминального синдрома является боль в животе различной локализации. Одновременно может на блюдаться боль в разных отделах грудной клетки, поясничной об ласти, наружных половых органах и др. Так, например, при нижне долевой плевропневмонии, некоторых формах инфаркта миокар да, остром гастрите боль локализуется в эпигастральной области,

311

Таблица 8.1. Тактико диагностический алгоритм при перитоните

Перитонит

Напряжение мышц брюшной стенки

Положительный	Симптом Щеткина-Блюмберга		Отрицательный
		Сомнительный
Оперативное	Дополнительные методы		«Ложный
лечение		обследования	живот»
		(рентгенологическое
	исследование, УЗИ, ФЭГДС,
		РРС, ФКС, ЭКГ,
	лабораторные исследования)
			Лечение
			основного
			заболевания
		Лапароскопия или
		лапароцентез
	Перитонит	Перитонита
	есть		нет

Динамическое наблюдение

Патологическое	Напряжение	Перитонита нет,
отделяемое из	мышц,	патологического
брюшной	симптом	отделяемого из
полости через	Щеткина-	брюшной
дренаж	Блюмберга	полости по
		дренажам нет
		Диагноз снят
Оперативное лечение

312

Таблица 8.2. Дополнительные способы дифференциальной диагностики перитонита

Способ	Заболевания, которые могут быть
диагностики			выявлены
УЗИ	Острый	холецистит,			острый	панкреатит,
	аневризма		брюшного отдела				аорты,
	мочекаменная			болезнь,			острый
	аппендицит,			острая		кишечная
	непроходимость
ФГДС	Гастрит,	обострение			язвенной		болезни,
	перфоративная гастродуоденальная язва,
	прикрытая перфорация язвы
ФКС, RRS	НЯК, опухоли кишечника
Рентгенологическое	Заболевания легких и плевры
исследование
ЭКГ	Инфаркт миокарда
Лабораторные	Острый	панкреатит			(диастаза		мочи,
методы	амилаза	крови),		мочекаменная			болезнь
	(общий анализ мочи), опухоль брюшной
	полости, аневризма аорты (анемия)
Лапароскопия	Тромбоз брыжеечных сосудов и гангрена
	кишечника,		опухоли		брюшной		полости,
	болезнь	Крона,		мезоаденит,			острый
	панкреатит,		острый холецистит,				гепатит,
	аневризма		аорты,		внутрибрюшное
	кровотечение

при почечной колике, как правило, захватывает поясничную об ласть, зону проекции мочеточника на передней брюшной стенке, наружные половые органы, внутреннюю поверхность бедра.

В то же время при остром энтероколите, пищевой токсикоин фекции, геморрагических диатезах боль обычно распространяется по всему животу. При некоторых заболеваниях и синдромах (инфаркт миокарда, почечная колика) боль бывает очень интенсивной, что мо жет служить причиной диагностических ошибок.

При дифференциальной диагностике острого живота важное значение имеет анамнез основного заболевания и его осложнений с

313

учетом приступов болей в животе, характера и результатов проведенных диагностических и лечебных мероприятий.

Гастрит, гастроэнтерит. Гастрит чаще всего возникает при на рушениях в приеме пищи (перегрузка желудка большим количе ством неудобоваримой пищи, причем из испорченных или плохо приготовленных продуктов, злоупотребление алкоголем, прием пищевых аллергенов). Развитие гастрита вызывают и многие ле карственные вещества (лекарственный гастрит).

Клинически острый гастрит проявляется чувством боли в жи воте, тяжести в эпигастральной области, отрыжкой с запахом тухлого яйца, тошнотой, к которой присоединяется обильная рвота. В рвот ных массах находятся куски плохо переваренной пищи, они бывают обычно кислые, при повторных рвотах вследствие примеси желчи ста новятся горькими. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют.

В типичных случаях, когда в анамнезе имеются нарушения режима питания, установить диагноз острого гастрита нетрудно, окончательно он устанавливается при ФЭГДС.

Мезоаденит (острый мезентериальный лимфаденит). Мезоаде нит – неспецифическое воспаление лимфатических узлов брыжей ки тонкой кишки. Причинами возникновения его считают инфек ции верхних дыхательных путей, глистную инвазию, кишечную (эн териты) и другие инфекции, аппендицит, аллергическое состояние. Заболевание встречается чаще у детей и молодых людей. Для него характерны увеличение и полнокровие брыжеечных лимфоузлов, гиперемия и некоторая отечность брюшины над ними. В брюшной полости может быть серозный, редко серозно гнойный выпот. В некоторых случаях наблюдается гнойное воспаление лимфоузлов с развитием перитонита.

Мезоаденит начинается остро или реже исподволь и характе ризуется схватко или коликообразными болями в животе, чаще в правом нижнем квадранте. Бывают тошнота, иногда рвота, повы шается температура (до 37 380С). Общее состояние больных удов летворительное. Живот остается мягким, у некоторых больных на блюдается легкое напряжение мышц в правой подвздошной обла сти, иногда по всей правой половине живота. Симптом Щеткина– Блюмберга редко бывает положительным.

При пальпации живота справа отмечается значительная бо лезненность у наружного края прямой мышцы живота (на 1 3 см

314

ниже пупка – зона «максимальной болезненности» Мак Федена). Наблюдаются положительные симптомы Штейнберга (болезнен ность по ходу корня брыжейки тонкой кишки кнутри от слепой кишки), Клиина (смещение болевой точки при пальпации из пра вой подвздошной области в левую при повороте больного на ле вый бок). В крови отмечается лейкоцитоз, у некоторых больных со сдвигом лейкоцитной формулы влево.

Клиника мезоаденита иногда настолько сходна с другими забо леваниями (аппендицит, инвагинация, дивертикулит, пиелонефрит и др.), что поставить правильный диагноз до операции практически не возможно. Этим и определяется хирургическая тактика. При полной уверенности в диагнозе и отсутствии перитонеальных явлений лече ние может быть консервативным (постельный режим, щадящая дие та, антибиотики, тепловые физиотерапевтические процедуры, спаз молитики, витамины), которое проводят в течение 10 15 дней.

При сомнении в диагнозе после наблюдения больного в те чение 2 3 ч при нарастании клинических симптомов и появлении перитонеальных признаков показана срочная операция. Начинать ее лучше с правостороннего параректального разреза. При мезен териальном лимфадените удаляют экссудат из брюшной полости. В брыжейку тонкой кишки вводят антибиотики и раствор ново каина. Удаляют только сильно измененные лимфоузлы либо вскрывают гнойник, осушивают его полость и тампонируют ее сальником или марлевым тампоном. Червеобразный отросток уда ляют как возможный источник инфекции. Обязательно взятие од ного из лимфатических узлов для гистологического исследования в целях уточнения диагноза и дифференциальной диагностики с туберкулезным лимфаденитом.

Глистная инвазия (чаще - аскаридоз). Возбудителем аскаридо за является крупная нематода – аскарида человеческая.

При кишечном аскаридозе на первый план выступают диспеп тические явления. Часто, особенно у детей, наблюдается нарушение аппетита, тошнота, слюнотечение, иногда бывают приступообразные боли в животе, симулирующие острый аппендицит, а также наруше ние функций кишечника (запоры или поносы, либо их чередование).

При этом отмечается общая слабость, быстрая утомляемость, плохой сон, головокружение. Со стороны крови может быть не рез ко выраженная гипохромная анемия, а в некоторых случаях эози

315

нофилия. Иногда на почве аскаридоза развивается кишечная не проходимость в результате механической закупорки аскаридами просвета кишечника или его спазма. В редких случаях наблюдает ся прободение кишки с последующим развитием перитонита.

Диагноз ставится на основании обнаружения в испражнени ях зрелых паразитов или их яиц.

Геморрагический капилляротоксикоз (болезнь Шенлейна-Гено- ха). Кишечная форма геморрагического капилляротоксикоза мо жет симулировать картину острого аппендицита. Однако при сбо ре подробного анамнеза можно установить, что при геморрагичес ком капилляротоксикозе у больных в прошлом имелись кожные кровоизлияния, следы которых в большинстве наблюдений можно увидеть при более внимательном осмотре кожи больного. Боли в животе носят нелокализованный характер, разлитые, температура нормальная, отсутствует гиперлейкоцитоз.

Исключив диагноз острого аппендицита, при геморрагичес ком капилляротоксикозе нельзя исключать некроз кишечника на отдельном участке. Если нарастают боли в животе, наблюдаются симптомы раздражения брюшины, явления кишечной непроходи мости, показана операция.

Мочекаменная болезнь. Если почечная колика возникает на почве мочекаменной болезни, то характерным является поведение этих больных. При локализации камня в лоханке или мочеточнике больные не находят себе места, вскакивают, выискивают удобное положение. Боль локализуется в поясничной области, иррадиирует в бедро, половые органы. При расположении камня в нижнем отде ле мочеточника появляется болезненное и учащенное мочеиспуска ние, положительный симптом Пастернацкого, в моче – гематурия.

При почечной колике может наблюдаться тошнота, рвота, вздутие живота, рефлекторное напряжение мышц передней брюш ной стенки. Как правило, температура тела нормальная, отсутству ют изменения в крови.

Для установления диагноза и дифференциальной диагности ки применяют УЗИ, хромоцистоскопию, рентгенисследование мо чевыводящих путей.

Эндокринные заболевания. Сахарный диабет. Хирургам, оказы вающим ургентную помощь, необходимо помнить, что у больных са харным диабетом в стадии выраженной декомпенсации с ацидозом и

316

впрекоматозном состоянии могут возникнуть выраженные абдоми нальные проявления, симулирующие синдром острого живота.

Диабетический псевдоперитонит возникает в результате глу боких обменных нарушений, приводящих к многочисленным мел ким субсерозным кровоизлияниям в желудке и кишечнике. Кли нически проявляется болями в животе, напряжением мышц пере дней брюшной стенки, ограничением дыхательной подвижности брюшной стенки, болезненностью при пальпации. Пульс частый, язык сухой. В крови – лейкоцитоз.

Интенсивная рациональная противодиабетическая терапия позволяет в течение нескольких часов снять абдоминальные про явления: декомпенсации диабета и избежать ненужной и исклю чительно опасной в данной ситуации операции.

Тиреотоксикоз (токсический зоб). Независимо от формы (диф фузный, узловой, смешанный) зоб протекает с повышенной функ цией щитовидной железы. Избыточное поступление гормонов щитовидной железы в кровь оказывает воздействие на все органы и системы, и в первую очередь на нервную и сердечно сосудис тую системы.

Вряде случаев больных с повышенной функцией щитовид ной железы направляют в хирургическое отделение с диагнозом «острый аппендицит» или «острый холецистит». Однако тиреоток сические кризы, симулирующие картину «острого живота», несмот ря на их интенсивность, носят функционально обратимый харак тер. После оперативного вмешательства – субтотальной струмэк томии – боли в области живота обычно проходят.

Заболевания легких и плевры. Пневмония острое воспаление легких, захватывающее как целую долю, так и отдельные ее сегмен ты. Заболевание начинается остро, с озноба, который продолжает ся 1 3 часа и сопровождается резким подъемом температуры (до 39 400С). Больные жалуются на головную боль, боль в грудной клет ке на пораженной стороне, которая возникает ниже реберной дуги (при локализации патологического процесса на правой стороне) –

вобласти живота, симулируя острый аппендицит, острый холецис тит, приступ желчнокаменной болезни, почечной колики и т.д.

Диагноз пневмонии в типичных случаях нетруден: острое на чало, боль в боку, озноб с высокой температурой, герпетические вы сыпания, «ржавая мокрота», крепитация и бронхиальное дыхание

317

при исследовании легких, повышенный лейкоцитоз. Весьма важная роль принадлежит рентгенологическому исследованию легких.

Плеврит может наблюдаться практически при всех заболевани ях легких, а также при многих заболеваниях других органов и систем.

Основной симптом плеврита – боль, возникающая при вов лечении в процесс париетальной плевры и усиливающаяся при каш ле, разговоре, глубоком дыхании.

Больных беспокоит кашель, чаще сухой или с незначительным выделением мокроты, ломота в теле, повышенная утомляемость, слабость. Аускультативно прослушивается шум трения плевры.

При наддиафрагмальной локализации плеврита справа может наблюдаться боль в правой половине живота, симулируя поддиаф рагмальный абсцесс, острый аппендицит или острый холецистит. Основным средством диагностики является рентгенография легких.

Инфаркт миокарда. Инфаркт миокарда – участок некроза мышцы сердца, обусловленного прекращением притока крови или поступлением ее в количестве, недостаточном для покрытия не обходимых в данный момент функциональных потребностей.

Для острого инфаркта миокарда характерны основные кли нические синдромы: прединфарктное состояние, болевой синдром, резорбционно некротический синдром, острая сердечная недоста точность, кардиогенный шок, нарушения сердечного ритма, синд ромы, обусловленные динамическими нарушениями мозгового кровообращения, абдоминальный синдром.

При наличии абдоминального синдрома острый инфаркт миокарда может дать ложную симптоматику «острого живота». Диагностические трудности при инфаркте миокарда заключаются в том, что в его клинической картине нет ни одного постоянного признака или симптома.

В начальном периоде выделяют болевой, резорбционно не кротический и абдоминальный синдромы, острую сердечную не достаточность, шок или коллапс, нарушения сердечного ритма, преходящие нарушения мозгового кровообращения.

Важное место в диагностике инфаркта миокарда принад лежит электрокардиографическому исследованию. На основании электрокардиограммы можно установить локализацию пораже ния миокарда.

Ревматизм – общее инфекционно аллергическое заболевание

318

ссистемным воспалительным поражением соединительной ткани,

спреимущественной локализацией в сердечно сосудистой систе ме и частым вовлечением в процесс других внутренних органов.

При активной фазе ревматизма может наблюдаться абдоминаль ный синдром, при котором появляются сильные приступообразные боли в животе с нерезким напряжением мышц передней брюшной стенки. Отмечается метеоризм, болезненность при пальпации.

Эти симптомы нередко возникают в начале активного рев матического процесса, что приводит к ошибочной диагностике истинной абдоминальной патологии (острого аппендицита, острого холецистита, острого панкреатита, прободной язвы желудка и две надцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости и др.).

Ошибочной диагностике острого аппендицита при ревматиз ме способствует нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцит ной формулы влево.

Патогенез абдоминального синдрома при ревматизме связы вают с воспалительными изменениями брюшины.

Весьма важное значение в патогенезе, возникающих в желу дочно кишечном тракте изменений, придается поражениям сли зистой оболочки желудка и кишечника. При поражении сосудов брюшной полости возникает абдоминальный синдром, сопровож дающийся диспептическими явлениями. Могут также возникнуть бессимптомные или малосимптомные язвы с локализацией в же лудке или двенадцатиперстной кишке.

Установить истинную причину абдоминального синдрома помогает правильно собранный анамнез, наличие поражения клапанного аппарата сердца, легкость течения абдоминальной патологии, положительный эффект после проведенной проти воревматической терапии.

Брюшной тиф – острое инфекционное эпидемическое заболе вание из группы кишечных инфекций. В некоторых случаях изме нения могут развиваться в червеобразном отростке. Они могут быть настолько глубокими, что вызывают клиническую картину острого аппендицита, проходящую обычно при консервативном лечении.

Внекоторых случаях вследствие язвенно некротического про цесса червеобразного отростка может наступить прободение, даю щее клиническую картину острого перитонита. В диагностике важ ную роль играет анамнез, периодичность клинического течения.

319

Неспецифический язвенный колит. Это заболевание ободоч ной кишки, характеризующееся развитием воспалительного про цесса, язв, кровотечением, выделением слизи и гноя из ободоч ной и прямой кишок.

Осложнения: перфорация ободочной кишки; массивные ки шечные кровотечения (чаще ректосигмоидного угла); острая ток сическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон); поражения аноректальной области – стриктура, свищи, анальные трещины; стриктура ободочной кишки, кровотечение.

Для постановки диагноза неспецифического язвенного колита применяют специальные методы исследования – ректороманоско пию, ирригографию, колоноскопию, при необходимости с биопсией.

При ректороманоскопии в стадии разгара заболевания выяв ляются симптомы «плачущей слизистой оболочки», контактное кровотечение, сплошные язвенные поверхности с большим выде лением крови, гноя, с избыточным ростом грануляций (псевдопо липы) в поздней стадии. Аспирационная биопсия устанавливает наличие воспаления в слизистой оболочке кишки.

Неспецифический язвенный колит необходимо дифферен цировать с болезнью Крона, туберкулезом, опухолями кишечника, которые также могут вызывать перфорации кишечника и клини ческую картину перитонита.

Абдоминальный синдром (абдоминальгия) характеризуется бо лью в животе, чаще наблюдается в детском возрасте. Боли непос тоянного характера, без четкой локализации, иногда бывает рвота. Отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки, одна ко, перитонеальный симптом Щеткина Блюмберга отрицательный. В патогенезе абдоминальгии большое значение имеют раздраже ние диафрагмального нерва и солнечного сплетения, иррадиация болей с плевры, перикарда, раздражение брюшины. Исход благо приятный, но возможны рецидивы. Необходимо проводить лече ние основного заболевания.

Дисменорея – нарушение менструального цикла, характери зующееся болями внизу живота, крестце, поясничной области. Ха рактерен ряд общих симптомов – диспептические расстройства, сердцебиение, расстройство сна, кожные высыпания и др.

При дисменорее перед наступлением месячных многие женщины чувствуют общее недомогание, отмечаются утомляе

320