5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий

клинического благополучия. Чем короче этот период по времени - гем тяжелее прогноз ОЛБ у пациента. В течение данного перио­ да по ряду клинических и лабораторных признаков можно про­ должить диагностику (прогнозирование) степени тяжести ОЛБ. Оценка дозы облучения и прогноз степени тяжести ОЛБ в тече­ ние первых 3-7 сут после облучения является основой для выбо­ ра адекватных методов лечения (табл. 10.4) [2, 5].

				Т а б л и ц а 1 0 .4
	Диагностика степени тяжести ОЛБ в скрытом периоде [2, 5]
	П оказател ь		С тепень тяж ести О ЛБ
		1	II	III	IV
	Д о за внешнего облучения, Гр	1,0-1,9	2,0-3,9	4,0-5,9	6 ,0
	Лимфоциты на З-и-6-е сутки	1,0-0,5	0,5-0,3	0,3-0.1	0.1
	м о 7 л )
	Лейкоциты на 8-9-е сутки	4,0-3,0	2,9-2,0	1,9-0,5	<0,5
	( 1(>7л)
	Понос с 7-9-х суток	Нет	Нет	Нет	Выражен
	Выпадение волос (начало)	Нет	Может	10-20-е	7-10-с
			быть после	сутки	сутки
	Длительность латентного	30 сут	20-х суток
			15-25 сут	8-15 сут	Менее
	периода	и более			8 сут

Период разгара ОЛБ. К о с т н о - м о з г о в о й с и н д р о м .

Стандартная клиническая картина периода разгара ОЛБ определя­ ется степенью депрессии костно-мозгового кроветворения и про­ является развитием нейтропенических инфекционных осложнений (нередко сепсиса), геморрагического и, реже, анемического синд­ ромов. Вероятность возникновения и тяжесть осложнений зависят от продолжительности и глубины цитопении. Для КМС средней или тяжелой степени тяжести характерно критическое снижение ко­ личества нейтрофилов и тромбоцитов периферической крови5. Кар­ гина периферической крови на практике является как основным критерием степени тяжести ОЛБ пациента, так и основой ретро­ спективной экспертизы. Выраженность КМС, как правило, опреде­ ляет тяжесть течения костно-мозговой формы ОЛБ (табл. 10.5) [4].

При тяжелом течении ОЛБ с тяжелыми некостно-мозговыми синдромами цитопения может быть не выражена. Количественно­ временные и качественные характеристики КМС могут быть моди­ фицированы: при раннем патогенетическом лечении, при развитии инфекционных осложнений, при комбинированных и сочетанных поражениях (характерно для лучевых и термических ожогов).

291

Таблица 10.5

Характеристика цитопении при костно-мозговом синдроме ОЛБ различной степени тяжести [4]

	Показатель		Степень тяжести ОЛБ
		I	II	III	IV
	Доза, Гр	1,0-1,9	2,0-3,9	4,0-5,9	6,0
	Сроки начала агрануло­	Как пра­	На 20-30-е	На 10-20-е	До 10 сут
	цитоза	вило. не	сутки	сутки
		возникает
	Минимальное количество	3,0-1,5	1,5-0,5	0,5-0,1	Единичные
	лейкоцитов (10ч/л), абс.				в препарате
	Минимальное количество	100-60	50-30	<30	<20
	тромбоцитов (-1()ч/л), абс.

При КМС легкой степени тяжести (ОЛБ I) клинических проявле­ ний цитопении не наблюдается, в большинстве случаев выявляют­ ся только лабораторные признаки временного подавления кроветво­ рения. Фаза основного снижения лейкоцитов - с 30-х по 40-е сутки. Минимальное содержание тромбоцитов в крови отмечается с 26-х по 34-е сутки болезни. При сверхнормативном облучении6 в кли­ нически не значимом диапазоне доз существенного снижения лей­ коцитов не наблюдается; возможно кратковременное преходящее снижение уровня тромбоцитов до нижней границы нормы или чуть ниже в более поздние сроки (60-100-е сутки), клеточности эяку­ лята и других лабораторных признаков облучения. При этом ка­ кая-либо клиническая симптоматика отсутствует и, соответст­ венно, диагноз ОЛБ легкой степени тяжести не устанавливается.

При KMC II степени тяжести (ОЛБ II) начало периода аграну­ лоцитоза ожидается с 20-х до 30-х суток после облучения, но уже через 4-5 сут возможен прирост количества нейтрофилов. В ряде случаев (например, до 25% случаев ОЛБ II степени тяжести у по­ раженных при аварии на ЧАЭС) стойкого снижения количества лейкоцитов ниже 109/л не происходит. Тромбоцитопения возни­ кает на 18-25-е сутки, но критического уровня снижения тром­ боцитов и тромбоцитопенической кровоточивости, как правило, не наблюдается. Таким образом, при KMC II степени тяжести су­ ществует относительно небольшой риск развития цитопенических осложнений (нейтропеническая инфекция и тромбоцитопеническая кровоточивость), при этом реальная частота осложнений не­ высока и наблюдаемые осложнения не фатальны при условии своевременной диагностики, адекватного, в том числе профилак­ тического, лечения и других мер медицинского вмешательства.

292

При KMC III степени тяжести агранулоцитоз возникает в пе­ риод с 10-х до 20-х суток после облучения, критическая тромбоиптопения - с 12-17-х суток. Восстановление уровней нейтрофи­ лов и тромбоцитов отмечается после 22-24-х суток. Большинство пострадавших имеет цитопенические осложнения различной сте­ пени тяжести, успешно поддающиеся современному лечению.

При KMC IV степени тяжести у всех пациентов наблюдаются ранние тяжелые повторные инфекционные осложнения и выра­ женный геморрагический синдром. Ожидаемые сроки развития кри­ тических цитопений - более ранние, чем при KMC III степени тя­ жести. Инфекционные и гемморагические осложнения являются причиной смерти пациента при длительном цитопеническом ста­ тусе и постлучевой миелоаблации. При тяжелых некостно-мозго- ных синдромах, комбинированных и сочетанных поражениях - прогноз абсолютно неблагоприятный.

О р о ф а р и н г е а л ь н ы й с и н д р о м (ОФС). При об­ лучении в дозе более 1 Гр в течение первых суток слизистая по­ лости рта и зева краснеет, отекает, опалесцирует «жемчужным» 11истом, на щеках появляются «отпечатки зубов». Далее интенсив­ ность гиперемии уменьшается и обычно к концу недели исчезает. 11ри ОФС I степени ожидается повторное появление на слизистых рта зон гиперемии и десквамации эпителия. К проявлениям ОФС 11степени относится появление множественных эрозий на слизи­ стой щек, мягкого неба, подъязычной области через 1-2 нед после облучения, что почти всегда осложняется вторичной инфекцией. Длительность проявлений составляет около 3 нед с последующим полным восстановлением слизистых. У ряда больных эрозии воз­ никают повторно, также с последующей полной репарацией.

При ОФС III степени поражение начинается через 1 нед после облучения. На всех участках слизистой полости рта возникают достаточно крупные (в диаметре до 5 мм) множественные язвы п эрозии, покрытые некротическим налетом. Выражен болевой синд­ ром. По мере заживления одних язв и эрозий появляются другие. ’ )розивно-язвенный процесс всегда осложняется смешанной бак­ териально-грибковой и вирусной (герпес) инфекцией, продолжа­ ется до 1 мес и дольше, имеет рецидивирующий характер. После регенерации слизистых на местах бывших глубоких язв остают­ ся рубчики.

При ОФС IV степени после стихания интенсивности первичной ги­ перемии уже на 4-6-е сутки она рецидивирует. Слизистая стано­ вится синюшной с белыми налетами, отекает. Вскоре развиваются обширные язвенно-некротические поражения слизистых. Некрозы распространяются и на подслизистый слой, язвы инфицируются.

293

Отмечаются сильные боли, снижено слюноотделение. Некротиче­ ские массы отходят пластами, обнажая глубокие язвенные дефекты. Выражен местный геморрагический синдром. Течение синдрома длительное, до 1,5 мес, повторно рецидивирующее, с неполной и ча­ сто дефектной репарацией: слизистая истончена, суха, имеет мно­

жественные, легкоранимые рубцы	[4, 6].	Под КС понимают со­
К и ш е ч н ы й с и н д р о м	( К С ).

вокупность клинических признаков поражения функции кишеч­ ника. Термином «лучевой эзофагит» обозначают постлучевые поражения слизистой оболочки пищевода, выявляемые методом эндоскопии. Кишечный синдром имеет клиническое значение при гамма-облучении области живота в интервале доз 5-10 Гр, при этом первые клинические симптомы КС появляются на 6-12-е сутки. При пальпации живота в илеоцекальной области сначала определяется шум плеска, урчание, сама пальпация бывает не­ сколько болезненной. Стул имеет тенденцию к послаблению со снижением функции переваривания (по данным лабораторных исследований). Затем - в зависимости от дозы облучения - стул становится полужидким или водянистым, зеленовато-черного цвета с возможной примесью крови, частым, большого объема за сутки. При ОЛБ IV степени данную клиническую картину можно наблюдать уже с начала 2-й недели болезни. Длительная диарея истощает больных, ведет к большой потере веса, значимым рас­ стройствам электролитного баланса. Морфологическая картина со­ ответствует денудации слизистых кишки, возможны перфорации, которые могут явиться причиной смерти пациента, особенно при локальном облучении области живота [2, 4].

С и н д р о м п о р а ж е н и я к о ж и и п о д л е ж а щ и х т к а н е й . При дозе облучения менее 10 Гр латентный период про­ должается более 3 нед, поражение обычно бывает неглубоким, ограничивается лишь кожей. В фазу разгара клинических прояв­ лений может развиться вторичная эритема —кожа приобретает цвет загара. В дальнейшем наблюдается шелушение без форми­ рования каких-либо дефектов.

На участках, подвергшихся облучению в дозе 6—10 Гр, первич­ ная эритема кожи появляется в течение первых суток и обычно исчезает через 1-2 сут. При продолжительности первичной эри­ темы до 5 сут можно прогнозировать последующие тяжелые яз­ венно-некротические изменения кожи.

Выпадение волос на голове начинается на 14—17-е сутки (поро­ говая доза 3 Гр, см. табл. 10.4). Выпадение волос бровей, рес­ ниц, усов и бороды, туловища возникает позже, чаще при облу­ чении в дозе около 5 Гр. При воздействии в дозе до 12-15 Гр,

294

выпадение волос бывает преходящим, рост волос возобновляется через 1,5-2 мес [2, 4]

Л у ч е в о й п н е в м о н и т ( Л П ) возникает при облучении легких в интервале доз 8-16 Гр в зависимости от мощ­ ности дозы однократного облучения. При этом развиваются кли­ нические проявления трахеооронхита, признаки поражения ле­ гочных ацинусов и межальвеолярных пространств (собственно интерстициальный пневмонит). Синдром длится с 10-х по 22-е сутки с гипоксемией, одышкой, к которым может присоединять­ ся кашель, сухой или со скудным отделяемым.

Через 80-100 сут может развиться типичный ЛП - деструкция эпителия альвеол, отек межальвеолярных пространств, после­ дующий фиброз. В результате альвеолярно-капиллярного блока и возникновения шунтирующего кровотока через вентилируе­ мые участки легочной ткани у пациента развивается дыхатель­ ная недостаточность. Нарастает инспираторная одышка, дыха­ ние становится жестким, в крови отмечается снижение р 0 2 при сниженном, нормальном, а затем повышенном рС 02. Рентгено­ логически выявляются диффузное усиление легочного рисунка за счет сосудистого компонента, признаки интерстициального отека. При благоприятном течении ЛП может разрешиться раз­ витием пневмосклероза в пораженных сегментах с умеренной хронической дыхательной недостаточностью. При прогрессиро­ вании симптоматики нарастает дыхательная недостаточность, течение неблагоприятное, как правило, с присоединением ин­ фекции (ЦМВ, грибы). Развитие респираторного дистресс-син­ дрома взрослых (РДСВ) и неконтролируемой гипоксемии явля­ ется фатальным [7].

Период восстановления начинается с нормализации кроветво­ рения, признаками чего являются повышение уровня лейкоцитов (гранулоцитов), тромбоцитов и появление ретикулоцитов в пери­ ферической крови, что постепенно приводит к нормализации всех функций организма. Продолжительность периода восстанов­ ления 2-2,5 мес.

Вслучае сочетанного облучения с аппликацией РВ на коже

иформированием поражения кожи (пострадавшие при аварии на ЧАЭС, перенесшие атомную бомбардировку в Хиросиме и Нага­ саки и др.) существенную роль в периоде восстановления имеет факт наличия МЛП кожи. Лучевые ожоги кожи относятся к наи­ более часто встречающимся МЛП, часто сочетаются с ОЛБ и во многом определяют течение периода восстановления у больных, перенесших ОЛБ, из-за потребности в длительном, в том числе реконструктивном, хирургическом лечении.

2 9 5

Местные лучевые поражения. Термином местное лучевое поражение обозначают острое радиационное поражение, возни­ кающее при локальном облучении от точечного источника или в связи с контаминацией кожных покровов радиоактивными ве­ ществами без манифестации или в сочетании с ОЛБ, при этом доза на кожу значительно превышает дозу облучения костного мозга [2, 7, 8]. Факт возникновения лучевого ожога и прогноз тяжести поражения устанавливается по данным анамнеза, профмаршрута, радиометрии и по характерной закономерности разви­ тия признаков поражения кожи. Для лучевых ожогов и первичной реакции при ОЛБ общей является закономерность - чем выше доза облучения, тем короче латентный период, быстрее развива­ ются реакции тканей на воздействие радиации, выше тяжесть поражения. При локальном облучении кожи в дозе более 10 Гр возникает сухой радиодерматит: к концу 3-й недели появляется застойная эритема, кожа становится сухой, болезненной. При воз­ действии в дозе более 15 Гр застойная синюшно-багровая эритема выявляется через 2 нед. В толще несколько отечной кожи можно обнаружить мелкие пузырьки, развивается влажный (мокнущий) радиодерматит, отторжение эпидермиса происходит пластами, без формирования дефектов в последующем. Облучение в дозе более 20 Гр приводит к появлению через 1-1,5 нед вторичной эритемы, отечности, мелких геморрагий. Возникает один или не­ сколько наполненных жидкостью больших пузырей с множеством мелких по периферии - буллезный радиодерматит. При этом по­ крышка пузыря - толстая, п узы р ь не напряжен, содержит скудное

количество мутного и г у с т о го э к с с у д а т а . После разрыва стенок
пузыря и отторжения п ок ры ш к и	о б н а ж а ю т ся		б о л ь ш и е и глубокие
участки поражения с втор и ч н ы м	и н ф и ц и р о в а н и ем . П р и д о з е свы­
ше 30 Гр к концу 1 -й н е д е л и р а зв и в а е т с я я зв е н н о -н ек р о т и ч е ск и й
радиодерматит (п о р а ж е н и е дер м ы с ф о р м и р о в а н и ем					п о сл е		е е от­
торжения некрозов и гл у б о к и х	я зв ).	П о с л е	в о зд е й ст в и я				в дозе
больше 100 Гр с конца п ер в ы х с у т о к		м о ж е т	в о зн и к н у ть			парадок­
сальная ишемия: к о ж а , п о д к о ж н а я к л етч а т к а ,				м ы ш цы		образуют
плотный единый к о н гл о м ер а т ,	о б ес к р о в л ен н а я			к о ж а	становится
белой. Очаг окружен вал и к ом о т ек а .		Ч е р е з	3 - 4	су т	кожа стано­
вится у г о л ь н о -ч е р н о й (с у х о й к о а гу л я ц и о н н ы й н ек р о з) с развити­
ем по п ер и ф ер и и к р а й н е т я ж ел о го р а д и о д е р м а т и т а [6—8].
Комбинированные радиационные поражения. П р и					р а д и а ц и о н ­

н ой а в а р и и , п ом и м о с о б с т в е н н о л у ч е в о го п о р а ж ен и я у л и ц , в о в л е ­ ч ен н ы х в ав ари ю , м огут в озн и к н уть соч етан н ы е и к ом бинированны е

п о р а ж ен и я .	Т р ав м ы ,	о ж о ги , х и м и ч еск и е о т р а в л ен и я , н а р у ш ен и я
ц ел о ст н о ст и	к о ж н ы х	п о к р о в о в , т р а в м а т и ч еск и й , т о к си ч еск и й и ли

296

ожоговый шок существенно затрудняют определение последова­ тельности и объема оказания медицинской помощи и проведения специальных радиационно-гигиенических мероприятий, особенно

ипервые сутки после аварии.

Помимо сочетания внешнего (локального и общего) и внутрен­

него облучения в аварийной ситуации возможно одновременное воздействие радиационных и механических, химических, терми­ ческих и других факторов, что приводит к изменению клиничес­ ких симптомов и динамики проявлений радиационных пораже­ ний, возникновению сложностей при диагностике, применению иных критериев при медицинской сортировке, проведению неот­ ложного лечения.

При сочетанных радиационных и комбинированных пораже­ ниях следует учитывать возможность возникновения взаимного отягощения и опасных для жизни проявлений поражений не ра­ диационной природы. В таких ситуациях необходимо быстро выделить ведущий поражающий фактор, представляющий глав­ ную опасность для жизни пострадавшего. При комбинирован­ ных поражениях проявления симптомокомплекса первичной ре­ акции на облучение могут быть существенно снижены, также снижается информативность исследования крови (часто разви­ вается лейкоцитоз). При костно-мозговой форме ОЛБ, при ком­ бинированных поражениях, особенно при развитии ожоговой болезни, могут наблюдаться такие симптомы, как кровоточи­ вость, желудочно-кишечные расстройства, признаки интоксика­ ция и другие симптомы, затрудняющие диагностику и лечение лучевых поражений.

В динамике развития комбинированных радиационных пора­ жений выделяют:

•острый период или период первичной реакции на облучение и травму;

•период преобладания проявлений механических травм, ожогов и отравлений;

•период развития синдромов лучевого поражения (костно-моз­ говой и другие);

•период восстановления.

Для каждого периода выделяется главный (ведущий) фактор, определяющий тяжесть состояния пациента, в соответствии с ко­ торой и проводится лечение. Оперативные вмешательства реко­ мендуется выполнять до начала развития костно-мозгового синд­ рома ОЛБ или после стойкого восстановления показателей нейтрофилов (не менее 1 тыс. в 1 мкл) и тромбоцитов (не менее 60 тыс. в 1 мкл) в периферической крови.

297

10.2. Этапы оказания медицинской помощи пораженным при радиационных авариях

Возникновение крупномасштабной радиационной аварии тре­ бует комплексного решения вопросов медицинского и радиацион­ но-гигиенического обеспечения. Принимаемые решения в зна­ чительной мере основываются на заблаговременном планировании и определяют ответственность, оперативность, объем и приоритет­ ность мероприятий на различных этапах оказания медицинской помощи пораженным [9].

Организация лечебно-профилактических (лечебно-эвакуаци­ онных) мероприятий осуществляется на основе системы этапно­ го лечения (табл. 10.6).

Объем оказываемой медицинской помощи, сроки проведения медицинских мероприятий и количество этапов могут меняться в за­ висимости от условий конкретной аварийной ситуации, числа по­ страдавших и структуры радиационных поражений. Окончательная диагностика, специализированная медицинская помощь в полном объеме и последующая реабилитация пораженных с острой луче­ вой болезнью, местными лучевыми, сочетанными и комбиниро­ ванными поражениями, возможны только в условиях специали­ зированного стационара. Особое значение имеет своевременное проведение неотложных медицинских мероприятий первой меди­ цинской, доврачебной и первой врачебной помощи, включающих:

•устранение явлений и воздействий, угрожающих жизни пора­ женного в данный момент;

•проведение мероприятий, устраняющих или снижающих воз­ можность возникновения тяжелых осложнений или развития бо­ лезни;

•выполнение мероприятий, обеспечивающих эвакуацию пора­ женных и больных без существенного ухудшения их состояния [10].

При крайне маловероятных запроектных авариях на предприя­ тиях Росатома указанные задачи решаются путем:

•удаления людей из зоны потенциально опасного воздействия радиационных факторов, санитарной обработки, другими метода­ ми защиты персонала и населения от облучения;

•применения средств фармакологической защиты, раннего эти­ отропного лечения пострадавших от облучения, стандартных ме­ тодов лечения травматических и других повреждений при комби­ нированных лучевых поражениях;

•обеспечения пострадавших всеми видами медицинской помощи

вполном объеме;

•обеспечения эвакуационного направления7.

298

Таблица 10.6

Этапы и оптимальные сроки оказания медицинской помощи пораженным при радиационной аварии

Этап медицинской

№эвакуации

1 Место аварии

2Санпост, санпропу­ скник

3Здравпункт пред­ приятия

4Сортировочная пло­ щадка, автомобиль скорой помощи

5Специализирован­ ное приемное отде­ ление МСЧ, прием­ ное отделение ЛПУ

6Развернутые пункты медицинской помощи

7Амбулаторно-поли­ клинические под­ разделения

8Профильное отделе­ ние МСЧ (ЛПУ)

9Специализирован­ ный стационар

Медицинские

формирования и учреждения

Персонал предприя­ тия

Санпост, сандружи­ на, санинструктор

Фельдшер здрав­ пункта, радиологи­ ческая бригада МСЧ

Бригада скорой помощи

Радиологическая бригада МСЧ

Врачебно-сестрин­ ская бригада

Врачебно-сестрин­ ская бригада

Стационар МСЧ (ЛПУ):

*отделение профпатологии;

*отделение трав­ матологии;

*отделение интен­ сивной терапии

и реанимационное

Профильное отде­ ление специализи­ рованного стацио­ нара

Вид медицинской помощи

Первая меди­ цинская в виде само- и взаимо­ помощи

Первая медицин­ ская, санитар­ ная обработка

Доврачебная, первая врачеб­ ная

Медицинская сортировка, пер­ вая врачебная■

Первая врачеб­ ная помощь, са­ нитарная обра­ ботка

Первая врачеб­ ная

Первая врачеб­ ная

Квалифициро­ ванная, квали­ фицированная с элементами специализиро­ ванной

Специализиро­

ванная

Оптимальное вре­ мя оказания меди­ цинской помощи

Сразу после поражения

Первые 10-20 мин

Первые 20-30 мин

Первые 60 мин

Первые 1-3 ч

Первые 24 ч

Первые 24 ч

Первые 24-72 ч

Не позже 2—4 Сут

При радиационных поражениях среди лиц из населения или пер­ сонала, не работающего на предприятиях Росатома, две первые меры не всегда могут быть реализованы в полном объеме из-за задержек, связанных со сложностью идентификации факта ради­ ационного воздействия в условиях отсутствия тщательного мони­ торинга радиационных факторов, многоуровневого ведомственного

299

контроля и эффективной системы аварийного, в том числе меди­ цинского реагирования, характерных для предприятий Росатома

ислужбы экстренной медицинской помощи ФМБА России [11]. Тем не менее, в территориальных медицинских учреждениях ре­ ализуются те же стандартные решения по организации этапного лечения пострадавших с использованием соответствующей амбу­ латорно-поликлинической и клинической базы территориальных

ифедеральных учреждений здравоохранения, поддерживаемых ра­ диологическими бригадами быстрого реагирования центров меди­ цины катастроф [8].

Догоспитальные этапы оказания медицинской помощи постра­ давшим. Мероприятия по оказанию медицинской помощи на тер­ ритории предприятия и эвакуация пострадавших с его террито­ рии (догоспитальные этапы, см. табл. 10.6, пп. 1-7) должны быть согласованы с объектовым планом мероприятий по защите персо­ нала в случае радиационной аварии на предприятии.

Администрация предприятия должна определить места (поме­ щения) для сбора пораженных, оказания им первой медицинской помощи и места формирования эвакуационных потоков. Требова­ ниями к таким эвакуационным пунктам: расположение на неко­ тором удалении от основных зданий; возможность оказания первой медицинской помощи; свободный подход и подъезд автотранспор­ та (с учетом вероятной радиационной обстановки).

Необходимо создать усл ов и я для своевременного оповещения пер­ со н ал а объ ек та и , п ри необходимости, людей на прилегающей тер­ р и т о р и и о б и зм е н е н и и мест сбора и направления движения лиц, н у ж д а ю щ и х ся в оказании медицинской помощи. Администрация п редп ри яти я (авари й н ы й штаб) должна информировать об этом ру­ к о в о д ст в о М С Ч (Л П У ). Незнание направления движения и мест сбор а у д л и н я ет время нахождения людей на загрязненных участках и может привести к дополнительному облучению. В случае возник­ новения радиационной аварии вне территории предприятия все решения об аварийном медицинском реагировании принимает ад­ министрация территориального образования на местном уровне.

Основные требования, к навыкам и знаниям персонала предпри­ ятия по оказанию первой медицинской помощи основываются на определении последовательности мероприятий и рекомендациях относительно объема оказания медицинской помощи пораженным при радиационных авариях. Знания и навыки персонала отраба­ тываются при проведении занятий по ГО, технике безопасности. Для персонала санитарных постов, сандружин и ведомственных аварийно-спасательных формирований проводится курс дополни­ тельного обучения, специальные учения и тренировочные сборы,

зоо