5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий

| 1

131]

l34Cs,

,37Cs

l44Ce

2К)ро

226Ra

232Th,

234U,

235U,

2 3 8 у

Продолжение табл. 10.24

Лекарственные препараты и медицинские процедуры неотложного лечения - при поступлении радионуклидов внутрь организма

Прием йодида калия из индивидуальной аптечки на догоспитальном эта­ пе. В случае продолжающегося поступления радиойода в организм — прием стабильного йода (таб. по 0,125 KI или 44 кап. 5%-ной спирто­ вой настойки или 22 кап. р-ра Люголя 1 р/сут под медицинским кон­ тролем для предупреждения явлений йодизма)

При ингаляции - дополнительно: муколитики, щелочно-маслянные ингаляции

Прием препарата ферроцин из индивидуальной аптечки на догоспи­ тальном этапе. Полоскание глотки, промывание желудка раствором ферроцина*. Последующее назначение внутрь ферроцина 2-4 г/сут. Гидратация, мочегонные, слабительные

При ингаляции - дополнительно: муколитики, щелочно-масляные ин­ галяции; **

Полоскание глотки, промывание желудка. Гидратация, мочегонные, сла­ бительные. Введение тетацина кальция (10 мл 10%-ного р-ра на 200 мл физ. р-ра или 5%-ного р-ра глюкозы в/в капельно) до 4 г/сут на фо­ не достаточной гидратации и адекватного диуреза (100 мл/ч). Вместо тетацина в условиях специализированной клиники может применяться пентацин или цинкацин в тех же дозах

При ингаляции - дополнительно: муколитики, щелочно-масляные ин­ галяции, УЗ-ингаляции 1%-ного р-ра тетацина кальция 25-50 мл на ингаляцию 3 р/сут; **

Полоскание глотки, промывание желудка, после первого промывания ЖКТ водой можно промывать раствором комплексона: 5%-ный унитиол или оксатиол 100-150 мл на 1 л воды. Гидратация, мочегонные, слабительные. Введение унитиола 5%-ного р-ра - 10 мл. (1 мл на 10 кг массы) до 8 р/сут в/м на фоне достаточной гидратации и адекватного диуреза (не менее 100 мл/ч). Оксатиол 5%-ный р-р до 70 мл реко­ мендовано вводить в/в, капельно или медленно струйно в лежачем положении 3-4 р/сут

При ингаляции - дополнительно: муколитики, щелочно-масляные ин­ галяции, УЗ-ингаляции 0,5-1 %-ного р-ра унитиола 10-20 мл на инга­ ляцию 3 р/сут; **

Прием альгисорба, сернокислого бария на догоспитальном этапе. По­ лоскание глотки, промывание желудка раствором (суспензией) альги­ ната кальция 10 г/л (альгисорб)*, альгиновой кислоты, сернокислого бария. Мочегонные, слабительное - сернокислый магний 25 г, препа­ раты кальция (p er o s, в/в)

При ингаляции - дополнительно: муколитики, щелочно-масляные ин­ галяции; **

Полоскание глотки, промывание желудка*. Введение пентафацина кальция (тримефацина, фосфицина) - 10 мл 5%-ного р-ра на 200 мл физиологического р-ра или 5 %-ного р-ра глюкозы в/в капельно - до 40 мл/сут на фоне достаточной гидратации и адекватного щелочного (7 < pH мочи < 8 при в/в введении р-ра бикарбоната натрия) диуреза не менее 100 мл/ч. Форсированный диурез

361

	Окончание табл. 10.24
Радио­	Лекарственные препараты и медицинские процедуры неотложного лечения
нуклид	при поступлении радионуклидов внутрь организма
232Th,	При ингаляции - дополнительно: муколитики, щелочно-масляные ин­
234и ,	галяции, УЗ-ингаляции 5%-ного р-ра пентафацина кальция 10-15 мл
233и,	на ингаляцию 3 р/сут; **
238U
2 3 8 р и	Прием препарата альгисорба на догоспитальном этапе. Полоскание
239Ри,	глотки, промывание желудка*. Введение пентацина (10 мл 5%-ного
М|Ри,	р-ра струйно или на 200 мл физ. р-ра или 5%-ного р-ра глюкозы в/в
241Ат,	капельно) до 40 мл/сут на фоне достаточной гидратации и адекватно­
242Си,	го щелочного (7 < pH мочи < 8 при в/в введении бикарбоната натрия)
252C f	диуреза не менее 100 мл/ч. Форсированный диурез

При ингаляции —дополнительно: муколитики, щелочно-масляные ин­ галяции, УЗ-ингаляции 5%-ного р-ра пентацина 10-15 мл на ингаляцию 3 р/сут; **

* При отсутствии соответствующих селективных препаратов для промывания желудка допускается применение растворов, используемых при отравлениях не­ радиоактивными материалами: при отравлении растворимыми соединениями ме­ таллов - натрия тиосульфат; при отравлении окислами металлов - магния гидро­ ксид, магния карбонат, магния оксид, а также сорбенты - активированный уголь, алюминия фосфат, диметикон, висмута трикалия дицитрат, полисорб МП, пекти­ ны, раствор гидролизата пивных дрожжей, энтеродез и др. При подготовке рас­ творов для промывания желудка не рекомендуется использовать перманганат ка­ лия. Применение комплексонов (тетацина, фосфицина, тримефацина, пентафа- цина, пентацина, цинкацина) в растворах для промывания желудка при перо­ ральном и ингаляционном поступлении соответствующих радионуклидов реко­ мендуется использовать после предварительной очистки ЖКТ (промывание же­ лудка, сифонные клизмы)

** Бронхоальвеолярный лаваж (специализированная медицинская помощь). Медицинская процедура «бронхоальвеолярный лаваж» является сложной и тяже­ лой для пациента манипуляцией. Данная процедура выполняется только по радио­ логическим показаниям. Эффективность этой процедуры, проведенной в течение первых 2 сут, может достигать 50% удаления радиоактивных веществ из легочной ткани, особенно для малотранспортабельных соединений радионуклидов. Опреде­ ление показаний к процедуре основывается на данных радиометрических иссле­ дований. Значения доз на легкое, близких к пороговым для развития специфиче­ ского радиационного поражения легких —ИП, составляет 8 Зв (с высокой мощно­ стью дозы за 1 сут) или 14 Зв (при низкой мощности дозы в течение 1 мес). Ука­ занные значения являются абсолютным показанием для выполнения процедуры. При меньших количествах ингаляционно поступившего РВ выполнение бронхо­ альвеолярного лаважа может быть рекомендовано в случае превышения нормиро­ ванного поступления (ПГП) в 50-100 раз с учетом общего состояния пациента и возможных погрешностей при определении или прогнозе вероятного поступления радионуклида. Методика проведения процедуры соответствует стандартному эндо­ скопическому санированию (промыванию) бронхов с использованием стандарт­ ных растворов в объеме до 5 л на каждое легкое. Слабые растворы комплексонов, соответствующих конкретному нуклиду (например, 0,05%-ный раствор пентаци­ на для плутония), могут быть использованы в середине процедуры, после пред­ варительной промывки стандартными растворами. Полученные промывные воды необходимо собрать, маркировать и направить на радиометрическое исследова­ ние. Начинать процедуру бронхоальвеолярного лаважа, также как и процедуру хирургической обработки раны, загрязненной радионуклидами, рекомендуется по­ сле начала инфузионного введения комплексона, если таковой имеется

362

В большинстве стран мира лечение пострадавших от лучевого воздействия выполняют на базе многопрофильных больниц или университетских клиник в отделениях, занимающихся высокодозной химиолучевой терапией и трансплантацией гемопоэтиче­ ских стволовых клеток у онкогематологических больных [14]. По специфике своей ежедневной работы персонал такого отделения обычно имеет опыт лечения пациентов с агранулоцитозом и кри­ тической тромбоцитопенией - основными проявлениями костно­ мозгового синдрома ОЛБ. Кроме того, в таких отделениях налаже­ но необходимое лабораторное сопровождение, связь со службами крови и иммунологического типирования доноров, имеется обо­ рудование и обученный персонал для выполнения процедур де­ токсикации (плазмафереза, гемосорбции) и блок интенсивной те­ рапии гематологического профиля.

Лечение ОЛБ от относительно равномерного внешнего облучения. Все методы лечения костно-мозгового синдрома ОЛБ могут быть разделены на три патогенетические группы: поддер­ живающая или заместительная терапия, миелостимулирующая терапия, трансплантация кроветворных клеток.

По д д е р ж и в а ю щ а я и з а м е с т и т е л ь н а я

те р а п и я . Для профилактики экзогенных инфекций исполь­ зуется изоляция больного в одноместной палате (желательно с ла­ минарным потоком стерильного воздуха) не менее чем за 1 нед до развития агранулоцитоза. Пациент ведется по технологии «об­ ратная изоляция» (минимизация контактов с персоналом, поступ­ ление в палату медицинских материалов и предметов ухода и пи­ щи только после предварительной стерилизации). При оказании квалифицированной и специализированной медицинской помощи в ЛПУ поддерживаются различные режимы строгости профилак­ тического режима ведения больных.

Для профилактики эндогенной инфекции применяется селек­ тивная деконтаминация кишечника (начало приема препаратов не менее чем за 1 нед до развития агранулоцитоза) и индивиду­ альный медицинский санитарно-гигиенический уход за кожей,

полостью рта, промежностью. При этом должны быть исключены в/м инъекции и организован тщательный уход за центральным венозным катетером. При повышении температуры >38 °С вы­ полняют лечебное эмпирическое применение одно-двухсистемных антибиотиков широкого спектра действия - до окончания аграну­ лоцитоза. При неэффективности антибиотиков в течение 48—72 ч — эмпирически добавляют новые антибактериальные и противо­ грибковые (амфотерицин В) препараты —до окончания аграну­ лоцитоза.

363

При появлении первых признаков кровоточивости или сниже­ нии уровня тромбоцитов <20 тыс./мкл применяют переливание адекватных количеств тромбоцитов, при развитии анемии - пе­ реливание эритроцитов.

Для профилактики РТПХА, ассоциированной с гемотрансфузи­ ями применяется облучение компонентов крови в дозе не менее 25 Гр. Не допускается облучения даже части упаковки с компо­ нентами крови в дозе более 50 Гр [15]. Ниже приведены ситуа­ ции, когда необходимо проводить облучение донорских компо­ нентов крови перед их переливанием больным ОЛБ:

А. Острое аварийное внешнее относительно равномерное гамма-, гамма-нейтронное облучение. При этом компоненты крови перед

переливанием облучаются для п а ц и ен т о в	с клиническими прояв­
лениями основных* синдромов ОЛБ - о т	момента установления
диагноза и далее в течение к ак м и н и м у м	6 мес или дольше - до

момента стабильного в о сст а н о в л ен и я у р о в н я лимфоцитов свыше 1 тыс./мкл.

Б. Комбинированные, со ч ет а н н ы е р а д и а ц и о н н ы е поражения, а также внутреннее поступление р адион ук л и дов . П р и этом компонен­

ты крови перед переливанием о б л у ч а ю т ся	дл я пациентов с ожи­
даемым (по п р о г н о зу д о зы 1 Гр и б о л е е на	к расн ы й костный мозг)

или фактическим р а зв и ти ем к о с т н о -м о зг о в о г о синдрома ОЛБ - от момента аварийного о б л у ч е н и я или диагностики костно-мозго­ вого синдрома и д а л е е 6 мес или дольше - до момента стабиль­ ного восстановления уровня лимфоцитов свыше 1 тыс./мкл.

При крайне тяжелой степени ОЛБ (доза облучения 7-10 Гр) необходимы дополнительные компоненты поддерживающей тера­ пии (при дозах облучения 7 Гр и выше преобладают вирусные, микозные инфекции и диарея):

•раннее (немедленно после облучения) профилактическое вве­ дение ацикловира и внутривенное - гамма-глобулина;

•эмпирическое назначение противогрибковых препаратов с пер­ вых дней после облучения;

•заместительные инфузии альбумина;

•тотальное парентеральное питание при первых признаках мукозита полости рта и лучевого энтерита;

•тщательное поддержание водно-солевого и кислотно-щелочно­ го баланса;

•детоксикация и профилактика ДВС-синдрома сразу после облу­ чения и в течение 3-5 сут: парентеральное введение жидкостей

*Костно-мозговой; гастроинтестинальный; кардиоваскулярный с синдромом полиорганной недостаточности; при обширном лучевом поражении кожи (более 20%)

ислизистых (мукозит 3-4 степени); при тяжелой первичной реакции с лимфопенией первых суток менее 500 клеток в 1 мкл

3 6 4

(2-6 л/сут) и свежезамороженной плазмы (до 1 000 мл) на фоне круглосуточной инфузии гепарина (1 000 ед./ч), получение адек­ ватного количества мочи (форсированный диурез).

М и е л о с т и м у л и р у ю щ а я т е р а п и я. В насто­ ящее время рекомендуется применение колониестимулирующих факторов для профилактики и лечения костно-мозгового синдро­ ма ОЛБ человека. Введение препаратов начинают как можно раньше - с момента установления диагноза и продолжают до вос­ становления уровня нейтрофилов до 1 тыс./мкл. Применяется гранулоцитарный колониестимулирующий фактор - нейпоген в до­ зе 10 мкг/кг массы тела пациента, подкожно, ежедневно.

Т р а н с п л а н т а ц и я к р о в е т в о р н ы х к л е т о к .

Опыт лечения ОЛБ с применением современных средств поддер­ живающей и заместительной терапии показывает возможность выживания пациентов при облучении в дозах до 8 и даже 10 Гр с восстановлением собственного кроветворения. Использование рос­ товых факторов в дополнение к поддерживающей терапии увели­ чивает общую эффективность лечения.

По мере накопления опыта выполнения аллогенных транспланта­ ций при ОЛБ, в том числе у пораженных с обратимой аплазией кроветворения, получено достаточно сведений о высокой токсич­ ности данного метода лечения, иновда даже превышающей тяжесть самой ОЛБ. Поэтому на практике вопрос о трансплантации может ставиться исключительно редко: при относительно равномерном облучении в дозах от 12 до 15 Гр. Таким образом, транспланта­ ция аллогенных стволовых клеток, по-видимому, не является ме­ тодом выбора для лечения ОЛБ, вызванной аварийным облучением, и должна выполняться в исключительных случаях после консуль­ тации со специалистами центров, ответственных за лечение ОЛБ от аварийного облучения (ФГУП ГНЦ - Институт биофизики).

В табл. 10.25. представлен комплекс исчерпывающих лечебных (терапевтических) мероприятий, выполняемых врачами-специа- листами (гематологи, трансплантологи, радиологи) в специали­ зированных лечебных учреждениях с использованием специаль­ ного оснащения. В этих же специализированных медицинских учреждениях может одновременно оказываться и квалифициро­ ванная медицинская помощь.

При легкой степени ОЛБ (доза общего внешнего облучения до 2 Гр) и при невозможности госпитализации достаточно двухме­ сячного клинико-лабораторного амбулаторного наблюдения боль­ ных по месту жительства для контроля состояния их здоровья и верификации дозы облучения различными методами. У 20-25% лиц из этой группы вследствие несовершенства методов и ошибок дозиметрии или индивидуальных особенностей может наблюдать­ ся снижение содержания в крови нейтрофильных гранулоцитов

365

и тромбоцитов, что может потребовать госпитализации и лече­ ния. Возможны интеркурентные инфекционные осложнения.

Таблица 10.25

Основные мероприятия специализированной медицинской помощи, осуществляемые в специализированной клинике

при острой лучевой болезни

Степень	Доза облу­
тяжести	чения, Гр
Облучение	0,1-1
без клини­
ческих
признаков
развития
ОЛБ

Легкая 1-2 (I степень)

Средняя 2-4 (II степень)

Синдромы ОЛБ	Медицинские мероприятия
Нет	В лечении не нуждаются: медос­
	мотр (амбулаторное освидетельст­
	вование) в объеме периодического
	медицинского осмотра основного
	персонала. Дополнительно - кли­
	нический анализ крови (лейкоци­
	ты —формула, тромбоциты, рети-
	кулоциты) в динамике: 1—2—3-и сут,
	далее 1-2 р/нед в течение 2 мес.
	Далее медицинское наблюдение
	в течение не менее 2 мес (анализ
	крови каждые 2 нед). Методы био­
	логической дозиметрии для уточ­
	нения дозы в зависимости от воз­
Костно-мозговой	действовавших факторов
	В специализированном лечении не
синдром диагнос­	нуждаются; амбулаторное или ста­
тируется на осно­	ционарное наблюдение и профилак­
вании лаборатор­	тическое лечение в МСЧ (ЛПУ).
ных (редко - кли­	Исследование периферической
нических) данных	крови ежедневно, во время окон­
	чания фазы восстановления - не
	реже 3 р/нед.
	Цитогенетическое исследование
	культуры лимфоцитов перифери­
	ческой крови, в единичных случа­
	ях костного мозга. Оценка дозы
	методом ЭПР. При небольшом
	числе вовлеченных лиц и наличии
	специализированной клиники воз­
	можна госпитализация. Профилак­
	тический режим ведения больных
Костно-мозговой,	первого уровня
	Госпитализация, изоляция (второй
орофарингеаль­	уровень строгости профилактичес­
ный	кого режима ведения больных),
	энтеральная деконтаминация.
	Лечение инфекционных осложне­
	ний миелодепрессии: антибиотики,
	противогрибковые и противовирус­
	ные препараты. При возможности -
	в/в иммуноглобулин, гемопоэтиче­
	ские ростовые факторы

366

Степень	Дом облу­
тяжести	чения, Гр
Тяжелая	4-6
(1П степень)

Крайне 6-10 тяжелая

(IV степень)

10-12

Более 12-15

	Окончание табл. 10.25
Синдромы ОЛБ	Медицинские мероприятия
Костно-мозговой,	То же
орофарингеаль­	* дезинтоксикационная терапия;
ный, кишечный	♦ парентеральное питание при ди­
	арее;
	• трансфузии тромбомассы, эрит­
	ромассы;
	• гемопоэтические ростовые фак­
	торы
Костно-мозговой,	То же
орофарингеаль­	а раннее профилактическое введе­
ный, кишечный,	ние ацикловира и противогрибко­
радиодерматит	вых средств;
	• дезинтоксикация и профилакти­
	ка ДВС;
	• поддержание водно-солевого
	и кислотно-щелочного баланса;
	• заместительные инфузии альбу­
	мина;
	• тотальное парентеральное питание
	при первых признаках мукбзита
	и энтерита
Костно-мозговой,	То же
орофарингеаль­	• при гамма-облучении близком
ный, кишечный,	к равномерному и отсутствии лу­
радиодерматит,	чевых ожогов - решение вопроса
лучевой пневмо-	о трансплантации идентичного ал­
нит	логенного костного мозга;
	* при лучевом пневмоните - рес­
	пираторная поддержка

Костно-мозговой, орофарингеаль­ ный, кишечный, радиодерматит, лучевой пневмонит, токсемический синдром

Симптоматическое лечение, обез­ боливание, заместительная тера­ пия, парентеральное питание и т.д.

Применение экспериментальных методов лечения

Превышение дозы 15 Гр на все тело, скорее всего, приведет к смерти во всех случаях из-за обширного поражения кожи, тяже­ лого поражения слизистых ЖКТ, бронхолегочной системы и т.д. Тем не менее, такие больные требуют полноценного лечения и ухо­ да с акцентом на применение средств симптоматической терапии.

Диагностика и лечение местных лучевых поражений. Для диагностики лучевых поражений кожи весьма важным является про­ гнозирование тяжести и площади поражения, так как лучевые по­ ражения кожи обладают тенденцией к развитию в течение достаточ­ но длительного периода времени (дни - недели). Прогнозирование тяжести необходимо для выбора методов лечения и решения вопроса

367

о направлении пациента в специализированный стационар [7]. Основой для прогнозирования является зависимость «доза-эф­ фект»: чем больше доза облучения, тем короче латентный пери­ од, быстрее развиваются реакции тканей на облучение, более вы­ ражены проявления поражения и хуже прогноз. В табл. 10.26 и 10.27 представлены данные для оценки тяжести поражения и ее динамики при местных лучевых поражениях кожи кистей рук, кожи бедра и ягодиц, вызванных гамма-излучением [7].

Таблица 10.26

Клинические критерии прогнозирования развития поздних лучевых язв в периоде отдаленных последствий местных лучевых поражений

Степень	Продолжительность ла­				Поздние
	тентного периода, сутки		Исходы острого периода
тяжести					лучевые
	диапазон	медиана			язвы
Легкая (I)	12-34	22	80% - эпителизация без атрофии,		Нет
Средняя (II)	6-18		20% -	очаговая атрофия
		13	80% - атрофические изменения,		10%
			20% - телеангиоэктазии и нару­
			шения пигментации на фоне ат­
Тяжелая (III)		6	рофии
	0-12		100% - рубцово-атрофические		-80%
			изменения, телеангиоэктазии, на­
			рушения пигментации,
Крайне тяже­			60% -	первичное незаживление
	0-1	0,5	100% -	первичное незаживление	100%
лая (IV)

Лечение МЛП включает консервативную терапию и оператив­ ные вмешательства. Консервативная терапия направлена на сни­ жение воспаления, ограничение некробиотических процессов, улучшение микроциркуляции, стимуляцию репарации, обезболи­ вание, борьбу с инфекцией.

На стадии первичной эритемы лечение может не потребовать­ ся. При выраженной гиперемии применяют кортикостероиды (мази, аэрозоли), анальгетики и десенсибилизирующие препара­ ты. В тяжелых случаях показано раннее использование антипротеолитических средств (контрикал, гордокс).

В латентном периоде, в случае прогноза тяжелого поражения по дозе, введение указанных препаратов продолжается (курс 8—10 сут). При изменении микроциркуляции показано назначе­ ние средств, улучшающих тканевое кровообращение (пентоксифиллин, трентал).

3 6 8

Таблица 10.27

Характеристика основных клинических проявлений местных лучевых поражений

Степень тяжести МЛП, доза облучения

Ф аза развития	Легкая (1),	Средняя (II),	Тяжелая (III),	Крайне тяжелая
М ЛП
	8-12 Гр	15-20 Гр	25-30 Гр	(IV), >30 Гр
Первичная	Продолжа­	От нескольких	Выражена у	Выражена у
эритема	ется не­	часов до 2-3	всех, длится от	всех, не ослабе­
	сколько ча­	сут	3 до 4-6 сут	вает к началу
	сов, но мо­			периода разгара
	жет отсутст­			проявлений
	вовать		До 7—14-х су­
Скрытый	До 15-20-х	До 10-15-х су­		Отсутствует
(латентный)	суток после	ток после воз­	ток после воз­
период	воздействия	действия	действия
Период	Основная	Основная эри­	Основная эрите­	Отек, болевой
разгара	эритема	тема, отек ко­	ма, отек, боле­	синдром, мест­
	(вторая вол­	жи и подкож­	вой синдром,	ные кровоизли­
	на)	но-жировой	пузыри, эрозии,	яния, первич­
		клетчатки, пу­	первичные ра­	ный лучевой
		зыри (вторая	диационные яз­	некроз
		волна)	вы, вторичная
			гнойная инфек­
Исходы	Сухая деск-	Влажная деск-	ция
			Заживление язв	Процессы огра­
острого	вамация	вамация с по­	замедлено,	ничения и от­
периода	с 25-30-х	явлением под	длится месяцы.	торжения замед­
	суток	отторгающим­	Глубокие язвы	лены. На 3—6-й
		ся слоем ново­	не заживают	неделе гангрена,
		го эпидермиса	без оперативно­	сепсис, выра­
		с конца 1-2-го	го лечения (пе­	женная общая
		месяца	ресадка аутоло­	интоксикация,
			гичной кожи)	лишь своевре­
				менная и ради­
				кальная опера­
				ция может спас­
				ти жизнь пора­
		Возможны ат­	Рубцы и эпи­	женного
Последствия	Сухость ко­			Ампутационные
	жи, пигмент­	рофия кожи,	дермис часто	дефекты, реци­
	ные нару­	подкожно-жи­	несовершенны,	дивы язв, кон­
	шения	ровой клетчат­	могут распа­	трактуры
		ки, мышц, об­	даться. Глубо­
		разование по­	кие трофичес­
		здних радиа­	кие, дегенера­
		ционных язв	тивные и скле­
			ротические из­
			менения

369

На стадии скрытого периода и основной эритемы применяется аэрозоль лиоксазоль. Могут быть использованы также аэрозоли (кремы), содержащие кортикостероиды, антибиотики и витамины.

На стадии образования пузырей используются те же препараты. Хирургическое удаление пузырей не рекомендуется, выполняют­ ся манипуляции с наименьшей травматизацией тканей, так как заживление под струпом является наиболее благоприятным для течения лучевых ожогов. Появление признаков раневой инфекции потребует хирургического очищения пораженной поверхности.

Одним из простейших приемов лечения является ведение раны (ожога) с применением влажных повязок, орошаемых раствором риванола ( 1: 1 000), хлоргексидина (0,5%-ный раствор) или ба- лиза-2. Формирование первичной лучевой язвы требует перехо­ да на использование мазевых повязок, использования различных препаратов «искусственной кожи» (комбутек и другие коллагено­ вые покрытия с пропиткой антибиотиками и витаминами). Их применение способствует изоляции раны от инфекции, уменьше­ нию плазморреи, ускоряет заживление.

Для улучшения местного кровоснабжения применяют пентоксифиллин в/в курсами в течение 2—3 нед с начала выраженных изменений (вторая волна - эритема, пузыри) в конце второго — начале третьего месяца от момента облучения. Применяют пре­ параты, улучшающие венозный отток (гливенол), и ангиопротек­ торы (продектин и троксевазин).

На стадии начинающегося заживления назначают солкосерил (мазь, желе, инфузии по 4 мл 1-2 раза в день в/м или в/в).

Профилактика раневой инфекции при МЛП заключается в под­ держании профилактического режима ведения больных. Превен­ тивно назначают антибиотики и другие противомикробные сред­ ства, общеукрепляющую терапию и др.

Если МЛП развилось у пациента с ОЛБ, оперативное вмеша­ тельство целесообразно проводить до развития проявлений кост­ но-мозгового синдрома ОЛБ, так как ранние ампутации, некротомии или некрэктомии уменьшают интоксикацию, способствуют выздоровлению. Раневые дефекты закрывают с помощью кожной аутопластики - свободной или на сосудистой ножке. Наилучший эффект дает микрохирургическая техника пластических операций.

Консервативное лечение поздних лучевых язв существенно не отличается от лечения в острой фазе. При фиброзировании тка­ ней показано применение компрессов с диметилсульфоксидом (ДМСО). Эффективность консервативной терапии МЛП ограни­ чивается в основном случаями легкой и средней степени тяжести [7]. Даже если удается добиться заживления небольших по пло­ щади лучевых язв в остром периоде, спустя 2-3 года, а иногда

370