5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий

и раньше возникают поздние язвы, плохо поддающиеся кон­ сервативному лечению и требующие активного хирургического вмешательства. При этом следует подчеркнуть, что чем раньше проведено оперативное лечение, тем лучше его результаты, тем меньше страдает общее состояние больного. Это относится к си­ туациям, когда можно прогнозировать поражение тяжелой степе­ ни с опасностью развития лучевых язв и некроза. При этом па­ циента трудно убедить в необходимости той или иной операции, особенно ампутации, до тех пор, пока болевой синдром или на­ растающая интоксикация не станут определять отрицательную динамику общего состояния пациента или пациент не убедится в неэффективности консервативных методов. Тем не менее, врач должен, сознавая опасность затягивания хирургического вме­ шательства, убедительно готовить больного и его родственников к оперативному лечению.

Выбор конкретных методов и определение объема операции решается в каждом случае индивидуально, исходя из тяжести процесса, его длительности, локализации поражения и возмож­ ностей лечебного учреждения.

Наиболее распространенным методом является некрэктомия с по­ следующей аутопластикой. Некрэктомия должна осуществляться в пределах не пораженных тканей, т.е. кнаружи от границы имевшей место эритемы (вторая волна).

Вид аутопластики зависит от размеров (площадь и глубина) поражения. Аутопластика прилежащими тканями допустима при небольших по площади поражениях в зонах хорошо подвижной кожи (например, на животе). В большинстве случаев необходима аутотрансплантация свободных расщепленных, перемещенных полнослойных кожных лоскутов на ножке, кожно-мышечных ло­ скутов на сосудистой ножке.

Ампутация пораженного сегмента конечности проводится при крайне тяжелых МЛП, когда невозможно провести аутопластику. Наиболее редкими вариантами хирургического лечения МЛП яв­ ляются некрэктомия без последующей пересадки кожи и аутот­ рансплантация кожных лоскутов без предварительного иссечения пораженных тканей. Эффективность таких вмешательств крайне невелика.

10.4. Профилактический режим ведения больных при радиационных поражениях

У пациентов, подвергшихся острому аварийному облучению в до­ зах, достаточных для возникновения ОЛБ, и у онкологических больных, получивших химиолучевую терапию, как правило, воз­ никают иммуносупрессия различной степени тяжести и цитопения

371

вплоть до длительного агранулоцитоза. Кроме того, и лучевое, и химиотерапевтическое (цитостатические) воздействия приводят к нарушению так называемых анатомических барьеров - повреж­ дению кожи, слизистых полости рта, желудочно-кишечного тракта, трахеи и бронхов. В результате этих повреждений различные ми­ кроорганизмы достаточно легко проникают в организм пациента, вызывая развитие тяжелых инфекционных осложнений (сепсис, пневмония и др.), являющихся одной из главных причин леталь­ ных исходов у таких больных. Инферование различной степени тяжести имеют около 75% пациентов после аллогенных транс­ плантаций и описанных случаев аварийного облучения [16-19].

Возбудитель потенциально смертельной инфекции может по­ пасть в организм больного экзогенным путем (например, с вды­ хаемым воздухом, с водой из водопровода, с пищей, при контак­ те с предметами мебели и медицинского оборудования, с руками или одеждой родственников или медицинского персонала) или эндогенным путем (собственная флора ЖКТ, кожи). Известно, что через некоторое время пребывания пациента в стационаре, в его «собственной» флоре начинают определяться микроорганиз­ мы, колонизирующие отделение стационара и являющиеся причи­ ной более половины всех инфекционных осложнений (госпиталь­ ная инфекция) [18, 20].

Для уменьшения частоты инфекционных осложнений периода агранулоцитоза и иммунодепрессии лечение таких больных осу­ ществляют, используя профилактические режимы ведения боль­ ного (ПРВБ) [21-24].

Профилактические режимы ведения больных разработаны на основе правил асептики, антисептики и эргономики для исполь­ зования в ЛПУ, предназначенных для оказания квалифициро­ ванной и специализированной медицинской помощи при радиа­ ционных поражениях.

Профилактические режимы ведения больных в рассматривае­ мых клинических ситуациях обычно включают:

•меры уменьшения контаминации больного собственной флорой;

•специальную обработку кожи и слизистых пациента;

•медикаментозную профилактику;

•использование низкомикробных диет;

•очистку воздуха от микроорганизмов, если предполагаются цитопения и иммуносупрессия длительностью более трех недель;

•элементы так называемой «обратной изоляции» [16, 25-27].

«Обратная изоляция»9 - метод защиты пациента от экзогенной инфекции, включающий:

•изоляцию пациента в специально оборудованном помещении;

•ежедневную специальную обработку помещения;

3 7 2

• особую технику работы медицинского персонала, уменьшающую возможность передачи любой флоры, которая может стать возбуди­ телем инфекции, от пациента пациенту и от персонала пациенту.

Действующие в ЛПУ правила работы медперсонала, уборки помещений, техники выполнения инфузионной терапии и другие могут отличаться в различных учреждениях в зависимости от мест­ ных условий и возможностей. Однако в каждом отделении, выпол­ няющем лечение иммунокомпрометированных пациентов и поддер­ живающем готовность к приему пораженных при радиационных авариях, эти правила должны быть составлены, согласованы и ут­ верждены в виде документа (внутренние стандарты учреждения). Персонал должен проходить соответствующее обучение, его зна­ ния и навыки должны подвергаться периодическому контролю.

В зависимости от глубины и длительности прогнозируемой или фактической цитопении и степени иммунодепрессии, которые мо­ гут быть вызваны заболеванием, запланированным лечением онко­ логического больного или состоявшимся аварийным облучением, для профилактики осложнений можно выделить три уровня «строгости» необходимого профилактического режима ведения больного [28].

Ниже приведены характеристики профилактического режима ведения больных и показания к применению трех уровней стро­ гости профилактического режима ведения больных, разработанные на основании требований, указаний и приказов Минздравсоцразвития России и рекомендаций, имеющихся в научной литерату­ ре. Описанные здесь профилактические режимы ведения больных применяются на практике в отделении острой лучевой патологии и онкогематологии ФГУП ГНЦ - Институт биофизики.

Уровни профилактического режима ведения больных с луче­ выми поражениями. Показания к применению первого уровня профилактического режима ведения больных. Профилактический режим ведения больных первого уровня (наименее строгий режим) используется в обычной клинической практике при лечении паци­ ентов с применением стандартных доз цитостатиков в случае хронических лейкозов, множественной миеломы, лимфогрануломатоза и неходжкинских лимфом (химиотерапия первого уровня).

При радиационной аварии применение данного режима ПРВБ показано при стационарном обследовании и лечении в следую­ щих случаях (критерии включения):

• при состоявшемся аварийном кратковременном относительно­ равномерном облучении (внешнее гамма-, гамма-нейтронное об­ лучение, а также в случае однократного поступления внутрь три­ тия и другие варианты относительно равномерного облучения ко­ стного мозга) и верифицированной дозе (ИДК, моделирование) облучения от 0,25 до 1-1,5 Зв;

3 7 3

•при клиническом прогнозе развития ОЛБ I (легкой) степени тяжести;

•при лабораторных (биодозиметрических) прогнозах развития или фактических проявлениях костно-мозгового синдрома легкой степени тяжести.

Таким образом, первый уровень профилактического режима ведения больных следует использовать в МСЧ ФМБА России и в других территориальных ЛПУ при стационарном обследова­ нии и лечении пораженных при радиационных авариях в случа­ ях, если гематологические проявления радиационного поражения (постлучевая нейтропения, агранулоцитоз, тромбоцитопения) ма­ ловероятны, или цитопенический период будет коротким.

Показания к применению второго уровня профилактичес­ кого режима ведения больных. Второй уровень ПРВБ применя­ ется при лечении больных острыми лейкозами, при проведении высокодозной химиотерапии больным с неходжкинскими лимфо­ мами и лимфогрануломатозом, в том числе при трансплантации аутологичных гемопоэтических стволовых клеток (ГСК).

В практике организации медицинской помощи пострадавшим при радиационных авариях ПРВБ второго уровня используется (критерии включения):

•при стационарном лечении пациентов с ОЛБ II (средней) сте­ пени тяжести;

•при нетяжелых сочетанных, а также комбинированных луче­ вых поражениях с относительно равномерным внешним гамма-, гамма-нейтронным облучением в дозе от 0,5 до 1-1,5 Зв.

Второй уровень режима соблюдается от момента установления диагноза до стойкого восстановления показателей гранулоцитопоэза (свыше 1 тыс. нейтрофилов в не менее чем трех последо­ вательных анализах) и при отсутствии признаков инфекции.

Соблюдение требований второго уровня ПРВБ является обяза­ тельным при оказании квалифицированной медицинской помощи в МСЧ ФМБА России и в других ЛПУ, определенных для оказа­ ния квалифицированной медицинской помощи пораженным при радиационных авариях.

Показания к применению третьего уровня профилактическо­ го режима ведения больных. Профилактический режим ведения больных третьего уровня - наиболее строгий, так называемый «асептический режим» - используется у онкогематологических боль­ ных при подготовке и выполнении трансплантации аллогенных гемопоэтических стволовых клеток, аутологичных гемопоэтичес­ ких стволовых клеток (если режим кондиционирования включает тотальное терапевтическое гамма-облучение в миелоаблативном

3 7 4

оне доз), а также при прогнозе глубокой цитопении и им­ прессии длительностью более 3 нед.

При радиационных авариях третий уровень профилактическо­ го режима ведения больных используется у пациентов:

•с ОЛБ тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести;

•с сочетанными и комбинированными радиационными пораже­ ниями средней и тяжелой степени тяжести с КМС средней и вы­ ше степени тяжести.

При противоаварийном планировании следует заблаговременно определить медицинское учреждение для оказания специализи­ рованной помощи пострадавшим при радиационных авариях, в том числе и по возможности выполнения «асептического режима» ведения больных для части пациентов. Следует также учесть, что в случае аварийного поступления радионуклидов внутрь или име­ ющегося несмываемого загрязнения кожи, ран и ожогов профи­ лактический режим ведения больных необходимо поддерживать одновременно с соблюдением требований по радиационной безо­ пасности и санитарно-пропускному режиму предъявляемых отде­ лениям радиохирургии [18].

Требования третьего уровня профилактического режима ве­ дения больных в полном объеме возможно соблюдать только в специализированных учреждениях. Как правило, это медицин­ ские учреждения, где регулярно используются технологии лече­ ния онкогематологических больных и имеются:

•соответствующим образом оборудованные отделения и асепти­ ческий блок;

•обученный персонал, который имеет возможности выполнять мероприятия по поддержанию асептического уровня профилак­ тического режима ведения больных;

•запасы необходимых лекарственных препаратов и расходных материалов;

•соответствующая лабораторно-диагностическая база;

•потенциальные возможности для выполнения мероприятий спе­ циализированной медицинской помощи, включая третий уровень ГТРВБ, у тяжелопораженных при радиационной аварии.

Данные научных публикаций и собственный более чем 30-лет- ний опыт выполнения трансплантации гемопоэтических стволо­ вых клеток после кондиционирования, включающего тотальное терапевтическое гамма-облучение в дозе до 12 Гр, свидетель­ ствуют, что центр, предназначенный для лечения больных с тя­ желой ОЛБ, должен иметь определенный опыт работы с анало­ гичными пациентами [29]. В качестве объективных критериев

наличия подобного опыта может рассматриваться ежегодное вы­ полнение не менее 10 аллогенных и аутологичных трансплантаций

375

в год, а также высокий уровень сопроводительного обеспечения (показатель - круглосуточная готовность начать лечение пациен­ тов с острым лейкозом). В подобных ЛПУ, как правило, имеется и достаточная практика поддержания «асептического режима» ведения пациента, и соответствующий уровень сопроводительной терапии, и обученный персонал. Вопросы дозиметрического со­ провождения и радиационно-гигиенического мониторинга паци­ ентов могут решаться как на собственной базе, так и с привлече­ нием экспертов из соответствующих учреждений [18].

Требования к профилактическому режиму ведения больных.

Первый уровень профилактического режима ведения больных.

Первый уровень профилактического режима ведения больных не предполагает использования технологии «обратной изоляции» и дополнительной очистки воздуха, но включает определенные требования:

•к устройству отделения;

•к периодичности и объему определенных санитарно-гигиениче­ ских мероприятий для уменьшения микробной контаминации па­ циентов;

•к профилактике повреждения естественных защитных барье­ ров (кожи, слизистых);

•к организации питания пациентов.

Первый уровень строгости профилактического режима можно частично воспроизвести практически в любом лечебном отделе­ нии ЛПУ. В медико-санитарной части ФМБА России режим дол­ жен быть воспроизведен полностью как минимум в двух лечеб­ ных отделениях, для чего необходимо разработать собственную методическую базу (подготовить и утвердить внутренние стан­ дарты МСЧ), соответствующие планы и провести работу по ма­ териально-техническому обеспечению отделений МСЧ в доаварийный период.

О б щ и е т р е б о в а н и я к у с т р о й с т в у о т д е л е н и я

Несмотря на отсутствие требований изоляции, следует предусмо­ треть ряд организационных решений для ограничения контактов пациентов между собой, с пациентами других отделений и посе­ тителями. С этой целью целесообразно ограничить доступ в от­ деление (дверь в отделение должна быть постоянно закрыта на кодовый замок). Вход и выход из отделения пациентов, посети­ телей, обслуживающего персонала учреждения, консультантов осуществляется только с разрешения и под контролем медсестры. Питание пациентов организуется в палатах, общая столовая не используется, пищу развозит буфетчица. Пациентов размещают в палатах по 2-3 чел. максимально, из расчета не менее 7 м2 и не менее 21 м3 на каждого. Туалеты и ванная комната могут

^ 76

быть общими для отделения. Если в отделении большинство па­ циентов проходят лечение или обследование в связи с радиаци­ онной аварией, то других пациентов целесообразно перевести из отделения или выписать.

В отделении должны иметься следующие утвержденные доку­ менты:

•правила работы в процедурном кабинете;

•правила работы с венозными катетерами;

•правила проведения уборки с описанием технических приемов, указанием необходимых дезинфицирующих и моющих растворов, инвентаря и спецодежды для медперсонала;

•календарный план-график ежедневных и генеральных уборок помещений отделения с отметками об исполнении.

Рекомендуемые правила уборки в отделении представлены в раз­ деле, посвященном второму уровню строгости профилактического режима ведения больных. Правила работы с венозными катете­ рами при профилактическом режиме ведения больных всех уров­ ней строгости изложены в отдельном разделе.

И с п о л ь з о в а н и е б а к т е р и ц и д н ы х о б л у ­ ч а т е л е й . , Все помещения отделения должны быть оснащены бактерицидными облучателями (БО) с двумя УФ лампами (дву­ направленные БО типа ОБН-150).

Для помещений с периодическим (не более 60 мин в смену) пре­ быванием медперсонала и больных экранированные лампы (с на­ правлением света в потолок) должны быть включены постоянно [34].

Впомещениях с постоянным пребыванием медперсонала ис­ пользуется прерывистый режим работы БО, не менее 2 ч в сутки

сэкспозицией не менее 15 мин, например, включение экраниро­ ванной УФ лампы каждые 2 ч, а неэкранированной - при отсут­ ствии персонала в помещении.

Впалатах с постоянным пребыванием пациентов, для которых определен первый уровень профилактического режима ведения больных, экранированные УФ лампы БО включаются на 4-6 ч

всутки1" в повторно-кратковременном режиме.

Лампы БО, имеющие направление света вниз (неэкранирован-

ные), включаются дополнительно в повторно-кратковременном режиме во всех помещениях отделения при отсутствии в них па­ циентов и медперсонала (например, ночью в коридоре, в проце­ дурном кабинете - при отсутствии работы и т.д.).

В ходе текущего санитарно-эпидемиологического надзора про­ водится метрологический контроль облученности и дозы облуче­ ния в зоне пребывания медперсонала и пациента, концентрации озона в воздухе помещения11, а также бактериологический кон­ троль бактерицидной эффективности УФ-облучения [30].

377

П р а в и л а и р а с п о р я д о к д н я п а ц и е н т а .

Пациенту предлагается в течение дня оставаться в палате (выходит только в ванную и туалет, и по приглашению персонала - в про­ цедурную и на обследование). Если больница имеет благоустро­ енную территорию и гардероб, - приветствуются прогулки на свежем воздухе. Наличие на территории мусора, прелых листьев, необустроенных дикорастущих зарослей, высокой дикорастущей травы и отсутствие специальных прогулочных дорожек с твердым (негрунтовым) покрытием, ведение на территории строительно­ монтажных работ являются факторами риска возникновения грибковой инфекции.

Поскольку основной путь передачи экзогенной флоры - руки, пациент должен их часто мыть (обязательно сразу после каждого возвращения в палату), для чего в палате необходимо иметь умы­ вальник, жидкое антисептическое мыло и достаточное количество хорошего качества бумажных полотенец для рук (трехслойных).

Кроме того, важно соблюдать еще несколько правил:

•в отделение не допускаются люди (включая медперсонал) в верх­ ней одежде, с сумками и без сменной обуви (надевать полиэти­ леновые бахилы на уличную обувь не допускается);

•сотрудники переодеваются в больничную форму вне отделения (специальная раздевалка);

•для пациентов, которым разрешены прогулки, при выходе из отделения (вне его) организуется гардеробная для хранения про­ гулочной и больничной одежды и обуви;

•посещения больных ограничены, в случае крайней необходимо­ сти посетители заходят в отделение без верхней одежды и толь­ ко в сменной обуви;

•встреча родственников больных с врачами проводится вне от­ деления;

•передачи для больных и личные вещи перед входом в отделе­ ние перекладывают в новые полиэтиленовые пакеты;

•из отделения должны быть вынесены все цветы в горшках,

не разрешается приносить срезанные цветы, а также свежие овощи и фрукты.

М е р ы п о с н и ж е н и ю м и к р о б н о й к о н т а м и ­ н а ц и и п а ц и е н т а . С целью уменьшения микробной загряз­ ненности пациенту необходимо самостоятельно выполнять следу­ ющие процедуры:

•часто мыть руки с антисептическим мылом;

•ежедневно принимать душ или однократно протирать кожу всего тела 1%-ным водным раствором хлоргексидина (200 мл на обработку);

3 7 8

•полоскать рот 2%-ным раствором соды после каждого приема пищи и на ночь;

•использовать только мягкую зубную щетку, лечебную зубную пасту (например, с метронидазолом);

•туалет промежности - после стула 0,01%-ным раствором КМп04 (розовый) или 0,05%-ным стерильным водным раствором

хлоргексидина или октинисептом.

Медперсонал отделения должен рекомендовать вышеперечислен­ ные гигиенические процедуры, консультировать пациента по тех­ нике их выполнения и в случае необходимости помогать и кон­ тролировать их выполнение.

В питании пациентам следует придерживаться следующих ре­ комендаций:

•исключить из рациона свежие овощи и фрукты;

•употреблять только кипяченую воду; не разрешается употреб­ лять минеральную и питьевую воду в бутылках, напитки фабрич­ ного производства; кипяченую воду, если она хранится в бутыл­ ке или графине с крышкой, можно использовать в течение 1 сут после кипячения;

•молочные продукты можно использовать в течение 1 сут после вскрытия упаковки при условии хранения в холодильнике в за­ крытом виде;

•строжайше запрещено использовать молотый перец и другие молотые пряности, а также чай в пакетиках (пути передачи гриб­ ковой инфекции).

Дополнительно к больничной пище разрешается приносить и пе­ редавать пациентам в отделение нижеперечисленные продукты при выполнении следующих условий:

• молочные продукты передаются только в фабричной упаковке, стерилизованные, в мелкой расфасовке: творог, сметана, сливки, молоко, сливочное масло натуральное, сгущенное молоко с саха­ ром в металлических банках, йогурты (без живых культур, сте­ рилизованные), сыр (без плесени), кефир; срок годности контро­ лируется медперсоналом;

•мясные продукты - только на один прием пищи: отварные мясо, язык, курица, рыба, сосиски, вареные вкрутую яйца (не бо­ лее 4 штук).

•овощи, фрукты - только в виде следующих продуктов: печеные

яблоки, детское фруктовое или овощное пюре в стеклянных баноч­ ках; кисель и компот, соки в пакетах в мелкой расфасовке, лимон (помыт, порезан на дольки, засыпан сахаром в баночке с крышкой);

• кондитерские изделия - максимально свежий хлеб, сухое пече­ нье, шоколад (без орехов и начинки), мед, варенье, кофе раство­ римый, чай (не в пакетиках!).

379

П е р е ч е н ь р а зр е ш е н н ы х п р о д у к т о в в ы в еш и в а ется перед входом в о т д е л е н и е , д р у г и е п р о д у к т ы в о т д е л е н и е н е д о п у с к а ю т с я и из

х о л о д и л ь н и к о в у д а л я ю т ся .

Второй уровень профилактического режима ведения боль­

ных - «обратная изоляция». Д л я защ и ты от эк зо ген н о й и н ф ек ц и и

п р е д у см а т р и в а ет ся и сп о л ь зо в а н и е сп е ц и а л ь н о го к о м п л ек са о г р а ­ н и ч и тел ь н ы х м ер о п р и я т и й , в к л ю ч аю щ его:

• и зо л я ц и ю п а ц и е н т а в о т д ел ь н о й сп е ц и а л ь н о о б о р у д о в а н н о й п а ­
л а т е (« о б р а т н а я и зо л я ц и я » 12);
• и ск л ю ч ен и е к о н та к т о в с д р у ги м и п а ц и ен т а м и ;
• о п р е д е л е н н у ю т ех н и к у р аботы	м ед и ц и н ск о го п ер со н а л а , у м е н ь ­
ш а ю щ у ю в о зм о ж н о сть п ер ед а ч и	ф лор ы от п а ц и ен т а п а ц и ен т у и от
п ер со н а л а п а ц и ен т у ;
• и сп о л ь зо в а н и е н и зк о м и к р о б н ы х ди ет;

• у м ен ь ш ен и е в ер о я т н о ст и к о н т а м и н а ц и и б о л ь н о го со б с т в е н н о й

ф л ор ой	(вы полняю тся оп р ед ел ен н ы е п равила обр аботк и кож и и сл и ­
зи с т ы х ,	п р о в о д и т ся д е к о н т а м и н а ц и я к и ш еч н и к а и д р у г и е виды

м е д и к а м ен т о зн о й п р о ф и л а к т и к и и ф а р м за щ и т ы ).

Р еж и м н е п р е д п о л а г а е т д о п о л н и т ел ь н у ю о ч и ст к у в о з д у х а от

м и к р о о р га н и зм о в (airborne organisms), к о то р а я о с о б е н н о	в а ж н а
для п а ц и ен т о в с п о т р еб н о с т ь ю п р о ф и л а к т и ч ес к о го р еж и м а	треть­
его у р о в н я с т р о г о с т и .'

Второй уровень п р о ф и л а к т и ч ес к о го режима может поддержи­ ваться в отделении стационара, в котором введен первый уровень р еж и м а для всего отделения, при наличии нескольких особо уст­ роенных одноместных палат-изоляторов, в которых и организу­ ется «обратная изоляция» пациентов. Например, с наименьшими затратами и техническими проблемами второй уровень профи­ лактического режима может быть обеспечен в боксах инфекцион­ ного отделения, а также в терапевтических отделениях - в пала­ тах с тамбуром и отдельным санузлом. Перед размещением в отделении пораженных, для которых необходим второй уровень профилактического режима, его полностью освобождают от нахо­ дившихся там пациентов и дезинфицируют.

У с т р о й с т в о п а л а т ы - и з о л я т о р а . Для устройства палаты-изолятора выбирается одноместная палата с санузлом (умывальник, туалет) и тамбуром. Палата может быть и не одноместная, но второй уровень ПРВБ обеспечивается только при пребывании в ней одного человека. Палата для устройства изолятора должна соответствовать следующим требованиям:

•двери между коридором отделения и тамбуром палаты - сплошные;

•двери между тамбуром и палатой - со стеклом, чтобы можно было коротко переговорить с пациентом, не заходя в палату;

380