5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий

радиохирургии, обеспеченное медицинским персоналом, относя­ щимся к группе А, и соответствующими условиями содержания больных.

Радиологические врачебные бригады специализированной ме­ дицинской помощи. Специализированная служба экстренной ме­ дицинской помощи ФМБА России (для предприятий Росатома) на федеральном уровне представлена специализированной (ра­ диологической) бригадой быстрого реагирования на базе ФГУП ГНЦ - Институт биофизики (АМРДЦ) и специализированными клиническими отделениями Клинической больницы № 6, клини­ ческим отделом ФГУП ГНЦ - Институт биофизики и больницей восстановительного лечения «Голубое».

Специализированная клиника, привлекаемая к оказанию меди­ цинской помощи, направляет на место аварии специализированную медицинскую бригаду в составе специалистов, имеющих опыт диа­ гностики и лечения больных с лучевой патологией. Эта бригада, как правило, завершает проведение медицинской сортировки, формирует потоки больных на госпитализацию в специализиро­ ванную клинику («на себя») или, в случае необходимости, опреде­ ляет показания и согласовывает перевод пострадавших в другие стационары. Как показано в табл. 10.10, направлению в специали­ зированную клинику подлежат лица с верифицированными слу­ чаями ОЛБ и МЛП, с сочетанным воздействием радиационных фак­ торов, а также с комбинированными радиационными поражениями.

В системе Всероссийской службы медицины катастроф (ВСМК) создана и несет дежурство радиологическая бригада специализи­ рованной медицинской помощи ФГУ «Всероссийский центр меди­ цины катастроф «Защита» Росздрава» (ВЦМК «Защита»). В зада­ чи бригады, помимо оказания медицинской помощи пораженным при радиационных авариях, входит выполнение консультативной помощи органам местного здравоохранения при принятии реше­ ний по медицинскому обслуживанию населения. Бригада разво­ рачивается на базе территориального ЛПУ, принимающего на лечение пострадавших при радиационной аварии.

Радиологические бригады федерального уровня (ФМБА России и ВЦМК «Защита») формируются на базе специализированных научных и клинических центров и предназначены для консульта­ тивной помощи и усиления медицинских учреждений, занятых оказанием помощи при радиационной аварии. Эти бригады взаи­ модействуют с территориальными органами управления здраво­ охранением, с МСЧ, с территориальными органами МЧС России, аварийно-спасательными формированиями, местными органами ис­ полнительной власти и другими службами, участвующими в ЛПА.

3 2 1

В состав бригад входят специалисты по радиационной медицине и гигиене, физики-дозиметристы. При необходимости в ее состав могут быть включены врачи-лаборанты и гематологи, эндокрино­ логи, врачи других специальностей. Состав бригады при необхо­ димости может быть увеличен (уменьшен), могут быть сформи­ рованы несколько бригад и т.п.

Основные задачи радиологических бригад федерального уровня:

•организация в МСЧ (ЛПУ) медицинской помощи и подготов­ ка пострадавших к эвакуации, в том числе: проведение медицин­ ской сортировки, оказание экстренной медицинской помощи в объеме первой врачебной помощи, установление очередности эвакуации пораженных в специализированные лечебные центры, оценка поступления РВ внутрь и проведение соответствующих медицинских мероприятий при внутреннем поступлении;

•участие в организации индивидуального дозиметрического кон­ троля персонала МСЧ (ЛПУ), контроля радиоактивной загряз­

ненности поверхностей санпропускника и помещений ЛПУ;

•участие в подготовке предложений по эвакуации МСЧ (ЛПУ) и населения;

•участие в медицинском обеспечении участников ликвидации последствий радиационной аварии;

•участие в организации и проведении массового обследования населения для выявления лиц, подлежащих медицинскому на­

блюдению;

•подготовка информации с места аварии о сложившейся обста­ новке.

ВПриложении 10.3 представлен рекомендуемый список меди­ каментов для аварийной укладки радиологической бригады феде­ рального уровня.

Организация работы клинической базы для оказания специ­ ализированной медицинской помощи пораженным при радиа­ ционной аварии. Специализированная радиологическая клиника (центр) - многопрофильное ЛПУ, имеющее задание по разверты­ ванию «радиологических коек» для оказания специализированной медицинской помощи пораженным при радиационной аварии, должны быть готовы решить следующие специальные задачи:

•ввести в отделениях стационара соответствующий профилак­ тический (начальный, «обратная изоляция», «асептический») ре­ жим ведения больных;

•обеспечить содержание части пациентов с несмываемой с кожи

активностью или при внутреннем поступлении РВ в условиях, ана­ логичных требованиям к отделению радиохирургии, включая обес­ печение безопасности медицинского персонала;

322

•провести оценку (реконструкцию) доз облучения у пострадавших средствами прямой и косвенной физической дозиметрии и расчет­ ными методами;

•выполнить прогнозирование сроков развития, тяжести й исхо­ дов основных синдромов ОЛБ на основе динамики клинических проявлений, данных лабораторных исследований периферической крови и костного мозга, цитогенетических и других лабораторных

иинструментальных исследований;

•обеспечить специализированное лечение больных по рациональ­ ным схемам при различных вариантах радиационного воздействия, в том числе при МЛП и при внутреннем поступлении радионуклидов;

•создать собственную лабораторно-диагностическую базу для прове­ дения адекватного объективного мониторинга состояния пациентов, включая различные методы дозиметрического контроля; при необ­ ходимости - иметь возможность привлечь дополнительные мощности;

•обеспечить круглосуточную готовность собственной службы крови, оборудованной сепараторами клеток крови и собственной экспресс-лабораторией для экстренного обследования доноров и контроля компонентов крови, получаемых из других центров;

•подготовить медицинский персонал к работе с пораженными: выполнять вводный и периодический инструктаж, привлекать пер­ сонал с опытом интенсивной и нештатной работы (при необходи­ мости из других отделений и ЛПУ), обеспечить соответствующую мотивацию и отдых персонала при длительном лечении тяжелых больных;

•сгруппировать пораженных с одинаковым типом и степенью тяжести поражения в соответствующих отделениях клиники;

•экстренно закупить и доставить необходимые лекарственные средства для лечения пациентов;

•обеспечить санитарно-пропускной режим в клинике, обеспечить

персонал необходимыми СИЗ, индивидуальными дозиметрами. Перечень основных мероприятий по подготовке специализиро­ ванного стационара к приему пораженных при радиационной ава­

рии приведен в табл. 10.11.

Реорганизация многопрофильной больницы мощностью 500 ко­ ек для приема и лечения пораженных при масштабных радиаци­ онных авариях включает:

•определение максимального числа лиц с предполагаемыми ради­ ационными поражениями, которых в состоянии принять больница;

•срочную выписку или перевод всех пациентов, находящихся на лечении в больнице, позволяющую освободить около 100 палат;

•подготовку к размещению 100 пораженных (с верифицирован­ ными диагнозами ОЛБ или МЛП) в 100 палатах (10 отделений)

споддержанием асептического режима необходимой строгости;

323

Таблица 10.11

Основные этапы организации работы специализированного стационара

Мероприятия, проводящиеся на этапе	Продолжитель-
	ность этапа

1.Подготовка необходимого коечного фонда —выписка или перевод пациентов с общесоматической патологией в другие стационары

2.Развертывание спецприемного отделения в полном объеме:

2.1.Сбор дополнительного медперсонала и персонала дозимет­ рической службы

2.2.Развертывание дополнительных помещений для ожидания —

«накопителя»

2.3.Развертывание имеющегося или приспособленного санпро­ пускника

2.4.Формирование неперекрещивающихся путей движения по­

страдавших: «чистые» и «грязные» 2.5. Развертывание перевязочной и л и малой операционной

комнаты д л я оказания неотложной и экстренной медицинской

ПОМОЩИ

2.6. Обеспечение радиационной безопасности работы спецпри­ емного отделения

3.Обеспечение всего медперсонала СИЗ

4.Организация мест сбора тары для хранения отходов, использо­

ванного мягкого инвентаря. Организация утилизации расходных

материалов

5. Прием пострадавших в специализированный стационар, их	24-36 ч
сортировка по отделениям в зависимости от показаний к приме­
нению профилактического режима ведения больных (ПРВБ)
различной строгости
6. Организация необходимого количества палат с ПРВБ необхо­
димой строгости; привлечение необходимого количества медпер­
сонала для поддержания:
• асептического ПРВБ в асептическом блоке - 1 сестринский
(медсестра и санитарка) и 1 врачебный пост на 3 больных;
• ПРВБ с изоляцией пациентов в отделениях с палатами-боксами,
палатами с тамбуром - 1 сестринский и 1 врачебный пост на
6 больных;
• начального уровня ПРВБ в одноместных палатах терапевти­
ческих отделений - 1 сестринский и 1 врачебный пост на
8-12 больных
7. Организация индивидуальных комплектов медицинского обору­
дования для контроля пораженных (термометр, тонометр, фонен­
доскоп, шпатели и т.д.)
8. Организация дозиметрических постов и санитарно-пропускного
режима
9. Развертывание в полном объеме лабораторий специальных	1-3 сут
исследований (биологическая, физическая дозиметрия), привле­
чение дополнительных сил и средств
10. Организация радиационной защиты патолого-анатомической
службы и судебно-медицинской экспертизы

3 2 4

	Окончание табл. 10.11
	М ероприятия, проводящ иеся на этап е	П родолжитель­
		ность этапа
11.	Лечебная и диагностическая работа, обучение и контроль
работы временно прикомандированного персонала
12.	Организация необходимых консультаций, перевод пациентов	1-90 сут

вдругие специализированные стационары

13.Организация и перевод пациентов в соответствующие учреж­ дения для проведения окончательной реабилитации

•организацию диагностического отделения на 50-60 чел. в 20 па­ латах для краткосрочного обследования лиц, участвовавших в ЛПА,

собычным размещением (до 3 чел. в палате);

•организацию отделения для братьев и сестер пораженных как возможных доноров костного мозга;

•организацию консультативно-поликлинического отделения для амбулаторного приема лиц, обращающихся самостоятельно или по направлению.

В отделениях, выполняющих лечение пациентов с ОЛБ легкой степени тяжести, помимо заведующего (терапевт с подготовкой по профпатологии и радиационной медицине), создается бригада

терапевтов из расчета один врач на 8-10 пациентов.

Отделение, выполняющее лечение пациентов с ОЛБ средней и тя­ желой степени тяжести, помимо заведующего, комплектуется бри­ гадой гематологов-ординаторов из расчета один врач на 6 пациен­ тов. Данные отделения рекомендуется укомплектовать также одним трансфузиологом.

Отделению, выполняющему лечение пациентов с ОЛБ в соче­ тании с МЛП или пациентов с КРП, придается хирург (специа­ лист по микрохирургии - комбустиолог) из расчета один врач на 10-15 пациентов.

Для динамического наблюдения за госпитализированными не­ обходимы врачи следующих специальностей (табл. 10.12):

•один невропатолог на 50 госпитализированных;

•один рентгенолог на 50 госпитализированных;

•один отоларинголог на 50 госпитализированных;

•один офтальмолог на 100 госпитализированных;

•один психиатр на 100 госпитализированных;

•один эндокринолог на 100 госпитализированных. Многопрофильные больницы таким штатом не обладают, что

требует от органов управления здравоохранением:

• привлечения дополнительного персонала во временно органи­ зованный стационар;

325

Таблица 10.12

Медицинский персонал для оказания специализированной помощи пораженным при радиационной аварии

	Специалисты лечебного профиля	Количество
		ставок
	Отделение лечения пациентов с ОЛБ средней степени тяжести (12 больных)
	Заведующий отделением	0,5
	Врач-гематолог с опытом проведения интенсивной терапии	2
	Дежурный терапевт (ночь)	1
	Средний медицинский персонал
	один сестринский пост (круглосуточная сменная работа)	4,5
	процедурная медсестра	1
	постовая медсестра	0,5
	старшая медсестра	0,5
	младшая медсестра (санитарка)	4
	сестра-хозяйка	0,5
	буфетчица	1
	Отделение лечения пациентов с ОЛБ тяжелой
	и крайне тяжелой степени тяжести (12 больных)
	Заведующий отделением	1
	Врач-трансфузиолог отделения (кабинета) плазмафереза	1
	и цитафереза
	Медсестра	1
	Младшая медсестра	1
	Врач анестезиолог-ревматолог (врачи с опытом проведения интен­
	сивной терапии, гемосорбции, гемодиализа, трансплантации гемо-	9
	поэтических клеток) - 2 поста (круглосуточная сменная работа)
	Гематолог-лаборант	1
	Средний медицинский персонал
	четыре сестринских поста (круглосуточная сменная работа)	17
	процедурная медсестра	4
	старшая медсестра	1
	лаборант-радиолог	1
	младшая медсестра	16
	сестра-хозяйка	1
	буфетчица	1
	Консультанты, необходимые для работы в отделении
	Отоларинголог	0,5
	Психиатр	0,25
	Психолог	0,25

326

	Окончание табл. 10.12
Специалисты лечебного профиля	Количество
	ставок
Эндокринолог (в случае аварии на АЭС)	0,25
Невропатолог	0,25
Рентгенолог	0,25
Офтальмолог	0,25
Персонал, выполняющий анализы для отделения
Врач-гематолог лаборант	1
Врач-лаборант (гематолог)	1
Врач-лаборант (иммунолог)	1
Иммунолог-лаборант
Бактериолог	1
Врач цитогенетической лаборатории
Лаборант цитогенетической лаборатории	1

•использования диагностической базы других медицинских уч­ реждений;

•привлечения радиологов-клиницистов из учреждений феде­ рального подчинения.

Штат лаборатории цитогенетических исследований и лаборато­ рии иммунологии может включать 6 квалифицированных специ­ алистов и 4 лаборанта (штат лаборатории Института биофизики Минздрава СССР в 1986 г.). Прогнозируется большая нагрузка по исследованию и подбору пар «донор-реципиент» для выполне­ ния современной гемотрансфузионной терапии, включая транс­ плантацию кроветворных клеток.

Большое значение имеют срочные и квалифицированные бак­ териологические исследования с количественными (микробиоло­ гические анализаторы «Бактек») и полуколичественными мето­ диками контроля, потребность в которых многократно возрастает по сравнению с обычной практикой.

При сменном характере работы необходимо иметь руководите­ ля смены (бригады). В первые 2 мес лечения наиболее подготов­ ленный радиолог-клиницист проводит 2 раза в сутки инструктаж, дает общие лечебно-диагностические установки.

Численность среднего медперсонала определяется числом боль­ ных, тяжестью лучевых поражений и нелучевых осложнений у па­ циентов, сроками их поступления от момента аварии и составляет

327

величины, близкие к нормативам для блоков интенсивной тера­ пии и реанимации.

Кроме того, необходимо создать информационно-справочную службу и дополнительную систему связи, иметь круглосуточно дежурящий административный персонал.

Для лечения пациентов с обширными поражениями мягких тка­ ней, для профилактики или при появлении тяжелой токсемии не­ обходимо организовать трансфузиологическую группу, которая вы­ полняет плазмаферез, гемосорбцию, гемодиализ.

Для оценки индивидуальной дозы у пораженного необходимо проводить адекватную полноценную физическую дозиметрию и про­ гнозирование степени тяжести лучевого поражения по клинико­ биологическим критериям. Специалисты специализированного ста­ ционара работают в тесном контакте с дозиметрической службой.

Таким образом, при крупномасштабной радиационной аварии для оказания специализированной медицинской помощи в много­ профильной больнице должны быть проведены определенные из­ менения структуры ЛПУ. В первую очередь должны быть органи­ зованы физическая дозиметрия пораженных и контроль работы медицинского персонала, работа специализированного приемного отделения с соответствующим санитарно-пропускным режимом, созданы отделения ожогового профиля для обеспечения хирурги­ ческой помощи пострадавшим с лучевыми ожогами, в том числе для проведения реконструктивно-пластических оперативных вме­ шательств. При этом предполагается, что в многопрофильной больнице имеется отделение гематологии, на базе которого про­ водится лечение пациентов с ОЛБ. Отделение гематологии рас­ сматривается как достаточная база для лечения ОЛБ в случае, если в отделении имеется:

• опыт лечения пациентов с острыми лейкозами с использовани­ ем международных программ, включающих высокие дозы цитот зара (1 г/м2 и выше) и/или метотрексата (>1,5 г/м2);

• опыт ведения больных в постцитостатическом агранулоцитозе (нейтрофилы <100/мкл) - профилактика и лечение инфекционных осложнений (антибиотики, противогрибковые и противовирусные средства, иммуноглобулины, колониестимулирующие факторы);

•опыт профилактики и лечения геморрагических осложнений постцитостатической тромбоцитопении (уровень тромбоцитов <20 тыс./мкл) с использованием тромбоконцентратов «от одного донора»;

•опыт профилактики, диагностики и лечения аллоиммунизации, возникающей при повторных гемотрансфузиях (подсчет количест­ ва тромбоцитов в переливаемом препарате, оценка адекватности

328

прироста, подбор доноров по лимфоцитотоксическому тесту и про­ ведение плазмаферезов при аллоиммунизации);

•опыт лечения цитостатического поражения слизистых рта и ЖКТ, цитостатических и медикаментозных (антибиотики, противогриб­ ковые и противовирусные средства) кардиопатий, нефро- и гепагопатий;

•навыки работы с центральными венозными катетерами, опыт круглосуточной инфузионной терапии, проведения парентераль­ ного питания;

•опыт интенсивной терапии гематологических больных (ведение больного с бактериальным шоком, лечение пневмоний с дыха­ тельной недостаточностью, постцитостатической почечной и пече­ ночной недостаточностью); таким опытом должны обладать либо врачи отделения гематологии (тогда оно должно быть соответ­ ственно оснащено), либо врачи отделения интенсивной терапии стационара;

•боксированные палаты (одноместные палаты с тамбуром и ту­ алетом) в работоспособном состоянии.

Для выполнения специализированной медицинской помощи в пол­ ном объеме с использованием современных методов лечения ОЛБ

тяжелой и крайне тяжелой степени необходимо наличие:

•опыта проведения трансплантаций гемопоэтических стволовых клеток (оптимально аллогенных);

•асептического блока;

•палат интенсивной терапии гематологического профиля или специального реанимационного зала на 3 койки при асептичес­ ком блоке.

При оказании квалифицированной и специализированной меди­ цинской помощи в ЛПУ поддерживается профилактический режим ведения больных различной строгости, описанный в разделе 10.4.

Взаключение следует подчеркнуть, что разделение медицинской помощи на этапы является объективно необходимым, но вынужден­ ным процессом, обусловленным невозможностью оказания исчер­ пывающей медицинской помощи пораженным при радиационный аварии в ЛПУ в районе аварии и необходимостью их эвакуации. Очевидно, что для пораженных при радиационных авариях с отсро­ ченным по времени развитием синдромов лучевого поражения, та­

кая схема позволяет провести эвакуационные мероприятия с мини­ мальным отрицательным влиянием на состояние эвакуируемых, течение и исход лучевых поражений при своевременно выполнен­ ной диагностике и эвакуации на этапы, где будет оказана исчерпы­ вающая специализированная медицинская помощь. В случае невер­ ной или несвоевременной диагностики лучевых поражений, а также

329

при неполной (несвоевременной) первой врачебной помощи, при комбинированных поражениях, при низкой квалификации и осна­ щенности отделений ближайшего к аварии ЛПУ и специализиро­ ванного стационара возможно существенное отрицательное влия­ ние на состояние пораженных, течение болезни и исход лечения.

Проведение лечебно-профилактических мероприятий участни­ кам ликвидации последствий радиационной аварии и населению. В начальной фазе развития радиационной аварии лечебно-про­ филактические мероприятия среди населения проводят в едином комплексе с защитными мерами. Если защитные меры проведе­ ны в должном объеме и своевременно, то детерминированных эф­ фектов облучения у населения не будет, а вероятность возникно­ вения отдаленных последствий будет минимальной.

Основными задачами, решаемыми местными и территориаль­ ными органами управления здравоохранением, МСЧ и другими ЛПУ в отношении населения, проживающего на территориях, подвергшихся радиационному загрязнению, являются:

•обеспечение противорадиационной защиты госпитализирован­ ных больных и медицинского персонала, проведение йодной про­ филактики больным и персоналу медицинского учреждения;

•проведение эвакуации медицинского учреждения, его размеще­ ние в районе временной дислокации;

•организация амбулаторной и выездной форм медицинского об­ служивания населения в сложившихся условиях;

•организация медицинского наблюдения и обслуживание лиц, участвующих в ЛПА;

•медицинское обслуживание населения в процессе эвакуации

ив местах временного размещения;

•организация и проведение массового обследования населения совместно со специализированными медицинскими бригадами, на­ правляемыми в район аварии;

•организация и проведение санитарно-просветительской работы;

•ведение регистра первичных медицинских данных о состоянии здоровья наблюдаемого контингента.

Впоследующих фазах радиационной аварии лечебно-профилак­ тические мероприятия планируются на основе уточненных данных

осложившейся радиационной обстановке и оценках дозовых нагру­ зок. В зону крупномасштабной радиационной аварии может быть вовлечено большое количество административно-территориальных образований (города, районы, области), население которых нахо­ дится на медицинском обслуживании местных, включая МСЧ, и тер­

риториальных ЛПУ (ЦРБ, областные больницы). Это обусловли­ вает необходимость организации профилактических медицинских

ззо