5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий

осмотров, лабораторных исследований и дозиметрического обсле­ дования большого числа людей.

Территориальные органы управления здравоохранением и бли­ жайшие к зоне аварии ЛПУ должны быть информированы о фак­ те аварии, об изменениях радиационной обстановки, о характе­ ре и объеме проводимых защитных мероприятий. Планирование и организация медицинской помощи населению базируется на информации о состоянии и развитии радиационной обстановки как в зоне аварии, так и в конкретных населенных пунктах. Как правило, в ближайшие часы после возникновения аварии не уда­ ется получить достаточно полную информацию. Поэтому перво­ начально необходимо достоверно установить (документально подтвердить) сам факт и действующие факторы аварии; объект, где она произошла; время ее возникновения; метеоусловия и их прогноз; населенные пункты, население которых может быть во­ влечено в аварию. В последующем, местные и территориальные медицинские учреждения осуществляют все медицинские меро­ приятия в соответствии с общим планом проведения защитных мероприятий и ликвидации последствий аварии.

В случае радиационных аварий с выбросом радиоактивных изото­ пов йода федеральные и территориальные убавления и центры ги­ гиены и эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, территори­ альные ЛПУ участвуют в подготовке рекомендаций и контролиру­ ют правильность организации проведения йодной профилактики. Если на территории или в населенных пунктах введена защитная мера «укрытие», то до решения вопроса о дальнейших мерах по за­ щите, для уменьшения обращаемости в ЛПУ, рекомендуется расши­ рять показания для госпитализации, задерживать выписку больных из стационара для проведения госпитальной реабилитации. Особен­ ностью работы поликлинического звена медицинского учреждения в этих условиях может являться переход от обычного режима (по об­ ращаемости и диспансерное наблюдение) к помощи на дому. В этом случае необходимо предусмотреть обеспечение безопасных условий работы медицинского персонала (время нахождения на открытой местности, использование СИЗ, йодная профилактика и т.д.). При введении защитной меры «укрытие» необходимо организовать противорадиационную защиту медицинского учреждения.

Основными задачами ЛПУ являются организация эвакуации са­ мого медицинского учреждения и обеспечение медицинской помо­ щи населению в процессе его эвакуации и в местах временного размещения. Непосредственно перед началом эвакуации следует подтвердить безопасность планировавшихся до аварии путей эва­ куации и соответствие пункта назначения условиям «чистой» зоны.

331

Особенностью оказания медицинской помощи населению в слу­ чае его эвакуации является потеря собственной госпитальной базы в населенном пункте, подлежащем эвакуации. В этих условиях следует предусматривать возможность организации медицинской помощи в выездных условиях, в приспособленных помещениях, выделяемых в местах временного размещения. Отягчающим обсто­ ятельством может являться ухудшение связи между разобщенными подразделениями местного медицинского учреждения и сложность организации его работы в этих условиях, что требует предусмо­ треть мобильную связь между подразделениями.

Организация медицинской помощи эвакуируемому населению за­ висит от радиационной обстановки в населенных пунктах и на марш­ рутах эвакуации, подготовленности медицинского персонала, согла­ сованности действий различных медицинских учреждений между собой и с органами управления здравоохранением, ТЦМК, террито­ риальными органами МЧС России и администрацией территории.

При эвакуации населения возможен повышенный травматизм и обострение различных соматических заболеваний. Медицинский персонал на всех этапах эвакуации должен быть готов к оказа­ нию неотложной помощи, дезинтоксикационной терапии и другим видам лечения на маршруте эвакуации и вне госпитальной базы. Для оказания медицинской помощи при эвакуации должны быть предусмотрены специальные медицинские укладки.

Эвакуация является стрессовой ситуацией и может привести к возникновению психотических и острых психических расст­ ройств. Поэтому при проведении данной защитной меры необ­ ходимо предусматривать организацию психиатрической помощи, в том числе и на маршрутах эвакуации. При эвакуации больных из инфекционных и психиатрических стационаров необходимо вы­ делять специальный санитарный транспорт.

Планирование путей эвакуации населения и ЛПУ должно быть достаточно гибким и определяться в зависимости от результатов радиационной разведки, проводимой на маршруте специальными подразделениями. Во время эвакуации возможно радиоактивное загрязнение транспорта, в том числе и санитарного, что может привести к невозможности его въезда в незагрязненные районы. В связи с этим до начала эвакуации необходимо установить мес­ то специальной санитарной обработки, переодевания и посадки в незагрязненный транспорт; выделить медицинский персонал и санитарный транспорт (эвакуация «на себя») из ЛПУ населен­ ного пункта временной дислокации.

Во всех случаях необходимо четкое ведение и хранение меди­ цинских документов, их передача по назначению при перемеще­ ниях медицинского учреждения или эвакуированных лиц.

332

10.3. Виды медицинской помощи, оказываемой пораженным при радиационной аварии

Как указывалось выше, основой организации оказания медицин­ ской помощи в системе специализированной службы экстренной медицинской помощи ФМБА России и в системе этапного лечения Всероссийской службы медицины катастроф является выделение от­ дельных видов медицинской помощи. Совокупность медицинских и радиационно-гигиенических мероприятий, выполняемых в очаге радиационной аварии и на этапах медицинской эвакуации, харак­ теризует объем медицинской помощи, оказанной пораженным ли­ рам. Перечень медицинских мероприятий, входящих в каждый вид медицинской помощи, регламентируется официальными докумен­ тами. Если выполнены все мероприятия конкретного вида медицин­ ской помощи, то считается, что она оказана в полном объеме. Если на каком-либо этапе не представляется возможным выполнить все рекомендуемые лечебно-профилактические и радиационно-гиги­ енические мероприятия, то объем медицинской помощи является сокращенным. С целью соблюдения преемственности в работе медицинского персонала на различных этапах и соблюдения об­ щих требований к объемам, срокам и качеству медицинской по­ мощи ФМБА России разработаны и утверждены Протоколы работы медперсонала на этапах оказания медицинской помощи пораженным при радиационной аварии по форме ОСТ М3 РФ № 91500.09.0001-1999 «Протоколы ведения больных» [9].

Первая медицинская помощь (ПМП) включает не только ме­ дицинские пособия, но и мероприятия общего характера (пре­ кращение воздействия поражающих факторов и др.), которые яв­ ляются основными в структуре первой медицинской помощи при воздействии только радиационных факторов аварии. Комбиниро­ ванные радиационные поражения в результате многофакторного воздействия (облучение, механическая травма, отравления, ожо­ ги и др.) должны рассматриваться как опасные для жизни с мо­ мента возникновения, в отличие от радиационных поражений, при которых опасные для жизни состояния возникают отсрочено.

Традиционно ПМП оказывается в виде само- и взаимопомощи. Методология ПМП отрабатывается во время занятий с персона­ лом предприятий Росатома и включает выполнение определен­ ных действий по сигналу «аварийное состояние оборудования» или на основании указаний руководителя подразделения и (или) по системе оповещения (громкая связь, телефон и др.) предпри­ ятия. Основными действиями по защите персонала от факторов радиационной аварии являются:

• применение различных СИЗ в зависимости от характера дей­ ствующих факторов;

ззз

♦ прием лекарственных препаратов входящих в индивидуаль­ ную аптечку персонала предприятий атомной энергетики, ис­ пользование средств из стандартной аптечки первой помощи (табл. 10.13); * эвакуация персонала с рабочих мест в противорадиационные

укрытия и убежища.

Таблица 10.13

Состав индивидуальной аптечки для персонала предприятий атомной энергетики, показания к применению препаратов

	Препарат	Доза однократного приема,	Показания к применению (критерии)
		условия приема	ситуационные	дозовый прогноз .
	Индралин	3 таб. одновременно, за­	Аварии при пере­	Внешнее или внутрен­
	(Б -190) -	пивая не менее 100 мл*	грузке топлива в ре­	нее облучение с ве­
	6 таб. по	воды	акторах, бассейнах	роятностью достиже­
	0,15 г	Допускается повторное	выдержки, при дис­	ния дозы на тело 1 Зв
		применение через 1 ч	пергировании ОЯТ,	и выше
		Оптимально препарат	РНИ, в случае не­	Нахождение в полях
		следует принимать за	контролируемой цеп­	облучения с мощнос­
		15-20 мин до предпола­	ной реакции. Пре­	тью дозы свыше
		гаемого облучения, если	парат принимает	0,3 Гр/мин независи­
		невозможно —сразу по­	персонал, выполняв­	мо от получаемой до­
		сле облучения	ший в момент ава­	зы, прогноз вероят­
			рии работы в цент­	ности попадания в по­
			ральном зале, в по­	ля с указанной мощ­
			мещениях, смежных	ностью дозы при эва­
			с аварийными, во	куации
			время эвакуации	Невозможность пре­
			через зоны с некон­	дотвращения облуче­
			тролируемым облу­	ния в указанных до­
			чением и др. При­	зах лиц, вовлеченных
			меняется в особых	в радиационную ава­
			случаях при дейст­	рию
			виях спецподразде-
			лений, выполнении
	Калия	1таб. принимают	приказов и др.
			При технологичес­	Для персонала в воз­
	йодид -	внутрь за 1-5 ч до или	ких признаках или	расте до 45 лет**:
	4 таб. по	как можно раньше по­	прогнозах развития	■ объявление состоя­
	0,125 г	сле начала ингаляции	радиационной ава­	ния «аварийная о б -.
		Прием 2-й и последую­	рии на эксплуатиру­	становка» по крите­
		щих таблеток - через	емом или останов­	рию «превышение
		24-36 ч при продолжа­	ленном реакторе	объемной активности
		ющемся поступлении	с высокой вероят­	13Ч в воздухе»;
		радиоактивного йода	ностью попадания	• вероятность инга­
		внутрь	большого количест­	ляционного поступле­
		Длительность приема -	ва радиоактивного	ния радиоактивного
		не более 5 сут подряд	йода в воздух поме­	йода и облучения
			щений АЭС или при	щитовидной железы
			начавшемся выбро­	в дозе более 0,25 Зв
			се в атмосферу ра­
			диоактивного иода

334

П р е п а р а т

Ферроцин - 2 таб. по

0,5 г

Латран - 4 таб. по 0,004 г

Препарат

«Защита»,

упаковка 50,0 г

Окончание табл. 10.13

Д о за одн о кр атн о го п ри ем а,	Показания к применению препарата (критерии)
усл о ви я п ри ем а	ситуационные	дозовый прогноз
С профилактической	Применяется при	Выявление поступле­
целью 2 таб. принимают	состоявшемся ава­	ния внутрь (содержа­
однократно, как только	рийном ингаляци­	ния) радионуклидов
будут установлены по­	онном и/или пище­	в количестве, превы­
казания к приему пре­	вом поступлении	шающем 2,5 ПГП
парата, но вне зоны	радиоизотопов	Прогноз поступления
радиоактивного загряз­	цезия, рубидия,	изотопов внутрь
нения, например, в чи­	а также продуктов	в количестве, превы­
стой зоне санпропуск­	деления урана, со­	шающем 2,5 ПГП,
ника, в противорадиа­	держащих эти изо­	с учетом эффектив­
ционном укрытий или	топы. Применяется	ности СИЗ, получен­
на этапах эвакуации	профилактически	ной по данным
Препарат назначается	для лиц, находив­	оценки загрязнения
дополнительно с целью	шихся без соответ­	окружающей среды
ускорения выведения	ствующих СИЗ
	в условиях с некон­
	тролируемым со­
	держанием данных
	нуклидов в окру­
	жающей среде, по­
	мещениях, пище
	в ранней фазе
Для оказания ПМП	аварии
	Назначается при	Дозовых критериев
(тошнота и рвота) при­	появлении первых	нет. Препарат сле­
нимают 2 таб. Повтор­	признаков первич­	дует применять сов­
ный прием - при со­	ной реакции на об­	местно с препаратом
хранении симптомов	лучение —тошноты	индралин (Б-190) для
С профилактической	и рвоты. В особых	профилактики
целью 2 таб. принима­	случаях может при­	симптомов первичной
ют однократно	ниматься профи­	реакции (тошнота,
	лактически за 1 ч	рвота)
	до вероятного не­
	контролируемого
	облучения
3 г порошка смачивают	Препарат исполь­	Поверхностное
водой и растирают по	зуют при прове­	загрязнение свыше
участку загрязненной	дении полной или	200 бета- и (или)
кожи по направлению	частичной сани­	1альфа-част./(минем2)
от менее загрязненного — тарной обработки
к более загрязненному	кожных покровов
участку в течение 1 мин
и смывают струей про­
точной воды

* Все таблетированные формы лекарственных препаратов аптечки АП запи­

ваются не менее 100 мл питьевой воды из закрытых источников. Использование водопроводной воды - только в исключительных случаях

** Для персонала старше 45 лет йодная профилактика проводится в обязатель­ ном порядке при ожидаемой дозе свыше 5 Гр на 1ДЖ за счет поступающего ра­ диоактивного иода

335

Лечебно-профилактические мероприятия, помимо персонала объекта, выполняются также для участников работ по ЛПА: по­ жарным, сотрудникам МВД России, спасателям МЧС России, персоналу спецведомственных формирований (аварийные брига­ ды предприятия), формирований Минобороны России, медицин­ ских формирований. Решение о назначении радиопротекторов и других препаратов принимает медицинский персонал здравпунк­ та, МСЧ (ЛПУ), медицинский персонал радиологической брига­ ды, руководитель формирования (в соответствии со служебными инструкциями), руководитель работ по ЛПА. Помимо препара­ тов, перечисленных в табл. 10.13, при дозах облучения, не до­ стигающих ситуационных или дозовых критериев для приема препарата Б -190, но являющихся сверхнормативными (включая планируемое повышенное облучение), применяется одномомент­ ный прием 6 таб. инозина (рибоксина) по 0,2 г перед началом и после окончания работ. При состоявшемся сверхнормативном облучении рибоксин может также назначаться однократно в до­ зе 2,4 г (12 таб.): перед предполагаемым облучением, при выхо­ де персонала предприятия из зоны радиоактивного загрязнения, перед эвакуацией с территории аварийного объекта или в про­ тиворадиационных укрытиях. Все указанные в табл. 10.13 пре­ параты и рибоксин в приведенных дозировках могут приме­ няться одновременно [13].

Информационное обеспечение медицинской службы осуще­ ствляет служба РБ предприятия с учетом конкретной обстановки и прогноза, при этом могут быть выданы документально оформ­ ленные рекомендации о необходимости применения профилак­ тических мероприятий (прием препаратов, промывание желуд­ ка, обработка ран и др.) по факту воздействия ионизирующего излучения.

Конкретные медицинские пособия для пострадавших выполня­ ются в общепринятой последовательности, с учетом радиацион­ ной обстановки на месте нахождения пораженного. Общая схема оказания ПМП с учетом возможной радиационной обстановки на месте оказания помощи представлена на рис. 10.2.

На предприятиях Росатома ПМП может выполняться (помимо само- и взаимопомощи) персоналом аварийно-спасательных формирований, персоналом санитарных постов, санитарных про­ пускников, сандружин. Основные трудности при оказании ПМП заключаются в определении последовательности действий пер­ сонала в зависимости от радиационной обстановки в том месте, где находится пострадавший.

3 3 6

Рис. 10.2. Общий алгоритм оказания первой медицинской помощи пораженным

Главными мероприятиями ПМП при радиационных авариях яв­ ляются: помощь при угрожающих жизни травматических пора­ жениях, прекращение воздействия на пострадавших факторов аварии (включая эвакуацию и санитарную обработку), прием препаратов аптечки АП (см. табл. 10.13).

В табл. 10.14 отражены последовательность и объем мероприя­ тий, относящихся к ПМП в протокольной форме.

По данному протоколу ПМП пораженным при радиационной аварии должен оказывать подготовленный персонал предприятия и формирования медицинской службы ГО предприятия.

Для оказания ПМП при необходимости привлекаются меди­ цинские формирования территориальных управлений МЧС Рос­ сии; в случае возникновения радиационной аварии вне террито­ рии предприятия и вовлечении в нее населения привлекаются любые лица, подготовленные к оказанию ПМП.

3 3 7

Таблица 10.14

Протокол оказания первой медицинской помощи пораженным при радиационной аварии

№

Последовательность действий

Показания

1.Выполнение общих мероприятий (выполняются безотлагательно)

1.1Покинуть очаг аварии, предварительно: При неблагоприятном развитии

•выполнить аварийные действия соглас­ аварии: появлении (наблюдении)

	но должностной инструкции, доложить;	факторов непосредственно угрожа­
	• помочь пораженным, не способным	ющих жизни (взрыв, пожар, задым­
	передвигаться самостоятельно или	ление, разрушения конструкций ус­
	дезориентированным, покинуть очаг	тановки или помещения), а также
	аварии;	при вероятности неконтролируемого
	• оказать медицинскую помощь по	облучения (срабатывание аварий­
	жизненным показаниям, эвакуировать	ной сигнализации, показания дози­
	пораженного в безопасную зону, где	метра и др.), по указанию руково­
	оказать ПМП	дителя, при сигнале по линии ГО
1.2	Поисковые и аварийно-спасательные	К работам допускаются лица, име­
	работы организуются в случае появ­	ющие специальную подготовку, в
	ления достоверной информации или	том числе по оказанию ПМП. Из
	обоснованного предположения о на­	медицинского персонала могут
	хождении пострадавшего в очаге ава­	привлекаться лица, имеющие
	рии или в условиях, представляющих	статус «спасатель»
	опасность для жизни
	Оказание первой медицинской помощи
	по жизненным показаниям (само- и взаимопомощь)
1.3	Восстановление проходимости дыха­	В соответствии с рекомендация­
	тельных путей	ми по оказанию ПМП (Приложе­
		ние 10.1)
1.4	Остановка наружного артериального	В соответствии с действующими
	кровотечения	рекомендациями по оказанию ПМП
		(Приложения 10.1)
1.5	Санитарная обработка по жизненным	При наличии источника воды - сроч­
	показаниям - при попадании на тело,	ная доставка пораженного к источ­
	одежду, раневые поверхности высоко­	нику и обильный обмыв струей про­
	токсичных продуктов: кислот, щелочей,	хладной (30 °С) воды. В противном
	растворителей; нахождение в зоне вы­	случае - снятие одежды и доставка
	броса гидролизующихся газов, напри­	к ближайшему источнику воды (по
	мер, фторидов металла, диметилметалла	возможности - частичный обмыв по­
	и др.; при обсыпании или обливе раство­	раженных участков тела из емкостей
	рами РВ с высокой удельной активностью	с водой во время транспортировки)

2. Выполнение неотложных мероприятий (продолжение ПМП)

2.1Первая медицинская помощь поражен­ ным при травматических повреждениях

2.2Прием препаратов индивидуальной аптечки АП (табл. 10.13)

В соответствии с действующими

рекомендациями по оказанию ПМП

(Приложение 10.1)

По рекомендации медицинского персонала или при объявлении рекомендаций по громкоговорящей связи, по указанию руководителя

338

		Окончание табл. 10.14
№	П оследовательность действий	Показания
3. Регистрация
3.1	Оповестить непосредственного на­	Довести до представителя медицин­
	чальника 0 происшедшем, оповестить	ской службы (МС ГО) информацию
	оперативный персонал предприятия	о времени поражения пострадавше­
	о наличии пораженных и месте их	го, о выполнявшейся медицинской
	нахождения	помощи, о месте его нахождении
		и состоянии
4. Обеспечение собственной безопасности
4.1	При оказании ПМП в зоне аварии	При радиоактивном загрязнении кожи
	рекомендуется превентивно исполь­	пораженного или его одежды свыше
	зовать СИЗ (респиратор, резиновые	200 бета- и 1 альфа-част./(мин-см2)
	перчатки, спецодежда)	ПМП оказывается в СИЗ

Доврачебная медицинская помощь. Выполняется медицин­ ским персоналом (фельдшер, медсестра) здравпункта предпри­ ятия и фельдшерской бригадой СМП. Данный персонал потен­ циально может выполнить и объем первой врачебной помощи. На крупных предприятиях здравпункт и бригады скорой и неотлож­ ной помощи являются подразделениями, в состав которых вклю­ чен врач. Для работы на здравпункте может привлекаться допол­ нительный врачебный персонал (радиологическая бригада МСЧ). В этом случае выполняют первую врачебную помощь, которая про­ должается и заканчивается при поступлении пораженного в при­ емное и специализированное приемное отделение МСЧ (ЛПУ).

В случае радиационной аварии здравпункт предприятия не должен оставаться без дежурного медперсонала. Только после прибытия бригады СМП или радиологической бригады МЧС (менее целесо­ образное решение), врач, фельдшер или медсестра (в том числе дежурный персонал здравпункта) могут оказывать экстренную ме­ дицинскую помощь пострадавшим, находящимся вне здравпункта. После санитарной обработки в санпропускнике предприятия лиц, нуждающихся в оказании медицинской помощи, направляют В здрав­ пункт. Если санпропускник не может быть использован из-за разру­ шения, радиоактивного загрязнения или по другим причинам, саноб­ работку пораженных проводят в здравпункте или в ближайшем к месту аварии заранее подготовленном месте, или в специализирован­ ном приемном отделении МСЧ (ЛПУ) (нежелательное, но возможное решение). Пораженным проводят частичную или полную санитар­ ную обработку, переодевают. После санитарной обработки в санпро­ пускнике, здравпункте, специализированном приемном отделении

339

МСЧ (ЛПУ) у пострадавших собирают, упаковывают и маркируют индивидуальные дозиметры, а одежду, перчатки, обувь, монеты, ключи, часы готовят к отправке в специализированные лаборато­ рии для уточнения дозовых нагрузок специальными методами.

При радиоактивном загрязнении раны специальную обработку выполняют в здравпункте предприятия, раневые поверхности за­ крывают стерильным перевязочным материалом; первичную хи­ рургическую обработку проводят в специализированном прием­ ном отделении либо в операционной МСЧ (ЛПУ), в зависимости от тяжести травмы и степени радиоактивного загрязнения раны.

При ожидании значительного числа лиц, требующих оказания ме­ дицинской помощи, на границе очага радиоактивного загрязнения организуется сортировочная площадка (на здравпункте предприя­ тия, в приспособленном помещении, на подготовленной территории), привлекается персонал медицинских бригад. Основные задачи рабо­ ты на сортировочной площадке заключаются в контроле объема выполненной ПМП, организации медицинской сортировки и меро­ приятий доврачебной и первой врачебной помощи по жизненным по­ казаниям, назначение соответствующих радиозащитных средств, проведении регистрации, заполнении эвакуационных медицинских карточек. Пораженных с тяжелыми лучевыми или комбинированны­ ми поражениями эвакуируют машинами скорой помощи. Поражен­ ные с умеренной и средней степенью тяжести первичной реакции на внешнее облучение не нуждаются в медицинском сопровожде­ нии, и могут быть вывезены обычным транспортом. Для медицин­ ской сортировки и диагностики степени тяжести ОЛБ используют характеристику первичной реакции и данные анализов крови пер­ вых суток после облучения (см. раздел 10.1 настоящего руководства).

Основные требования к навыкам и знаниям медицинского пер­ сонала8 здравпункта, бригад скорой и неотложной помощи, прием­ ных отделений МСЧ (ЛПУ) по оказанию доврачебной и первой врачебной помощи основываются на перечне мероприятий вра­ чебной помощи пораженным и условий их выполнения. Рекомен­ дуемый перечень организационных и лечебных мероприятий до­ врачебной помощи, их последовательность и условия (критерии) выполнения представлены в табл. 10.15.

Первая врачебная помощь. Общепринятым является деление ме­ роприятий первой врачебной помощи на неотложные и отсроченные [10]. Для медицинских и радиационно-гигиенических мероприятий неотложные мероприятия первой врачебной помощи подразделяют на экстренные и собственно неотложные мероприятия. К экстренным мероприятиям отнесены меры по прекращению воздействия факто­ ров аварии на пораженных и медицинский персонал, а также дейст­ вия по определению у пострадавших опасных для жизни синдромов.

340