5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий

•	в ен т и л я ц и я - е с т е ст в ен н а я (о к н о );
•	для бол ьн и ц , эк сп л у а т и р у ем ы х свы ш е 10 л ет б е з к ап р ем он та, р е ­
к	о м ен д уется гер м ети ч н о зак л еи ть в о зд у х о в о д ш та т н о й в ен ти л я ц и и
п а л а т в с л у ч а е п о ст у п л е н и я п о р а ж ен н ы х в р а д и а ц и о н н о й		авар и и ;
•	в се п о в ер х н о ст и и покры тия (стен ы , д в ер и , п ол , м еб ел ь )	палаты
п о д л е ж а т в л а ж н о й у б о р к е .
	В п а л а т е -и зо л я т о р е р а зм ещ а ет ся с л е д у ю щ е е о б о р у д о в а н и е :
•	п о д в о д к а к и сл ор ода;
•	у ст р о й с т в о д л я в ы зов а п ер со н а л а ;
•	о т со с м ед и ц и н ск и й (ж ел а т е л ь н о );
•	м о н и т о р в и та л ь н ы х ф у н к ц и й (ж е л а т е л ь н о );
•	т ел ев и зо р ;

• н а ст ен н ы е д в у н а п р а в л ен н ы е б а к т ер и ц и д н ы е о б л у ч а т е л и (Б О ) до л ж н ы бы ть р а зм ещ ен ы в п а л а т е, т а м б у р е и с а н у з л е .

В п а л а т е -и зо л я т о р е р а зм ещ а ет ся с л е д у ю щ а я м еб ел ь и э л е м е н ­

ты	обстан ов к и :
•	к р ов ать,	ж е л а т е л ь н о ф у н к ц и о н а л ь н а я ;
• т у м б о ч к а		с м и н и м а л ь н о д о ст а то ч н ы м н а б о р о м личных вещей13;
•	ст о л и к дл я		еды , п о с у д а , эл ек т р о ч а й н и к или графин с кипяче­
н ой в одой ;				халата пациента;
• д в а ст у л а ,			н ап о л ь н ы е в есы , в еш а л к а д л я
• ст о л и к дл я м ед и ц и н ск и х ц ел ей .
С то л и к о м			для медицинских целей пациент пользоваться не
д о л ж ен . На			столике находятся: градусник,	фонендоскоп, тоно­

м ет р , коробка с перчатками для осмотра и/или флакон с анти­ септиком для наружного применения, стерильные шпатели для осмотра полости рта. Этот же столик используется медсестрой при работе с пациентом (можно поставить лоток со шприцами, пробирки и т.д.).

Посуда хранится на подносе на тумбочке для личных вещей или на столике для еды и полностью прикрывается салфеткой.

Втамбуре на стене размещаются две вешалки (для «грязных ха­ латов», для «чистых халатов» для врача и для пластикового фарту­ ка медсестры). На полу тамбура перед дверью в палату размещает­ ся резиновый поддон (600x600 мм, высотой 50-100 мм), в котором помещается поролоновый коврик, смоченный дезраствором. Ков­ рик ежедневно меняется, стирается и вновь пропитывается дез­ раствором. Вход в палату осуществляется после наступания на ко­ врик и фиксации в течение 2-3 с больничной обуви персонала.

Всанузле необходимо иметь жидкое антисептическое мыло и бу­ мажное полотенце для рук. Желательно, чтобы кран умывальника, смесителя душа или ванны открывался локтем. В санузле хра­ нится инвентарь для уборки, судно, утка.

381

Мебель, элементы обстановки, тонометр и фонендоскоп, инвен­ тарь для уборки палаты и другие предметы должны быть марки­ рованы (№ палаты), из палаты не выносятся, в других помеще­ ниях - не используются.

У м е н ь ш е н и е м и к р о б н о й з а г р я з н е н н о с т и с р е д ы , о к р у ж а ю щ е й п а ц и е н т а . Чем выше общая микробная загрязненность в палате, тем больше вероятность эк­ зогенной инфекции. Наиболее опасный потенциальный источник нозокомиальной инфекции - руки персонала [22, 31, 32].

Ниже приводятся рекомендации по уборке и дезинфекции па­ лат-изоляторов и правила работы персонала в палатах-изолято­ рах, которые разработаны и используются в отделении онкогема­ тологии ФГУП ГНЦ - Институт биофизики.

В случае, когда показано применение второго уровня профи­ лактического режима, пациент госпитализируется сразу в изоля­ тор и соблюдает данный режим, даже если агранулоцитоза пока нет или лечение еще не начато (уменьшение возможности конта­ минации больничной флорой).

Из изолятора больной не выходит. На обследование (например, УЗИ, КТ) его возят на каталке (кресле), предварительно надев ха­ лат и маску. После возвращения в изолятор пациент в обязательном порядке наступает тапочками в поддон с дезраствором, моет и об­ рабатывает антисептиком руки, снимает халат и маску в тамбуре.

П р а в и л а р а б о т ы м е д п е р с о н а л а в п а л а т е - и з о л я т о р е . Персонал отделения работает в хирургических костюмах (меняются каждую смену), халатах и больничной обуви. Войдя в тамбур палаты-изолятора, посетитель оставляет халат на вешалке «для грязных халатов», надевает маску, моет руки под краном в туалете и вытирает бумажным полотенцем. Надевает халат (врач) или фартук (медсестра) с «чистой» вешалки. При входе в палату наступает в поддон с дезраствором.

Врач, войдя в палату, обрабатывает руки антисептиком для ко­ жи или надевает перчатки для осмотра пациента.

Медсестра, вымыв руки и надев маску и фартук, берет с катал­ ки, оставленной в коридоре, приготовленный для работы лоток со шприцами, и затем заходит в палату, лоток ставит на столик для персонала. Надевает перчатки, обрабатывает их антисептиком, затем приступает к введению лекарств.

Для поддержания второго уровня ПРВБ медперсоналу следует соблюдать следующие требования:

•«чистый» халат для врача и пластиковый фартук для медсест­ ры меняются ежедневно;

•медикаменты хранятся в процедурной и постовой комнате от­ деления;

382

•приготовление растворов цитостатиков, антибиотиков, компо­ нентов крови для инфузий и инъекций больным, находящимся

впалатах-изоляторах, осуществляется в процедурной;

•мешки, флаконы, необходимые шприцы устанавливаются на те­ лежку в процедурной, накрываются стерильной пеленкой и перево­ зятся к двери палаты (правила входа в палату-изолятор - см. выше);

•стойки для капельниц, инфузоматы и перфузоры находятся в палате постоянно и из палаты в палату не переносятся.

П р а в и л а у б о р к и п а л а т ы - и з о л я т о р а.

Ежедневная уборка палаты включает протирание поверхностей (подоконник, мебель), мытье пола, чистку раковины и унитаза, смену растворов в банке с ершом для мытья унитаза и поддоне с поролоновым ковриком перед палатой. Используются дезрас­ творы, которые можно применять в присутствии больного, и ко­ торые обладают в том числе и моющими свойствами (например, дезэфект, велтолен и др.).

Генеральная уборка выполняется 1 раз в неделю и предполага­ ет, помимо обычной уборки палаты, дополнительную мойку стен.

Дезинфицирующие средства хранятся в специальном помеще­ нии в отделении. Тряпки для уборки (белые, маловорсистые, об­ шитые по краям) должны иметься в достаточном количестве, чтобы после каждой уборки их можно было отправлять в стирку, а затем на стерилизацию.

Уборка после выписки или перед приемом больного, помимо вы­ шеуказанных процедур ежедневной и генеральной уборки, вклю­ чает:

•дополнительную чистку палаты пылесосом (обрабатываются плин­ туса, стыки и другие места, плохо доступные для влажной уборки);

•отправку матраца, подушки и одеял в дезинфекцию;

•УФ-облучение с помощью мощного (300 Вт) переносного бак­ терицидного облучателя в течение 4 ч или использование настен­

ных БО палаты, туалета и тамбура в течение 1 сут после окон­ чания уборки.

И с п о л ь з о в а н и е б а к т е р и ц и д н ы х о б л у ч а т е л е й в п а л а т е - и з о л я т о р е Экранированные лампы БО с на­ правлением света в потолок в тамбуре и санузле должны рабо­ тать постоянно (и в присутствии, и в отсутствии больного). Эк­ ранированные лампы в палате-изоляторе в присутствии пациента должны работать в прерывистом режиме в течение 6—12 ч в сут­ ки. Неэкранированные лампы БО включаются дополнительно к экранированным в отсутствии пациента в палате, а в тамбуре и санузле в отсутствии пациента работают постоянно. Использова­ ние БО в отделении описано выше.

383

О р г а н и з а ц и я п и т а н и я п а ц и е н т о в . Прием пищи пациентом осуществляется в палате-изоляторе. Еду с об­ щей каталки буфетчица раскладывает на тарелки перед открытой дверью палаты, не входя в тамбур. Пациент либо лицо из персо­ нала, осуществляющее уход, из тамбура подает чистые тарелки для наполнения и после принятия пищи в палате моет поднос и по­ суду, которые после осушения бумажным полотенцем хранятся под салфеткой до следующей раздачи пищи.

Рекомендации по диете пациента, при лечении которого ис­ пользуется профилактический режим ведения больных, изложе­ ны выше.

У м е н ь ш е н и е м и к р о б н о й к о л о н и з а ц и и п а ц и е н т а . Для уменьшения микробной колонизации паци­ ента выполняются следующие мероприятия:

•ежедневно протирают все тело салфетками с 4%-ным водным раствором хлоргексидина (или 0,5%-ным раствором хлоргекседина в 70%-ном спирте), на процедуру отпускается 150-200 мл;

•после стула и на ночь обрабатывают кожу и слизистые про­ межности 0,01%-ным раствором КМп04;

•5 раз в день (после каждого приема пищи и на ночь) необхо­ димо полоскать рот: сначала 2%-ным раствором соды, потом 0,05%-ным стерильным водным раствором хлоргексидина, затем свежеприготовленной суспензией нистатина (1 000 000 ЕД на 100 мл), после полоскания суспезия проглатывается;

•в каждый носовой ход 2 раза в сутки закапывается стерильное персиковое или оливковое масло для предотвращения высыхания слизистых носа;

•часто моют руки антисептическим жидким мылом под проточ­ ной водой, далее споласкивают и вытирают руки бумажным по­ лотенцем, обрабатывают кожу рук раствором антисептика (велтосепт, кутасепт, спиртовой раствор хлоргексидина, 70%-ный спирт, АХД-специаль во флаконах с распылителем); процедура обяза­

тельна после посещения туалета, перед едой, после возвращения в палату (после контактов с вероятными источниками инфекции)

ив других случаях;

•ежедневно (включая выходные дни) меняют постельное белье, пижаму, носки и головной убор;

•используют только очень мягкую зубную щетку и лечебную зубную пасту с метронидазолом; от бритья кожи рекомендуется воздержаться.

При подготовке к проведению высокодозной XT не позднее чем за 1 мес до начала курса лечения должна быть выполнена сана­ ция полости рта.

3 8 4

Выполнение деконтаминации кишечника в данном разделе не описывается и рассматривается в разделе «Лечение лучевых по­ ражений».

Б а к т е р и о л о г и ч е с к и й к о н т р о л ь п р и в т о р о м у р о в н е п р о ф и л а к т и ч е с к о г о р е ж и м а в е д е н и я б о л ь н ы х [16,25]. К о н т р о л ь м и к р о б н о й к о л о н и ­ з а ц и и п а ц и е н т а . Для контроля и коррекции процедур ан­ тисептической обработки кожи, слизистых и деконтаминации ки­ шечника предусмотрен еженедельный бактериологический кон­ троль микробной колонизации пациента . [6, 13, 33]. При этом выполняются:

■ посевы из обоих носовых ходов (контроль колонизации золо­ тистым стафилококком и аспергиллеза);

•посев из глотки (контроль кандидоза);

•посев из ложа катетера (контролируется контаминация кожи стафилококком и синегнойной палочкой);

•посев кала (контролируется количество грамотрицательной флоры и присутствие грибов).

При возникновении признаков инфекции посевы выполняются чаще, могут понадобиться другие методы и технологии контроля.

К о н т р о л ь п а л а т ы - и з о л я т о р а и о т д е л е н и я . Один раз в месяц выполняется отбор проб воздуха аппаратом Кротова или методом седиментации14 и последующий бактерио­ логический анализ проб воздуха в палате, тамбуре, санузле, ко­ ридоре напротив палаты.

Ежемесячно выполняются смывы15 с поверхностей предметов в палате (обязательно ручки дверей, стетоскоп, стойка для сис­ темы в/в введения, перфузионный насос), с носика крана умы­ вальника, из флакона с жидким мылом, из слива раковины (кон­ тролируется контаминация синегнойной палочкой).

Б а к т е р и о л о г и ч е с к и й к о н т р о л ь п е р с о н а л а . В день отбора проб воздуха выполняется выборочный бактерио­ логический контроль контаминации медицинского персонала. Выполняют посевы из носа, глотки (на золотистый стафило­ кокк), с рук (на кандиду).

Третий уровень профилактического режима ведения боль­ ных - «асептический». Третий (асептический) уровень ПРВБ подразумевает значительно более строгую изоляцию и соблюде­ ние мер профилактики инфекции, в том числе минимизацию воз­ можности воздушной инфекции (airborne organisms).

Этот уровень профилактического режима может быть осуще­ ствлен только в специально оборудованном помещении (асепти­ ческий блок).

385

У с т р о й с т в о а с е п т и ч е с к о г о б л о к а . Пла­ нировка блока должна обеспечивать исключение взаимного пере­ сечения путей следования «стерильных», «чистых» и «грязных» потоков перемещения физических объектов. В соответствии с про­ ектными решениями в асептическом блоке выделяют помещения и пространства, где поддерживается различная степень чистоты воздуха и соблюдаются определенные правила. Обычно выделяют три зоны чистоты: «черную», «серую» и «белую».

Помещения, смежные с входом в блок, относятся к «черной» зоне.

В«черной» зоне располагаются:

•раздевалка персонала, где он оставляет одежду и личные вещи (через душ раздевалка соединяется с «серой» зоной);

•помещение, в которое привозятся каталки с растворами, бик­ сами со стерильным бельем, халатами и материалом (помещение через шлюз соединено с «серой» зоной);

•помещение для сбора грязного белья.

«Серая» зона отделена от «черной» дисциплинирующими барь­ ерами с буферными помещениями (устройствами) различного на­ значения:

• шлюзом с двумя дверьми, где обрабатываются (снаружи про­ тираются дезраствором или подвергаются УФ-облучению) бик­ сы, коробки с медикаментами, флаконы с растворами, мешки с компонентами крови и другие предметы, которые поступают в «серую» зону;

•душем с входом из «черной» зоны и выходом в «серую»;

•устройством (нишей) в стене для передачи пищи из пищебло­ ка с двумя створками;

•дисциплинирующим барьером (графическая демаркация на по­ лу или др.) перед входной дверью в «серую» зону.

В«серой зоне» располагаются:

•буферное устройство (ниша в стене), через которое материалы перемещаются в «белую» зону;

•выход из душевой кабины и раздевалка, где персонал после ду­ ша переодевается в одежду для чистых помещений (стерильные хирургический костюм, маска и обувь);

•туалет для персонала, комната отдыха персонала, комната для ра­ боты с документами, помещение для проведения рабочих совещ аний;

•«кухня для больных» может быть соединена окном с пищебло­ ком отделения и с залом «белой зоны»; в кухне м ож н о разогреть еду, присланную из общей кухни, мыть и стерилизовать (сухожа­ ровой шкаф) посуду, здесь же расположен холодильник;

•комната для хранения инвентаря и дезинфицирующих средств для уборки палат-изоляторов и других помещений блока.

386

Собственно «серая» зона рассматривается как буферная между «черной» и «белой» зонами. Общий вид помещения, относящего­ ся к «серой» зоне представлено на рис. 10.4.

Рис. 10.4. «Серая» зона асептического блока клиники ФГУП ГНЦ —Институт биофизики. Общий вид. 1 - Бактерицидный облучатель (БО); 2 —буферное уст­ ройство для перемещения в «белую» зону расходных материалов с БО; 3 - умы­ вальник для персонала; 4 - проход в санитарный блок и кухню «серой» зоны; 5 -

корпус «асептической» палатки; 6 - передняя стенка палатки по типу перчаточ­ ного бокса; 7 - кровать функциональная, с подкатным столиком; 8 - дверь (вход) в «белую» зону (в зал с асептическими палатками); 9 - хирургический стериль­ ный костюм и маска надеты после выхода из санпропускника (душа); 10 - про­ ход в помещение для медперсонала

«Белая» зона отделена от «серой» наглухо закрываемыми дверь­ ми. Доступ в зону для персонала разрешается после санитарной обработки (мытье в душе) и переодевания, после чего персонал из «серой» попадает в «белую зону».

Основным помещением «белой» зоны асептического блока ФГУП ГНЦ - Институт биофизики является зал, в котором смонтиро­ ваны 3 «асептические» палатки для пациентов. В палатках под­ держивается чистота воздуха по классу 0, в зале - по классу 2. В зале организован рабочий отсек - процедурная с ламинарным шкафом, шкафом для хранения медикаментов, холодильником для медикаментов и компонентов крови и раковиной для мытья рук.

Персонал в течение всей рабочей смены не покидает «белую» и «серую» зоны. Если потребовалось выйти из блока, при возвра­ щении повторяется процедура мытья в душе и переодевания.

387

Двери й окна в зале «белой» зоны плотно закрыты. При исполь­ зовании в зале асептических палаток с индивидуальной системой очистки воздуха вентиляция осуществляется в соответствии с про­ ектом помещений блока (приточная или приточно-вытяжная с бак­ терицидным облучением приточного воздуха специальным или настенным бактерицидным облучателем) или специальная - при наличии центрального устройства подготовки и очистки воздуха.

Пациент находится в «асептической» палатке, в которую пода­ ется ламинарный поток стерильного воздуха. Система фильтра­ ции воздуха НЕРА (high efficiency particular air) убирает 99,97% частиц оолее 0,3 микрон в диаметре, т.е. убирает все бактерии и грибы (и их споры), но не вирусы [26]. Воздух имеет заданную температуру, влажность, положительное давление воздушного потока исключает попадание воздуха из зала в палатку, минуя систему очистки и подготовки воздуха. Если у пациента диагно­ стирована инфекция, передающаяся «воздушно-капельно» (aireborne disease) , лечение можно продолжить с низким избыточным давлением воздушного потока в палатке (палате).

Передняя стенка «асептической» палатки конструктивно оформлена по типу передней стенки перчаточного бокса (часть стенки из оргстекла, встроены рукава-перчатки), что позволяет осуществлять большую часть работы с пациентом без непосред­ ственного контакта и входа в «асептическую» палатку. Если воз­ никает необходимость войти в «асептическую» палатку, врач или медсестра надевает стерильные колпак, маску, бахилы, халат и перчатки.

Питание, обработка кожи и слизистых, а также бактериологи­ ческий контроль в асептическом блоке описаны выше. Кроме того, проводится ряд мероприятий, специфичных только для «асептиче­ ского» уровня профилактического режима, а именно:

•для пациента используется только стерильное постельное и на­ тельное белье, смена белья осуществляется ежедневно утром;

•для медперсонала, входящего в палатку, обязательно одевание стерильной спецодежды из бикса непосредственно перед входом

впалатку (бахилы выше колена; длинный глухой халат, головной

убор, закрывающий полностью волосы; маска марлевая; перчат­ ки латексные надеты на манжеты халата);

•уборка в «асептических» палатках осуществляется по особым пра­ вилам, описанным в инструкциях, прилагающихся к палаткам;

•все предметы, вносимые в палатку, подвергаются антисептиче­ ской обработке (стерилизации);

•работа систем очистки воздуха контролируется в соответствии

срегламентом контроля и обслуживания оборудования;

388

•внутри палатки применяются светильники закрытого типа, способные выдерживать санитарную обработку дезинфицирую­ щими средствами;

•ежедневная и генеральная уборка зала («белая» зона) и поме­ щений «серой» зоны проводится по правилам, аналогичным пра­ вилам уборки и дезинфекции палат-изоляторов при втором уровне профилактического режима ведения больных; дополнительно сна­ ружи обрабатывается крыша и стены «асептической» палатки.

Втабл. 10.28-10.31 представлены нормативы по микробной обсемененности и некоторые требования третьего уровня строгости ПРВБ. [21, 34].

Порядок работы с венозными катетерами. Порядок работы с ве­ нозными катетерами при профилактическом режиме ведения боль­ ных всех уровней строгости одинаковый. Правильная работа с ве­ нозными катетерами - один из наиболее важных факторов защиты иммуносупрессированного пациента как от экзогенной, так и от эндогенной инфекции. С помощью улучшенного ухода за катете­ ром (канюлей) внутрибольничная инфекция может быть сниже­ на на треть.

Лечение пациентов с развившейся цитопенией вследствие химио­ терапии или облучения невозможно без интенсивной инфузион­ ной терапии (антибиотики, компоненты крови, препараты, улуч­ шающие реологию органов и тканей, иногда - парентеральное питание и т.д.). Для инфузионной терапии обычно используются венозные катетеры. Эта давно применяемая рутинная методика (за год в мире для обеспечения различных видов внутривенного введения растворов устанавливается свыше 500 млн. перифери­ ческих и более 15 млн. центральных венозных катетеров), тем не менее является фактором риска развития различных ослож­ нении [31].

Кроме опасностей механических травм (5-19%), тромбозов и эм­ болий (2-26%), при использовании венозных катетеров велика опасность инфекционных осложнений, в том числе катетер-ассо- циированного сепсиса, которые развиваются у 5-26% пациентов. Источником инфекции в таком случае может являться как сам ка­ тетер, так и инфузионная система, и инфузируемый раствор [35].

Частота осложнений при использовании венозных катетеров зависит от:

•опыта врача и процедурной медсестры при проведении катете­ ризации периферической или центральной вены;

•материала, из которого изготовлен катетер (силикон, полиуре­ тан, полиэтилен - частота ассоциированных тромбозов 20, 17, 70% соответственно);

389

Таблица 10.28

Характеристика используемых помещений и зон асептического блока•

К ласс по­ мещ ения

0

1

2

3

		П редельно	Предельно допустимое		К ласс помещения по
			количество частиц
	Зоны	допустимое
			в 1 м3 воздуха, абс.
асептического		количество
	блока	КО Е в 1 м3	0,5 мкм	5 мкм	г о с т	ИСО
		воздуха, абс.	и более	и более	Р 50766-95	14644-1
А с е п т и ч е с ­		1	3,500	30	Р 5(100)	ИСО 5
к а я	п а л а т к а
	-	10	35 000	300	Р 6(1 000)	ИСО 6
З а л	и р а б о ­	100	350 000	3 000	Р 7(10 000)	ИСЛ-7
ч и й о т с е к
« б е л о й » з о ­
н ы
П о м е щ е н и я		500	3 500 000	30 000	Р 8(100 000)	ИСО-8
« с ер о й »
зо н ы

Таблица 10.29

Допустимая микробная обсемененность воздуха асептического отделения (в условиях 50-кратного воздухообмена в 1 ч)

			Общее коли­	Количество	Количество грам-
	Место отбора		чество микро­	S t. A u r e u s	отрицательных
		Условия работы	организмов		микроорганизмов
	проб			в 250 л
			в 1 м3 воздуха,		в 1 м3 воздуха,
				воздуха, абс.
			абс.		абс.
	Асептические	До помещения	Не более 50	0	0
	палаты	больного	Не более 250	Не более 2	Не более 2
		Во время пребыва­
		ния больного		0	0
	Процедурная	До начала работы	Не более 50
		Во время работы	Не более 200	0	0
	Коридор асеп-	До начала работы	Не более 100	0	0
	тического	Во время работы	Не более 350	Не более 4	0
	отделения

•максимально строгого соблюдения правил асептики при уста­ новке катетера;

•внимательной и продуманной техники работы с катетером (ин­ фузионной системой, инфузионными растворами), уменьшающей

возможность контаминации руками персонала [31, 36].

3 9 0