5 курс / ОЗИЗО Общественное здоровье и здравоохранение / Организация_санитарно_гигиенических_и_лечебно_профилактических_мероприятий

Таблица 10.15

Перечень и условия выполнения мероприятий доврачебной и первой врачебной помощи

Мероприятие

Работа сортировочной площад­ ки, с выделением «чистой» и «грязной» зоны

Применение СИЗ для медпер­ сонала (спецодежда, респира­ тор, нарукавники, бахилы, фар­ тук, 2 пары перчаток)

Устранение асфиксии, включая трахеотомию

Остановка наружного кровоте­ чения

Искусственная вентиляция лег­ ких, массаж сердца, дефибриляция, кардиостимуляция

Обезболивание

Обработка загрязненных участ­ ков тела, слизистых и раневых поверхностей

Оказание первой врачебной помощи при травмах, ожогах, противошоковые меры

Назначение противорвотных средств, радиопротекторов, средств раннего лечения ОЛБ, средств лечения лучевых ожогов

Применение антагонистов соединений радионуклидов, комплексонов, сорбентов, промывание желудка

Информирование пункта, куда транспортируется пораженный

Условия выполнения

При числе пораженных более 5; поражения различной этиологии и различной степени тяжести

При радиоактивном загрязнении кожи пораженного или его одежды свыше 200 бета- и 1 альфа-част./(мин ем2) ПМП оказывается в СИЗ

При нарушении проходимости дыхательных путей

При кровотечении пульсирующей струей

При остановке сердца, нарушениях ритма, остановке дыхания, асфиксии, шоке

С применением штатных средств

При обливе высокоактивными растворами, обсыпании агрессивными веществам, термических ожогах, ранах

При травматическом поражении, термическом или химическом ожоге, при признаках или прогнозе развития шока

При ПР на облучение (тошнота, рвота)

При ПР, прогнозе дозы или по индивидуаль­ ной дозиметрии При ПР, сиалоадените, лимфопении первых суток

При отеке и эритеме кожи, образовании ожогового пузыря

При ингаляционном, пероральном, транску­ танном, раневом поступлении радионуклидов в организм пораженного (при нетяжелом общем состоянии пораженного)

Передается информация о состоянии поражен­ ного, о необходимости дополнительной сани­ тарной обработки

На рис. 10.3 представлен общий алгоритм организации работы медицинского персонала по протоколам при оказании первой врачебной помощи (табл. 10.16-10.22).

341

Рис. 10.3. Общий алгоритм оказания первой врачебной помощи при радиаци­ онной аварии

В табл. 10.16-10.22 рассмотрены сценарии возникновения ме­ дико-санитарных последствий: сценарии, требующие оказания экстренной медицинской помощи, и сценарии, требующие неот­ ложных и отсроченных мероприятий. Для всех сценариев раз­ работаны отдельные протоколы действий медицинского персо­ нала по основным клиническим ситуациям, наблюдавшимся в реальных радиационных авариях. Шесть протоколов построе­ ны по нозологическому принципу, один - по радиационно-гиги­ еническому.

Оказание первой врачебной помощи в соответствии с рекоменда­ циями, изложенными в протоколах, позволит оказывать своевре­ менную помощь в соответствии с действующими рекомендация­ ми при максимальном соблюдении безопасности работы медицинского персонала [9].

Квалифицированная медицинская помощь для пораженных при радиационных авариях. В табл. 10.23. представлены основ­ ные мероприятия квалифицированной медицинской помощи при лучевых поражениях.

342

Таблица 10.16

Общий протокол работы медперсонала при оказании первой врачебной помощи

№

П оследовательность действий

Примечания

1. Активация

1.1Переход в режим повышен­ ной готовности Переход в режим ЧС (ради­

ационная, ядерная опасность, авария, инцидент)

Сигнал (указание) непосредственного на­ чальника или рекомендация начальника смены предприятия (объекта)

1.2 Оповещение: первичная ин­	Оповещает: руководитель формирования,
формация о реальных и ожи­	начальник смены предприятия (объекта),
даемых медико-санитарных	администрация МСЧ и управления Феде­
последствиях, вводный инст­	ральной службы по надзору в сфере за­
руктаж, рекомендации по	щиты прав потребителей и благополучия
СИЗ; донесения о готовности	человека, оперативный персонал пред­
и о необходимой помощи	приятия и спецслужб
(усилении)

2. Выполнение неотложных мероприятий (сортировка, оказание неотложной медицинской помощи)

2.1Определение показаний к Протокол № 1 (табл. 10.17). Определяет­ экстренной санитарной обра­ ся по данным радиометрии одежды, кожи,

	ботке пострадавших, сани­	профмаршрута
	тарная обработка
2.2	Определение опасных для	Протокол № 2 (табл. 10.18). Определяет­
	жизни синдромов у поражен­	ся по данным первичного медицинского
	ного с КРП, медицинская по­	осмотра, анамнеза
	мощь по жизненным показа^
	ниям
2.3	Определение первичной ре­	Протокол № 3 (табл. 10.19). Определяет­
	акции на общее облучение	ся по выраженности рвоты, степени сиа-
	тяжелой степени тяжести,	лоаденита и по времени их возникнове­
	лечение	ния с момента облучения

2.4Сортировка пораженных с Протокол № 2 (табл. 10.18). Определяет­ КРП, неотложная медицинс­ ся по степени непосредственной опаснос­

кая помощь	ти поражений для жизни пациента
2.5 Определение ингаляционно­	Протокол № 4 (табл. 10.20). Поступле­
го, перорального, раневого	ние РВ определяется по данным радиоме­
поступления РВ внутрь орга­	трии, профмаршрута, анамнеза, прогно­
низма пострадавшего, неот­	зов службы РБ
ложная медицинская помощь

343

		Окончание табл. 10.16
№	П оследовательность действий	Примечания
2.6	Определение (диагностика)	Протокол № 5 (табл. 10.21). Изолирован­
	первичной реакции при МЛП	ное МЛП диагностируется по данным ос­
	(первичная эритема, а также	мотра, профмаршрута, радиометрии или
	клинические признаки МЛП	прогнозов дозы
	в период разгара - ожоговый
	пузырь, зоны некрозов, хро­
	ническая лучевая язва).
	Неотложная медицинская
	помощь
2.7	Определение (диагностика)	Протокол № 6 (табл. 10.22). По данным
	ОЛБ в период разгара, ока­	анамнеза, осмотра, анализов крови,
	зание неотложной медицинс­	профмаршрута, радиометрии или
	кой помощи, экстренное из­	прогнозов дозы на все тело
	вещение ЦГСЭН, сортировка
	3. Регистрация и документирование
3.1	Используется специальный	Заполняется эвакуационная карточка,
	бланк	извещение ЦГСЭН

Таблица 10.17

Протокол № 1 работы медперсонала при выполнении санитарной обработки пораженных при радиационной аварии

№	П оследовательность действий	Примечания
	1. Санитарная обработка по жизненным показаниям
1.1	При попадании пострадав­	Определяется токсичностью соединения
	ших в зону выброса	урана (фторида), других металлов
	гексафторида урана, других
	высокотоксичных соединений
	радионуклидов

1.2При обсыпании, обливе пост­ При работах в условиях горячих камер,

радавшего высокоактивными	при работе со специзделиями, при работе
РВ и их растворами	с высокоактивными отходами

1.3При попадании в раны фраг­ При взрывах на предприятиях с радиа­

ментов и растворов РВ с вы­	ционными технологиями
сокой удельной активностью
1.4 При нахождении в карманах	При потере контроля за радионуклидным
одежды радиоактивных ис­	источником малого размера
точников малого размера

344

Продолжение табл. 10.17

№

П оследовательность действий

П римечания

2. Определение очередности санитарной обработки*

2.1Санитарная обработка лиц, нуждающихся в экстренной медицинской помощи, выпол­ няется после стабилизации состояния пострадавших

После устранения асфиксии, наружного кровотечения, нарушения дыхания и сознания; при открытых переломах, шоке

2.2Лица, имеющие ранения или ожоги, нуждаются в санитарной обработке

впервую очередь

2.3Лица без нарушения целостности кожи, общее состояние которых не позволяет выполнить Обработку самостоятельно, нуждаются в санитар­

ной обработке с помощью медицинского персонала во вторую очередь

2.4Лица, которые могут выполнить санитарную обработку самостоятельно

2.5Лица, не нуждающиеся в полной санитарной обработке

3. Санитарная обработка при загрязнении раневых поверхностей (врачебная помощь в здравпункте, в санпропускнике предприятия,

в спецприемном отделении МСЧ, отделениях МСЧ (ЛПУ)

3.1 Специальная медицинская	Ранение произошло менее чем за 60 мин
обработка раневой поверх­	до санитарной обработки, предполагается
ности (Протокол № 2).	загрязнение растворимыми соединениями
Далее выполняется полная	радионуклидов
или частичная санитарная
обработка

3.2Закрытие раны перевязочны­ Ранение произошло более чем за 60 мин

ми средствами и гермети­ зация пленкой. Далее общая или частичная (по показа­ ниям) санитарная обработка самостоятельно или с помо­ щью персонала. Далее спе­ циальная обработка раневой поверхности в МСЧ (ЛПУ), отбор проб при специальной обработке раны

до санитарной обработки, предполагается загрязнение нерастворимыми соединениями радионуклидов Для неглубоких ран может быть приме­

нен клей БФ-6, антисептическая мазь на жировой основе для дополнительной фиксации активности

4. Самостоятельная полная санитарная обработка

4.1 Последовательное снятие	Выполняется над линией, условно отде­
одежды: начать с обуви, далее	ляющей «грязную» зону от «чистой»
снять верхнюю одежду ниж­	(дисциплинирующий барьер), под
него, затем верхнего пояса,	контролем персонала санпропускника
далее белье (нижнее остает­
ся). Не касаться руками тела,
одежду снимать за наружные
поверхности, на снятую одеж­
ду не наступать!

345

Продолжение табл. 10.17

№

Последовательность действий

Примечания

4.2.Смывание загрязненности на­ Время обработки - 1-2 мин. Расход воды

чинается с кистей рук над ра­ ковиной, где выполняется об­ мывание рук с применением моющих и специальных средств, мягкой щетки или губки под струей воды (30 °С). Возмож­ но «подкисление» воды при обработке особо загрязненных мест (ногтевые ложа, волосы)

4.3.После снятия одежды и обра­ ботки рук снимается нижнее белье и обработка продолжает­ ся в душевой, начиная с мытья волос головы (трехкратное намыливание и смывание), далее выполняется аналогич­ ная обработка поверхностей тела не закрываемых снятой одеждой, далее выполняется обработка остальных участ­ ков тела, полоскание рта

4.4Переодевание пострадавшего в новую одежду. Направление

на обследование с указанием имевшегося загрязнения (пло­ щадь, степень) и результатов санобработки (результаты из­ мерений над «сухой» кожей)

на процедуру - 6-10 л. Для обработки применяется паста «Защита», «Деконтамин», «Радез». Запрещается применение растворителей, спирта, средств для дезак­ тивации оборудования, обработка жестки­ ми щетками и в горячей воде

Время обработки —5-8 мин. Расход воды на процедуру - 50-80 л. Применяются ней­ тральные моющие средства и шампуни.

По окончании каждой обработки выпол­ няется дозиметрический контроль. По по­ казаниям (загрязненность свыше 200 бе­ таили 1 альфа-част./(мин ем2) выполня­ ется повторная обработка, не более 3 раз

Загрязненная одежда упаковывается в пла­ стиковые мешки и хранится в соответст­ вующем (активности одежды) помещении предприятия для последующего дополни­ тельного исследования

5.Рекомендуемые пособия для пострадавших, не способных выполнить санитарную обработку самостоятельно, обработка в спецприемном отделении МСЧ (ЛПУ)

5.1. Санобработка проводится	Может выполняться как полная, так и час­
в положении сидя (стул, табу­	тичная санитарная обработка пострадав­
рет); лежа (кушетка); с ис­	ших, в зависимости от тяжести состояния.
пользованием специальной	Обработка выполняется медицинским пер­
ванны или стола для дезак­	соналом под дозиметрическим контролем
тивации при отсутствии ме­
дицинских противопоказаний
(тяжелое общее состояние
пострадавшего)

5.2В первую очередь обрабаты­ Выполняется отбор проб (биопроб) ваются (моются) наиболее за­ и смывов, маркировка и отправка для грязненные участки тела, на­ анализа в соответствующие лаборатории. правление снятия загрязнения: Пациент направляется на госпитализацию

от периферии загрязненного в сопровождении медицинского персонала участка к центру. Загрязне­ ние снимается протиранием губками, мягкими тампонами, смоченными в моющих рас­ творах

346

		Окончание табл. 10.17
№	Последовательность действий	П рим ечания
	6. Регистрация и документирование
6.1	Используется специальный	Заполняется соответствующая часть кар­
	бланк. Проводится краткий	ты пострадавшего, эвакуационной карточ­
	инструктаж медицинского пер­	ки или специальный бланк
	сонала, сопровождающего по­
	раженного, о степени опасно­
	сти пациента для окружающих

7.Обеспечение безопасности медицинского персонала при работе с пораженными

7.1.Работа медицинского персона­ При плотности загрязнения кожи более

ла в СИЗ: респератор 2 пары 200 бета- и 1 альфа-част./(мин-см2), при перчаток, спецодежда, нару­ работе на границе очага радиоактивного кавники, фартук, бахилы, загрязнения шапочка, прозрачный лице­ вой шиток

7.2Необходимо планировать за­ Если мощность дозы гамма-излучения от щиту медицинского персона­ пострадавшего, одежды, раневых ла «временем» и «расстояни­ поверхностей свыше 0,1 сГр/ч ем» (дистанционные инстру­ менты). ИДК***

7.3 При санитарной обработке по­	В случае отсутствия штатных СИЗ на
раженных по жизненным по­	стандартную одежду медработника наде­
казаниям (см. п. Г.), медпер­	ваются резиновые (латексные) перчатки -
соналу рекомендуется принять	фиксируются пластырем на манжете ха­
средства фармзащиты:	лата; сверху надевается второй халат. Из
• 6 таб. препарата рибоксин	полиэтилена делаются нарукавники, ба­
(инозин 0,2) запить водой	хилы, фартук-накидка, которые фикси­
в случае вероятности внеш­	руются к одежде пластырем. Надевается
него облучения в дозе свы­	вторая пара перчаток, фиксируется.
ше 0,1 сЗв, повторно б таб.	Надевается повязка или головной убор,
после окончания процедуры	к которому фиксируется щиток перед ли­
или однократно 12 таб.;	цом из прозрачного пластика. СИЗ (одеж­
• 3 таб. Б -190 разжевать и	да) снимаются в обратном порядке
запить водой - при прогно­
зе, или по факту продолжа­
ющегося аварийного облуче­
ния в дозе 1 Зв и выше или
при мощности внешнего об­
лучения 0,3 Гр/мин и выше

* Очередность выполнения санитарной обработки определяется (при количе­ стве лиц превышающих число мест для санитарной обработки), в зависимости от группы пострадавших (пп. 2.1-2.5), а внутри группы от интенсивности загрязне­ ния пострадавшего. При этом, чем выше загрязненность пораженного, тем раньше. необходимо начать санитарную обработку

** Работа медицинского персонала с раздетым пострадавшим (с полностью снятой одеждой) без признаков поражения кожи безопасна для здоровья медпер­ сонала, так как крайне маловероятно, что от раздетого пострадавшего (без при­ знаков поражения кожи), мощность дозы гамма-излучения превысит 0,1 сГр/ч

347

		Таблица 10.18
	Протокол № 2 работы медицинского персонала
	при оказании медицинской помощи пораженным
	с комбинированными лучевыми поражениями
№	Действия	Примечания
	1. Выполнение экстренных мероприятий по жизненным показаниям
1.1	Экстренная эвакуация пораженных	С соблюдением правил транспорти­
	из зоны с условиями, угрожающими	ровки пораженных*
	жизни (пожар, задымление, разруше­
	ния конструкций, химическое воздей­
1.2	ствие, неконтролируемое облучение)
	Восстановление проходимости дыха­	Приложение 10.1*
1.3	тельных путей
	Остановка наружного артериального	Приложение 10.1*
1.4	кровотечения
	Санитарная обработка пострадавших	Протокол 1 (табл. 10.17)
	2. Выполнение неотложных мероприятий
2.1	Выполняется сортировка по степени	При КРП лучевое воздействие не
	тяжести и потребности в неотложном	является ведущим фактором, опре­
	лечении при термическом, механичес­	деляющим степень тяжести при
	ком, токсическом поражении, пораже­	оказании первой врачебной помощи
	нии электрическим током и других
2.2	нелучевых поражениях
	Окклюзионная повязка при пневмо­	Приложение 10.1*
2.3	тораксе
	Искусственная вентиляция легких,	Приложение 10.1*
2.4	массаж сердца
	Обезболивание и другие противошо­	Приложение 10.1*
2.5	ковые меры
	Медицинская помощь при других	Приложение 10.1*
2.6	травмах
	Иммобилизация	Приложение 10.1*

3. Выполнение пособия при радиоактивном загрязнении ран (отсроченные мероприятия)

3.1Кратковременное наложение жгута на пораженную конечность выше ра­ ны ДЛя усиления венозного кровоте­ чения из раны (до 100 мл, артерию не пережимать). Закрытие раны су­ хими салфетками

3.2Обработка ран - промывание раство­ рами антисептиков, комплексонов; закрытие раны влажными салфетка­ ми,. нетугая повязка**

Ранение произошло за 10-60 мин до выполнения пособия; в ране рас­ творимые радионуклиды; нетяжелое общее состояние; невозможность выполнить обработку раны немед­ ленно

Выполняется медицинским персо­ налом в здравпункте, спецприемном отделении под дозиметричес­ ким контролем

348

		Окончание табл. 10.18
№	Д ействия	П р и м е ч а н и я
3.3	Лечение первичной реакции на облу­	Протокол № 3 (табл. 10.19)
	чение, исключая средства экстренной
	противолучевой терапии (радиопро­
	текторы и др.) при ожогах и шоке
3.4	Лечение при поступлении радионук­	Протокол № 4 (табл. 10.20)
	лидов внутрь
	4. Регистрация и документирование
4.1	Используется специальный бланк	Заполняется соответствующая
	Извещение пункта назначения и	часть карты пострадавшего (эваку­
	ЦГСЭН	ационной карточки)

5.Обеспечение безопасности медицинского персонала при работе

спораженными

5 .1 Оказание медпомощи по жизненным	Крайне маловероятно, что излуче­
показаниям может выполняться до	ние от пострадавшего будет пред­
дозиметрического контроля загряз­	ставлять угрозу для жизни меди­
ненности пораженного РВ	цинского персонала. Меры защиты
	изложены в п.7 Протокола № 1,
	(табл. 10.17)

* В соответствии с действующими рекомендациями по оказанию медицинской помощи

** Повторное обильное орошение раны из шприца или с помощью системы для переливания из мешка, флакона со стерильным раствором. Осушение раны сал­ фетками, предпочтительнее использование медицинского отсоса. Отбор перевя­ зочного материала и промывной жидкости для дозиметрических исследований. Растворы комплесонов рекомендуется применять для обработки загрязненных ран только после тщательного отмывания раны растворами антисептиков до стабильного радиометрического показателя при дозиметрии раны, поскольку об­ разующиеся комплексы с металлами легкорастворимы и могут всасываться с большей скоростью, усиливая поступление радионуклида в кровь. После ис­ пользования растворов комплексона, повторно обработать рану растворами анти­ септиков (рекомендуются 3% -ная перекись водорода, слабые растворы перман­ ганата калия). Хирургическая обработка, включая иссечение раны, выполняется на госпитальных этапах

349

Таблица 10.19

Протокол № 3 работы медицинского персонала при оказании первой врачебной помощи пораженным с первичной реакцией на облучение

№	Действия		Примечания
	1. Выполнение неотложных мероприятий*
1.1	Экстренная санитарная обработка	Протокол 1 (табл. 10.17)
1.2	пострадавших	Вазопрессоры, кардиотоники, глю­
	Стандартная терапия при коллапсе
		кокортикоиды
1.3	Назначение противорвотных препа­	Ондансетрон (латран и др.) 0,2%-
	ратов при непрекращаюшейся тош­	ный -	4,0 мл в/в, 5 р/сут при не-
	ноте и повторной рвоте в/в. Контроль	прекращающейся рвоте. Другие
	проходимости дыхательных путей.	препараты (в порядке убывания
	Профилактика аспирации, обильное	эффективности): метоклопрамид,
	питье. Назначение противорвотных	домперидон, диклофенак, нейро­
	в таб. (латран)	лептики (этаперазин), наркотики
	2. Отсроченные мероприятия. Сортировка.
2.1	Первый этап (первые 1-3 ч)	Выявление факта облучения в кли­
	Основные задачи - регистрация по­	нически значимом диапазоне доз
	страдавших и их размещение в зоне,	(1-15 Зв) по степени первичной
	доступной для выполнения санитар­	реакции, на основании маршрута
	ной обработки и оказания первой	передвижения в зоне аварии и пер­
	врачебной помощи	вичных данных дозиметрических
2.2	Второй этап (первые 6—12 ч)	служб
		1- я группа: лица с минимальными
	Основные задачи - формирование	симптомами острого лучевого воз­
	эвакуационных потоков; выделение	действия, сомнительными симптома­
	3 групп лиц с симптомами лучевого	ми или без них;
	воздействия: 1-я группа требует наб­	2-я группа: лица с признаками и симп­
	людения, 2-я - госпитализации, для	томами острого лучевого поражения
	лиц 3-й группы требуется стабилиза­	с нетяжелым общим состоянием;
	ция состояния (лечение), подготовка	3-	я группа: пораженные тяжелой
	к транспортировке (иммобилизация)	и крайне тяжелой степени тяжести,
	и далее срочная госпитализация бри­	требующие неотложной медицинской
2.3	гадой скорой помощи	помощи
	Госпитальная сортировка (24—48 ч)	Для отправки в специализированное
		ЛПУ

Выполнение отсроченных мероприятий. Лечение

2.4Симптоматическая терапия при ки­ шечном синдроме. Обильное питье. Обезболивание, психотерапия

2.5При радиоактивном загрязнении ран при КРП

Введение холиноблокаторов (метацин, атропин), регуляторов кишеч­ ного пассажа (имодиум, лоперамид), наркотиков (морфин)

Протокол № 2 (табл. 10.18)

350