24. Понятие стратегии и тактики в психотерапии. Патогенетическая и симптоматическая психотерапия.

Психотерапевт должен иметь представление о стратегии и тактике в своей работе. Стратегия имеет отношение к целям, которые ставятся на определенных этапах психотерапии. Тактика – это специфические методы использования для их достижения. Стратегия связана с такими целями, как развитие у пациента способности свободно выражать свои мысли, осознание истоков и характера своего неадаптивного поведения или открытия новых способов эмоционального реагирования и мышления. Тактика включает в себя все то, что делает и говорит психотерапевт: - вопросы; заверения; интерпретационные замечания; мимика, пантомима. Предполагается, что психотерапевт на любом этапе должен знать, чего именно он хочет добиться и каким образом. Стратегия без тактики – абстрактная концепция, а тактика без стратегии – это бессистемное воздействие на психику пациента, необеспечивающее поступательного движения к более глубокому самопознанию. Результаты психотерапии как правило оказываются пролонгированными. Это объясняется тем, что многие виды психотерапии направлены на создание постоянно функционирующих изменений, а не исключительно на снятие симптомов. Эффекты психотерапии являются относительно независимыми от вида терапии, т.е. любая психотерапевтическая школа добивается аналогичных изменений, по крайней мере на уровне симптоматического улучшения. Можно лишь говорить о возможном преимуществе тех или иных методов для тех или иных типов пациентов. Результаты психотерапии зависят скорее от факторов, связанных с личностью психотерапевта и пациента, чем от психотерапевтических техник. Особую важность для достижения позитивного личностного изменения имеют доверительные взаимоотношения психотерапевт – пациент. Психотерапия – это не безобидная процедура, она может приносить и благо, и вред, и то, как психотерапевт проводит лечение, насколько часто он действует или бездействует ошибочно, тесно связано с вероятностью позитивного или негативного исхода. Практика свидетельствует о пользе тщательного подбора пары пациент – психотерапевт. В силу того, что эффективность психотерапевтов редко оказывается одинаковой с разными клиентами. Большое значение придается формированию "рабочего альянса": - понимание и согласие психотерапевта и клиента в отношении целей психотерапии; - общая приверженность целям и задачам психотерапии, выполнение которых необходимо для достижения этих целей; - достаточно высокий уровень привязанности психотерапевта и клиента, способствующий поддержанию отношений сотрудничества при разрешении напряженных ситуаций, неизбежно возникающих в ходе психотерапии. Критика противопоставления субъекта и объекта. Взаимоотношения клиента и психотерапевта необходимо рассматривать как интерсубъектные. Тревога и страх являются маркерами эффектов переноса и противопереноса в процессе психотерапии. Занятия любыми методами психотерапии представляют собой процесс облигатного или факультативного переносов у клиента и ответного реагирования психотерапевта, управляемыми и контролируемыми противопереносами. Ниже мы пишем: тревога – это эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенной опасности и проявляющееся в ожидании неблагоприятного развития событий. Тревога – это беспредметный страх. Эти чувства знают все люди, как клиенты, так и сами психотерапевты. Разница между ними заключается в том, что первые неэффективно совладают с тревогой и страхом, что приводит либо к избегающему, либо к агрессивному поведению,а вторые – формируют эффективные механизмы совладания с тревогой и страхом. С помощью психотерапии можно решать не только медицинские проблемы, но и проблемы улучшения качества жизни, духовного обогащения людей. Работа психотерапевта, обладающего большими знаниями, но не умеющего оказывать влияние, будет неэффективна. Этика психотерапевта предписывает ему осознавать свою силу и влияние, определять границы и допустимость их использования. Исследование общих факторов в воздействии: 1) хорошие отношения и сотрудничество между психотерапевтом и клиентом- исходная предпосылка, на которой строится психотерапия; 2) ослабление напряжения на начальной стадии, основанное на способности пациента обсуждать свою проблему с лицом, от которого он надеется получить помощь; 3) познавательное обучение за счет информации, получаемой от психотерапевта; 4) оперативная модификация поведения за счет одобрения или неодобрения со стороны психотерапевта и повторяющегося коррективного эмоционального опыта в отношениях с психотерапевтом; 5) приобретение социальных навыков на модели психотерапевта; 6) убеждение, внушение явное или скрытое; 7) усвоение или репетирование более адаптивных методик при условии эмоциональной поддержки со стороны психотерапевта. Предпосылки широкого эффективного применения психотерапии: 1. Прямое использование ее лечебного действия при большом круге заболеваний, где психическому фактору принадлежит определяющая или существенная роль; 2. лечебно-профилактическое значение с учетом психосоциальных реакций на соматические болезни и их последствия, влияние соматических расстройств на псхилогическое функционирование. Наибольшее развитие получили 3 психотерапевтических направления: 1. психоаналитическое – психоанализ Фрейда и его учеников, индивидуальная психология Адлера, аналитическая психология Юнга, неофрейдизм Хорни, Фромм и Салливан. 2. бихевиористское (Айзенк и Вольпе). 3. экзистенциально-гуманистическое – недирективная психотерапия Роджерса, гештальт-терапия, логотерапия Франкла. Можно проанализировать все многообразие значений, в которых используется понятие методов психотерапии: 1. Методы психотерапии, имеющие характер "техник" (гипноз, релаксация, психогимнастика). 2. Методы психотерапии, определяющие "условия", которые способствуют оптимизации достижения психотерапевтических целей (семейная психотерапия и др.). 3. Методы в значении "инструмента". Таким инструментом может быть психотерапевт при индивидуальной и группа при групповой. 4. Методы в значении "терапевтических интервенций" – рассматриваемые либо в параметрах "стиля" (директивный, недирективный), либо в параметрах "формы" (убеждение, разъяснение). Целью психотерапии является устранение патологической симптоматики, которая имеет следующие иерархические уровни: психическая; неврологическая; вегетативная; соматическая: а) системная; б) органная. Сложная структура клинических синдромов, включающая, как правило, симптоматику всех уровней, обусловлена наличием единой интегративной системы психо-нейро-вегетотрофо-соматической регуляции, осуществляемой нервной системой. Открытие новых классов нейротрансмиттеров, эндорфинов и пр. заполнило недостающие звенья в цепи подчинённости считавшихся ранее относительно автономными гуморальной и эндокринной систем. Выбор форм и методов психотерапии определяется следующими факторами: 1. Нозологической принадлежностью патологии для выбора этиопатогенетического воздействия. 2. Определением личностных особенностей пациента. 3. Относительным преобладанием какого-либо из уровней симптоматики. 4. Личностной аутоидентификацией психотерапевта. 5. Концептуально-методологической основой психотерапевтического направления, определяющего характер корригирующего воздействия.