7. Нарушения речи: афазии и дизартрии, дифференциальная диагностика. Классификации афазий и принципы их диагностики в зависимости от тяжести поражения мозга.

При афазиях нарушается правильный подбор речевых звуков и слов. Фонематическая, морфологическая, синтаксическая структура речи и понимание обращенной речи, при сохранности движения мышц, обеспечивающих членораздельное произношение и более элементарные формы слуха. Появилась первая схема , классификация, кот. предложил Вернике (два центра): 1) моторный - артикуляторные образования слов. 2) сенсорный - слуховые образования слов. Если повреждается (1), то возникает моторная афазия, если (2), то сенсорная афазия. М---------С, если повреждается связь (---) проводниковая афазия (понимает речь, нарушено поаторение). Тонконогий разделил все виды афазий: передние (зона Брока), задние (зона Вернике). «задняя», «флуент» (подчеркивается, что речь остается плавной, не напряженной) — афазия, возникающая при поражении задних отделов доминантного полушария; «передняя», «нон флуент» (речь напряженная, спотыкающаяся) — афазия, развивающаясяпри очагах в передних отделах доминантного полушария.Классификация Вернике-Лихтейна: (1885). Добавился еще один центр: центр понятий: 1-словестно-слуховой центр; 2-словестно-моторный центр; 3-центр понятий. 3 вида афазий: 1-кортикальные; 2-транс-кортикальные; 3-субкортикальные афазии. 1. --повреждение первого центра возникает кортикальная моторная афазия, т.е. нарушение экспрессивной речи. Выражается в затруднениях подбора и формирования отдельных слов и предложений, а также расстройств повторения письма и чтения (вторичные). 1. --при повреждении второго центра возникает кортикальная сенсорная афазия, также нарушается повторение и называние. В экспрессивной речи проба глаголов и вводных слов. <У таких больных наклонность к быстрой, безостановочной речи - логарея, при этом замена замена слов и отдельных речевых звуков (литеральная и вербальная парафазия). Речь напоминает бессвязный набор слов, по-русски "словестная окрошка", по-английски "ворд салат"> 2. --кора-кора. При транс-кортикальной афазии основным клиническим признаком является расстройство экспрессивной или импрессивной речи при относительной сохранности повторов. При перерыве (ТМА--1и3), транс-кортикальная моторная афазия. <Больные не могут выразить понятия, мысли -словами, однако в следствие сохр. связей между 1и2, повт слова и фразы сравн. хорошо, понимание речи сохранно.> При перерыве ТСЛ (2и3) - транс-кортикальная сенсорная афазия, в то время как экспрессивная речь и повторение затрудняются относительно слабо. 3. --возникает при перерыве связей между корковыми центрами речи и нижележащими отделами мозга, отличительным клиническим признаком явл. относит. сохр. внутр. речи, письма и чтения. При расстройстве экспр. речи или понимания речи. Если экспр. - субкортикально-моторная. Если понимание - субкортикально-сенсорная. Классификация Клайсте: 1) СМА - немота звуков. 2) КМА - немота слов. 3)ТМА - немота называния. 4) ССА - глухота звуков. 5) КСА - глухота слов. 6) ТСА - глухота называния. Лурия выделил 7 видов афазий: 1) сенсорная афазия -зона Вернике. Связана с поражением задней трети височной извилины Л.П. В её основе лежит нарушение фонематического слуха, т.е. способность различать звуковой состав слов. Речевой слух прежизн. сост. форм в определенной речевой среде, анализ и синтез, различение фонем данного языка. Фонемотический слух является основой всей сложной речевой системы. Нарушение фонемотического звука ведет к дезорганизации, больной не понимает обращенную речь, не понимает когда она быстрая. Вторично страдают и все другие формы речевой деятельности. Речевое высказывание, словестный салат, литеральные парафазии (чаще звуки), реже вербальные (словестные) парафазии. Резко нарушено письмо под диктовку, повторение, нарушено чтение, нет контороля за правильностью своей речи, нет нарушения музыкального слуха. Используют сенсабилизированные пробы. 2) акустико-мнестическая возникает при поражение средних отделов коры левой височной области, амнестическая афазия тоже сенсорная, но при этом виде афазии фонемостичность слуха сохранна, больной понимает речь, однако он не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал, вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти. В норме - 7+-2, с афазией 2,3 слова. Приводит к вторичному непониманию устной речи, причем в этом случае понимание устной речи зависит от объема. У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазий-скудная речь, частые пропуски слов, особенно существительные. Грубые снижения объема запоминания, в стертых случаях понижение скорости переработки информации. Ретроактивые, проактивные запоминания слов. Больные с сенсорной и акустико-мнестической афазией активно используют в своей речи интонации пытаясь с их помощью передать содержательное сообщение, используют жестикуляцию. 3) оптико-мнестическая, задние нижние отделы височной доли у правшей. В основе слабость зрительных представлений образов слов. Номинативная амнестичесая афазия (называние). Больные не могут называть предметы кот. видят. Распадается зрительно-мнестическое звено речевой системы. Нет явных гностических расстройств, но при этом не будет возникать изобр. рисунок. Нарушение называния дейтв. в меньшей мере. Непервичные. 4) моторная афферентная, нарушается кинестетическая основа движения. Выпадение кинестетического афферентного звена речевой системы. Возникает при поражение нижних отделов теменной области у правшей. Нарушена четкость ощущений при фонемах, кинестетическая речевая основа. Существует четкая связь между артикуляторным и слуховым восприятием. При выпадении звенаартикул. Нарушается вся речевая система, возникает нарушение произнесения слов, замена одних звуков речи другими, смешиваются близкие артикулемы. Такие больные часто направильно воспринимают артикулемы. По другому кинестетическая апраксия речевого артикуляторного аппарата. Сопровождается нарушением орального праксиса. Сенсабилизированные пробы: повторение гласных, согласных и т.д. 5) семантическая, нарушается смысловой компонент речевой системы, при поражении темя, висок, затылок – комплекс PTO. Часть целого синдрома. Основной фактор – пространственный. Больные не понимают целый ряд семантических конструкций, кот. обозначают целый ряд квазипространственных отношений. 1. Предлоги над, под, сверху, снизу. 2. Слова с суффиксами ца. 3. Сравнительные отношения. 4. Конструкции родительного падежа. 5. Временные конструкции. 6. Пространственные конструкции. 7. Выражения в которых логически связанные слова разведены друг от друга. 8. Выражения в которых имеются логические инверсии. 9. Предложения с переходящими глаголами. Семантическая афазия часто сочетается с акалькулией. Нарушение конструктивного праксиса, нарушение наглядно-образного мышления. 6) моторная эфферентная, при поражении зоны Брока, нижние отделы коры. При попытки сказать нечленораздельные звуки, понимают обращенную речь. Пытаются передать определенную мысль. При менее грубых поражениях может говорить относительно хорошо, сохр. Звуки речи. Сопровождаются расстройствами кот. относятся к этому участку мозга: кинетическая апраксия, кинетисемкая мелодия речи, характерны персеверации, нарушение актисной речи, письма. Больные отдельные звуки артикулирую верно, могут произнести отдельные слоги, но их слияние в одно слово невозможно из-за инертности уже произнесенных элементов речи. Проба: скороговорка. 7) динамическая, поражение областей, расположенных вблизи от зоны Брока. Речевая адиномия – дефект речевой инициативы. Речь бедна, см. невысказыв, ответы на вопросы невозможны, в ответе повторяются слова вопросы, речевая мотторика и понимание устной речи сохранно. Нарушается письменная речь. Проба: перечислить однотипные предметы. Наблагоприятный фактор нарушение внутренней речи, характерны аграмматизмы, употребление шаблонных фраз, снижение вербальных логических операций, инактивность. Нарушение внутренней речи. Существую псевдоагнозии, кот. возникают при поражении глубоких структур мозга. Речевые нарушения непохожи ни на одну из афазий. При поражении ПП у правшей дисфазии(при эпилептических приступах, речевые автоматизмы, снижение речевой инициативы, монотонности высказывания, изм. тональности голоса, силы звучания, нарушаются эмоциональные компоненты речи.

Смешанные афазии: - сочетание эферентной и афферентной афазией (комплексная моторная), отсутствуют все виды экспрессивной речи (чтение в слух и письмо), нарушаются все виды орального праксиса, понимание ситуативной речи и бытовой речи сохранны, элементы речи про себя сохранны и сохраняется стремление к речевому общению. Пораж. зона Брока с одной стороны, нижние отделы задней теменной извилины. - сочетание эфферентной моторной с сенсорной акустико-гностической, нарушение экспрессивной речи, речь обеднена фразы незакончены, высокая речевая активность. Нарушается повторение, называние, речевые персеверации. Понимание речи нарушено, письмо отсутствует. Нарушение схемы тела. Зона Брока, Вернике. - сочетание афферентной моторной с сенсорной акустико-мнестической, спонтанная идеалогическая речь, легкая выразительная, человек говорит на иностранном языке, оральный праксис сохр. Артикуляторные нарушения, неправильная постагновка ударения. Много воддных слов. Нарушено понимание речи, но более сохр. Задние отделы третьей лобной извилины, нижние отделы центр. извилин, островок, 1 и 2 височная извилины, нижняя теменная долька. - тотальная, чаще наблюдается в остром периоде. Нарушение речи очень грубое. Нарушается речевой и жестовый контакт с больным. Вторичное нарушение. При дизартриях развивается нарушение периферического аппарата, обеспечивающего членораздельную речь, а именно парезы и параличи мышц языка, мягкого неба, голосовых связок и тому подобного. Это приводит к нечеткости, смазонности произношения в особенности речевых звуков, в то же время подбор речевых звуков и слов, грамматические структуры речи остаются сохранными. Различные виды дизартрии – нарушение функций переферичекского аппарата (взрослые). Нарушение движения мышц, участвующих в произношении речевых звуков, возникают обычно при поражении ядер черепных нервов в стволе мозга (бульбарное расстройство), либо при диструкции соответствующих зон в передних центральных извилинах коры ГМ, обеспечивающих управление движениями этих мышц или при перерыве путей идущих от коры ГМ к черепным нервам.