41. Специфика консультативного процесса в зависимости от возраста, культуральных и эмоциональных особенностей клиента.

42. Мотивационное интервью. Цели, этапы. Транстеоретическая модель изменений Прохаски и Ди Клименте.

Мотивационное интервью впервые было придумано в начале 80-х годов психотерапевтом Уильямом Миллером в ходе его работы в Норвегии и после развивалось, дополнялось и уточнялось на протяжении десятилетий. Изначально оно было придумано для проведения бесед с людьми, имеющими проблемы с алкоголем, сейчас оно используется и для людей с разными видами зависимости (игровой, наркотической), с людьми, подвергшимися сексуальному насилию, бездомными, людьми с расстройством пищевого поведения, людьми, находяшимися в группе риска заражения ВИЧ-инфекцией и т.д. Оно было придумано, поскольку для многих терапевтов стало очевидно, что обычное принуждение к действиям или объяснение, что и как надо делать, не оказывалось эффективным в попытке поддержать человека в трудном процессе изменения собственной жизни. Мотивационное интервью, будучи не самой сложной практикой, широко используется социальными работниками на Западе. В основе его лежит теория о том, что в разные периоды своей жизни находится на разных стадиях изменения: от предварительной, когда например, злоупотребление алкоголем не представляется ему еще проблемой до стадии активных действий, когда человек уже готов и предпринимает усилия по изменению своей жизни. Стоит также учитывать, что человек, например, может находится в стадии готовности к действию, но не обладать той жизненной энергией, которая подтолкнет его к активным действиям. Социальный работник, будучи интервьюером, таким образом должен представлять себе на какой стадии примерно находится человек и вести беседу с ним соответственно его запросам, но и открывая ему новые возможности или противоречия, которые до этой поры были скрыты от клиента в его жизни. Мотивационное интервью включает в себя ряд практических приемов беседы, однако ими не исчерпывается. Как считает Миллер, вместе со своим коллегой терапевтом Роллником, в практике мотивационного интервью можно совершенствоваться всю жизнь. Потому что прежде всего МИ является отношением к клиенту, Миллер говорит о необходимости присутствия некоторого духа (spirit) мотивационного интервью. Рассуждая о том, что именно является стимулом к изменению, он говорит, что самый главный и важный стимул — этолюбовь, или агапе. Такое, вроде бы чисто философское, христианское рассуждение, как ни странно подтверждается фактами — в ходе исследования проведенного в 1994 году, большинство клиентов заявило, что проходя через перемены в своей жизни, они чувствовали себя любимими и полностью принимаемыми. Что это значит? Для социального важно признавать роль «клиента как эксперта в своей собственной жизни». Это раскрывается в семи основных положениях МИ: 1. Мотивация к переменам должна исходить от самого человека, а не навязываться ему со стороны. 2. Проговорить противоречия в собственной жизни и попытаться из разрешить — это задача клиента, а не социального работника. 3. Убеждение «в лоб» — неэффективный способ преодоления противоречия. 4. Интервью ведется социальным работником в спокойном и побуждающем к рассуждению со стороны клиента стиле. 5. Социальный работник направляет клиента в разговоре, помогая ему изучить противоречивую ситуацию в своей жизни и найти решение. 6. Готовность к изменению — это не черта характера человека, но изменчивый результат межчеловеческого общения. 7. Социальный работник и клиент выступают здесь скорее не с позиций «эксперт-адресат», но с позиций партнеров или товарищей. Как эти принципы отражаются в интервью? Социальный работник не дает советов, не высказывает оценок, не осуждает принятия\непринятия клиентом решений… вместо этого он как бы постоянно уточняет и проясняет для себя и для клиента ситуацию, в которой последний оказался, и возможные варианты ее развития. Для этого используются: открытые вопросы (на которые клиент не может просто ответить «да» или «нет»), активное (рассуждающее) слушание, обобщения того, что сказал клиент. В ходе интервью социальный работник постоянно возвращает клиенту ответственность за его собственную жизнь, проясняя вемсте с ним все плюсы и минусы ситуации, в которой он оказался и постепенно проходит с ним стадии готовности к изменению. Мотивационное интервью доказывает свою эффективность во многих сферах социальной работы, но наиболее изучены результаты работы с алкогольными и наркотическими зависимостями, потому что история применения МИ в этих сферах самая долгая. Мотивационное интервью в России: К сожалению, на русском языке материалов почти нет. Самая полная информация на русском находится в брошюре, изданной на Украине — «МОТИВАЦИОННОЕ ИНТЕРВЬЮИРОВАНИЕ ЛИЦ, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ ИНЪЕКЦИОННЫЕ НАРКОТИКИ», Киев, 2004. В принципе в России оно только в этой сфере и используется. Однако, оно может показать свою эффективность при работе, например, с бездомными — как в ночлежке, так и на улице (есть специальный метод краткосрочного МИ). Кажется, это был бы хороший способ помочь людям найти в себе силы и возможности для изменений в собственной жизни, в тех случаях, где социальные работники устали убеждать и уже опускают руки.

Обучание МИ проходит на специальных мастерских, которые ведет специалист по МИ с большим опытом, что в России, мне кажется, большая редкость. Может быть имело бы смысл пригласить кого-то из зарубежья? Мотивационная психотерапия. Известно то, что только от этого, что человек употребляет психоактивные вещества, он не освобождается от аддиктивной проблемы. В его сознании остается бывшая система взглядов, мотиваций, реализуемые в его действиях и стиле жизни. Поэтому оценка эффективности психотерапии зависимых исключительно по критерием прекращения употребление алкоголя или наркотиков недостаточна. Психотерапевтические меры ориентированы на клиентов, где уже не наблюдаются тяжелые физиологические или эмоциональные последствия злоупотребления. Цель этого лечения состоит в том, чтобы предупредить возвращение активного потребления алкоголя или наркотиков, помочь клиенту научиться сдерживать импульсы к употреблению и помочь ему восстановить или улучшить свое здоровье и социальный статус. Процесс мотивировка клиента состоит из трех важных составляющих. Первая – это определение уровня мотивации зависимого к выздоровлению. С этой целью применяется модель процесса изменений, разработанных Джеймсом Прочаски и Карлом ди Клементо. Второй составляющей мотивирования является работа по принятию решение о потребности изменений в отношении употребления алкоголя или наркотиков. Третья составляющая мотивирования – определение типа мотивации клиента к употреблению, которое нередко недооценивают при построении реабилитационного процесса. Стадии поведенческих изменений в связи с транстеоретической моделью Джеймса Прочаски и Карло ди Клементе. Обычно смена происходит постепенно, в стадиях или циклах. Стиль проведения мотивационного интервью зависит от этого, с которой стадии изменений находится клиент (в связи с транстеоретической моделью Джеймса Прочаски и Карла ди Клементе).Осознание (contemplation) – стадия размышлений, намерений относительно возможных изменений. Срыв (relapse) – рецидив. Необязательная стадия. Предосознание (рrecontemplation) – допроблемная стадия. Принятие решения (determination) – стадия определения. Реализация решения (action) – стадия активных действий. Удержание (maintenance) – стадия сохранения изменений. Содержание мотивационного консультирования. Под мотивацией понимают не то, что кто-то должен сделать, а скорее то, что кто-то хочет сделать и делает. Она включает осознание наличия проблемы, поиск пути изменений, а потом четкое соблюдение этой стратегии изменений. Ведущим принципом мотивационного интервьюирования является создание заметного диссонанса или противоречия между нынешним поведением и важными личностными целями и ценностями человека.

Одним из методов к достижению этого является побуждение клиента к оценке своего отношения к употреблению алкоголя или наркотиков, их влияния, поиск фактов, которые бы свидетельствовали, что потребление алкоголя и наркотиков – это проблема, признание потребности в изменениях и готовности меняться. Консультанту пытается показать клиенту, что какие-либо решения, которые принимает клиент, являются прежде всего его решениями, и консультанту неважно, что это за решение – продолжать употреблять, попытаться употреблять контролированно либо вовсе не употреблять. Консультант не заставляет клиента признать, что он имеет серьезные проблемы и требует изменений. Вместо этого терапевт пытается помочь клиенту реалистично оценить собственную ситуацию. Итак, мотивационное интервьюирование не является техникой или путем обмана для принуждения людей делать то-то, что вы хотите, чтобы они делали. Если поведение клиента является несовместимой с целью или ценностью, которая декларируется клиентом, вряд ли это является изменением. Мотивационное интервьюирование – это клинический стиль для пробуждения внутренней собственной мотивации клиента к изменениям. Мотивационное консультирования строится осуществляется на 4 руководящих принципах: 1. Проявлять эмпатию (express empathy). 2. Развивать амбивалентность/противоречие клиента (develop discrepancy). 3. Анализировать сопротивление клиента, избегать конфронтации (roll with resistance). 4. Поддерживать внутренние резервы клиента (support self-efficacy). Минимальные вмешательства при мотивационном интервью (FRAMES) – шесть «ключей» мотивации к изменениям. Многочисленными исследованиями выяснено, что мотивационные техники, которые фокусируются на кратковременных интервенциях, являются на удивление эффективными, для того, чтобы менять поведение «употребления». В ходе исследований содержания интервенций, оказавшихся эффективными, было зафиксировано шесть совместных элементов. Миллер определил перечень мотивационных интервенций, которые имеют целью увеличение достоверности того, что люди, злоупотребляющие психоактивними веществами, вступят в программу и будут продолжать лечения. Их аббревиатура на английский язык пишется как FRAMES, что сразу переводится с английского как пределы, принципы. Компоненты FRAMES, используемых при мотивационном интервьюировании: - обеспечения обратного связи (feedback); - акцент на собственной ответственности (responsibility) клиента; - предоставления прямых советов/рекомендаций (advice) о возможностях изменений; - предложение и обеспечение альтернативных подходов (menu); - эмпатическое отношение (empathy); - вера в собственную способность к изменениям (self-efficacy).