27. Качества и навыки, необходимые психотерапевту. Профессиональный этический кодекс терапевта.

Хороший психотерапевт должен обладать навыками межличностного взаимодействия и способностью использовать эти навыки при работе с клиентами. Создают благоприятные отношения, обеспчивая позитивные изменения своим пониманием и уважением, а также оказанием помощи клиенту в раскрытии собственного "Я". Должен создать атмосферу, в который клиент будет чувствовать себя в безопасности, принятым и понятым, ощущает одобрение и внимание. Позитивная психотерапевтическая атмосфера в существенной мере зависят от личностных качеств психотерапевта и применения им определенных навыков межличностного взаимодействия. Необходимые навыки: 1) принятие психотерапевтом, 2) искренность психотерапевта, 3) эмпатия психотерапевта. Принятие. Посредством принятия создается атмосфера, в которой клиент может расслабиться, его принимают таким, какой он есть. Психотерапевт ценит в клиенте прежде всего человека, вне зависимости от его личностных качеств, образа жизни или поведения. То, что говорит и делает пациент безусловно является его "частью" и поэтому достойно понимания. Психотерапевт воздерживается от оценочных суждений в отношении действий клиента и не принимает за него решения. Кроме того он дружелюбно настроен, восприимчив, занимает либеральную позицию, не опекает клиента, проявляя тем самым уважение к нему как к независимой личности. Такое уважительное и внимательное отношение без осуждения и подавления воли клиента позволяет клиенту ощутить уверенность и избавиться клиенту от внутренних барьеров, препятствующих активному участию в процессе лечения. Однако психотерапевт должен не сочувствовать, а обращаться к мыслям и чувствам пациента. Принятие не означает пассивности и создания максимально комфортной ситуации. Задача состоит в том, чтобы помочь клиенту понять самого себя, а путь самопознания может быть очень мучительным. Участие проявляется в стремлении понять другого человека и способность указать ему на действия, мысли и чувства, являющиеся причиной его психологических затруднений. Психотерапевты не пытающиеся противостоять пациенту, производят впечатление непонимающих и отстраненных. Но психотерапевт категорически не должен дискредитировать клиента как личность. Безоговорочное принятие – уважение права пациента быть таким, какой он есть. Однако не обязательно одобрять все, что он думает, говорит и делает. Принятие не может быть безличным, но оно исключает подавление самостоятельности. Искренность

Чтобы извлечь из психотерапии максимум пользы, клиент должен уметь открыто выражать свои мысли и чувства. Однако ему необходимо видеть ответную открытость и правдивость со стороны психотерапевта. Искренность психотерапевта – это ведение прямого личного диалога, основанного на честности и лишенного наигранности. Правдивость подразумевает, что психотерапевт не пытается представить бесспорным то, в чем не уверен или ставить под вопрос то, в чем он не сомневается. Клиенты чутко реагируют на неестественность поведения психотерапевта. Аналогично психотерапевт неуклюже использующий разговорный лексикон клиента тоже будет казаться неискренним. Эмпатия -это способность поставить себя на место другого человека и осознать его потребности и чувства. Это особое умение психотерапевта распознавать значение того, что говорит и делает пациент. Эмпатия служит целью установления психотерапевтических отношений, являясь свидетельством понимания психотерапевтом клиента и помогая клиенту лучше понять самого себя. Эмпатии мешает невнимательность, вынесение оценочных суждений, попытка дать совет, чрезмерный интерес к содержанию высказывания, а не к его смыслу для клиента. Эффективная эмпатия подразумевает не только понимание, но и способность проявить свое понимание в доступной и приемлемой для клиента форме. Между тем, что осознает психотерапевт и тем, что он способен ясно и с пользой донести до клиента, может существовать значительная разница. Человек не может стать профессиональным психотерапевтом, пока не научится приемам установления хороших отношений с пациентами и создания условий для осознания ими того, что он о них узнал. Способность психотерапевта использовать навыки межличностного взаимодействия зависит от трех факторов: 1. от уровня подготовки и опыта проявления к клиентам искренности и эмпатии; 2. от отсутствия у психотерапевта невротических проблем, препятствующих реагированию в соответствии с нуждами клиента; 3. от того, в какой мере взаимодействие с конкретным клиентом раскрывает возможности психотерапевта оказать помощь этому клиенту. То, что психотерапевту необходимо обладать определенными личностными качествами не означает, что компетентными могут быть лишь те, кто является образцом психологической адаптации, не имеет никаких невротических симптомов, странностей или жизненных проблем. Она подразумевает, что какие бы личностные отклонения не были свойственны психотерапевту или какие бы трудности в адаптации он не испытывал, это: - не отражается на его объективности и не мешает действовать в соответствии с нуждами клиента в психотерапевтической ситуации; - они находятся в зоне осознания и внутреннего контроля в той мере, в которой это позволяет замечать и пресекать действие всех подобных факторов, способных негативно повлиять на способность понимать потребности клиента и руководствоваться ими в своей работе. Практика свидетельствует о пользе тщательного подбора пары пациент – психотерапевт. В силу того, что эффективность психотерапевтов редко оказывается одинаковой с разными клиентами. Большое значение придается формированию "рабочего альянса": - понимание и согласие психотерапевта и клиента в отношении целей психотерапии; - общая приверженность целям и задачам психотерапии, выполнение которых необходимо для достижения этих целей; - достаточно высокий уровень привязанности психотерапевта и клиента, способствующий поддержанию отношений сотрудничества при разрешении напряженных ситуаций, неизбежно возникающих в ходе психотерапии. Критика противопоставления субъекта и объекта. Взаимоотношения клиента и психотерапевта необходимо рассматривать как интерсубъектные. Психотерапевт - это сталкер, который сопровождает клиентов в путешествии по "зоне", олицетворяющей внутри и межличностное пространства клиента. Психотерапевт отвечает за безопасность клиента в его продвижении по маршруту психологических проблем. Психотерапия обретает статус научной дисциплины, продолжает во многом оставаться искусством. Богатство и своеобразие личности психотерапевта оказывает большее влияние на эффективность психотерапии, чем конкретный метод или техника психотерапии. Психотерапевт с пониженной самооценкой вынужден манипулировать клиентами в надежде утоления своего голода и подтверждения своего личностного и профессионального статуса. Тревога и страх являются маркерами эффектов переноса и противопереноса в процессе психотерапии. Занятия любыми методами психотерапии представляют собой процесс облигатного или факультативного переносов у клиента и ответного реагирования психотерапевта, управляемыми и контролируемыми противопереносами. Ниже мы пишем: тревога – это эмоциональное состояние, возникающее в ситуациях неопределенной опасности и проявляющееся в ожидании неблагоприятного развития событий. Тревога – это беспредметный страх. Эти чувства знают все люди, как клиенты, так и сами психотерапевты. Разница между ними заключается в том, что первые неэффективно совладают с тревогой и страхом, что приводит либо к избегающему, либо к агрессивному поведению,а вторые – формируют эффективные механизмы совладания с тревогой и страхом. Психотерапия представляет собой систему психологических взаимодействий и рефлексий психотерапевта и клиента, в результате чего оптимизируются отношения и достигаются психотерапевтические цели. Сдерживающим моментом, предохраняющим психотерапевта от злоупотребления властью и влиянием, являются два фундаментальных параметра личностного и профессионального измерения психотерапевта: толерантность и идентичность. Толерантность – это: 1. умение принять клиента таким, какой он есть; 2. способность выступать в роли исследователя, посредника, переводчика и инициатора изменений, и не выступать в роли эксперта, судьи, прокурора и священника; 3. эмпатия; 4. темпоритмом и глубиной эксплорации в психотерапии (следование за клиентом по маршруту его проблемы в том темпоритме и с той глубиной эксплорации, которая тому доступна); 5. вслушивание и вчувствование: слушать и слышать, чувствовать и вчувствоваться. 6. Баланс в исследовании содержания структуры и переживания клиента. Психотерапия становится эффективной тогда, когда психотерапевт позволяет клиенту "услышать, увидеть и почувствовать" за содержанием своих переживаний паттерны эмоционально поведенческого реагирования; 7. рефрейминг – это перевод сообщения с языка содержания на язык структуры; 8. соответствие языка психотерапевта языку клиента; 9. Аутентичность; 10. принимающая нейтральность – это не равнодушие, а сбалансированный интерес и эмоциональное приятие всех участников проблемной ситуации. 11. способность выдвигать психотерапевтические гипотезы. Идентичность психотерапевта (какой я психотерапевт, в рамках какой парадигмы я действую). Внутренние условия формирования толерантности и идентичности: 1. способность к интраспекции и ауторефлексии; 2. личность психотерапевта; 3. мотивация к выбору профессии психотерапевта. Внешние условия – это система образования. Подготовка профессионалов – психотерапевтов есть процесс управляемого профессионального формирования толерантности и идентичности, обучение совладанию с собственными тревогами и страхами, поддержанию адекватной самооценки. Этико-деонтологические аспекты психотерапии. В современной медицине, несмотря на все многообразие врачебного нравственного опыта, сосуществуют 4 модели, опирающиеся на основополагающие принципы — «не навреди», «делай добро», «соблюдение долга» и «уважение прав и достоинства личности». Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э. ), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах» и др. Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изначально ориентированное на заботу, помощь, поддержку, является основной чертой профессиональной врачебной этики. Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента с учетом социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». Речь идет об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантии не причинения вреда. Основополагающим для модели Гиппократа является принцип «не навреди», который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия: «Мне, нерушимо выполняющему клятву, да будет дано счастье в жизни и искусстве и слава у всех людей на вечные времена; преступающему же и дающему ложную клятву да будет обратное этому» («Клятва»). Это исходная профессиональная гарантия, которая может рассматриваться как условие признания врача обществом и каждым человеком, который доверяет врачу свое здоровье и жизнь. Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541). «Модель Парацельса» — это форма врачебной этики, в рамках которой нравственное отношение с пациентом понимается как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет эмоционально-психических особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. В границах «модели Парацельса» в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента, для которой характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного. Не удивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание — это организованное осуществление добра. Парацельс писал: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь». Следующей в историческом развитии медицинской этики кристаллизовалась деонтологическая модель. Впервые термин «деонтология» ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности нравственного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это — соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII века Ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам». Деонтологическая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (соизмерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здоровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, взаимоотношений с больными и их родственниками. «Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования. Недолжный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляемым врачу со стороны медицинского сообщества, всего общества и его собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то он соответствует избранной профессии, а если нет, то должен покинуть данное профессиональное сообщество. В 60-70-х годах XX века формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Ван Ренселлером Поттером в 1969 г. был предложен термин «биоэтика» (этика жизни), который раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов». Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «уважения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется решение основного вопроса медицинской этики — вопроса об отношениях врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в ряде новых моделей взаимоотношения врача и больного. Информационная, совещательная, интерпретационная модели являются формой защиты прав и достоинства человека. С другой стороны, в современной медицине речь идет уже не только о помощи больному, но и о возможностях управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом. Биоэтика — это современная форма традиционной профессиональной биомедицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений подчиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода. Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня «этическое» становится формой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям. Биоэтика как конкретная форма этического возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в виде ее крайних претензий на преобразование и изменение «природно-биологического». В 90-х годах XX века биоэтика принимает форму понятия, включающего всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в формировании у общества уважения к правам человека. Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является биомедицинская этика, функционирующая в виде всех четырех исторических моделей — модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Связь научно-практической деятельности и нравственности сегодня — одно из условий существования и выживания современной цивилизации. Ни в одной другой области медицины этические проблемы не приобретают столь существенного значения, как в психотерапии — и во время установления контакта с больным, и в процессе проведения лечения, и при достижении психотерапевтических результатов. Первый вопрос, возникающий при встрече психотерапевта с больным, касается согласия последнего на проведение психотерапии, в особенности когда речь идет о его участии в занятиях психотерапевтической группы. Как замечают Хёк и Кёниг, лечение методами психотерапии не назначается — о нем договариваются. Больной относительно редко готов признать психогенную природу своего заболевания; он принимает это скорее косвенно, самим фактом согласия пройти курс психотерапии. Однако и в случае, когда пациент не отрицает значения психотравмирующих влияний в развитии его болезни, признание им собственной роли в ее возникновении носит весьма ограниченный характер. Сопротивление психотерапевтическому контакту и отрицание психических конфликтов связаны с формированием в сознании больного более престижной в социальном плане биологической концепции болезни. Сами психотравмы при этом выступают как одна из многих возможных и равноценных экзогений, нарушающих гомеостаз. Более того, в основе концепции болезни у многих пациентов лежит следующая мысль: «Я являюсь таким, каким меня сделали причинные и предрасполагающие моменты этиопатогенеза, я лишь пассивный продукт воздействующих на меня факторов, игрушка в руках объективных обстоятельств, которые на меня повлияли». Поэтому хотя и не следует, как это делается в некоторых школах с экзистенциальной ориентацией, приписывать больному с психогенным расстройством чувство вины или обязательства перед обществом, вполне уместно требовать от него посильного участия в лечебном процессе: лучшего понимания причинных связей между его болезнью, с одной стороны, и жизненными ситуациями — с другой, осознания собственной роли в генезе болезни. Вторжение знахарства в пограничные с психотерапией области привлекает в этико-деонтологическом плане внимание к ряду вопросов. В своем становлении в качестве науки психотерапия должна решить сегодня важнейшую задачу — определить границы собственных возможностей и действовать в их пределах. Вместе с тем в реальных условиях своего развития она все еще способствует возникновению различного рода фантазий и нереалистических отношений, которые исчезают лишь по мере накопления знаний и опыта. Врачей, которые с удивительным легкомыслием направо и налево обещают больным легкое выздоровление, еще Мериме называл «торговцами надеждой». И это отнюдь не противоречит положению о том, что психотерапия в различных ее формах должна включаться в систему лечебно-реабилитационных воздействий при различных заболеваниях, в том числе органической природы. Она необходима также пациентам с прогрессирующими и даже смертельными заболеваниями. В этическом плане речь идет лишь о постановке психотерапевтом клинически ясных целей не только для себя, но и в отношении пациента. С учетом современного этапа развития психотерапии следует признать противоречащим медицинской этике использование таких методик, которые хотя и дают временный эффект, но являются псевдонаучными по своей природе или по своему обоснованию, поскольку в конечном счете это тормозит превращение психотерапии в подлинно научную дисциплину. Как не вспомнить слова Кречмера о том, что «современному врачу отвратительна роль волшебника». Поддержание уровня своей подготовки в соответствии с требованиями психотерапевтической науки следует рассматривать как важнейший этический аспект деятельности психотерапевта. Ряд этических вопросов связан с влиянием взаимоотношений врача и больного на диагностику, ход лечения, его завершение. Не отрицая роли объективных клинических проявлений, позволяющих дифференцировать, например, группу пограничных состояний, нужно подчеркнуть влияние на диагностику отношения врача к больному. Отрицательное отношение (спонтанное или под влиянием родственников) может «обеспечить» диагноз психопатии, а сочувствие больному, эмоциональное принятие его ведет к постановке диагноза невроза. С улучшением психотерапевтической помощи возрастает проблема зависимости больного от психотерапевта. Психотерапия может приводить к этой зависимости в не меньшей степени, чем иные лекарственные средства. В условиях преимущественно оплачиваемой психотерапевтической помощи эта проблема обостряется. Тех, кто считает, что им нужна психотерапия, с тревогой пишет Шепард, легче всего эксплуатировать: это слабые, неуверенные, одинокие, нервные люди, чье отчаяние порой настолько велико, что они готовы сделать и оплатить что угодно, лишь бы немного улучшить свое состояние. И далее автор пишет, что психотерапия — это ограниченная профессия тех специалистов, кто прошел соответствующую подготовку и желает придерживаться надлежащего этического кодекса. В процессе лечения психотерапевт может оказаться в определенной неосознанной зависимости от пациента, поскольку общение с ним может повышать его самооценку, способствовать самоутверждению. Одна из профессиональных болезней психотерапевта — его желание выступать в роли пророка и волшебника; он не всегда учитывает границы своих возможностей. На практике это приводит к инфантилизации больного, затягиванию лечения, формированию, в свою очередь, зависимости больного от врача. Стремление к сохранению и повышению своего личного и профессионального престижа «за счет больных» приводит также к тому, что психотерапевт может «пережать» болезненные аспекты личности больного и не уделить должного внимания здоровым, «сильным» ее сторонам, которые могут явиться опорными точками на пути выздоровления пациента. Цель лечения не в предоставлении пациенту механических или психических «протезов», а в обеспечении его к моменту окончания психотерапии средствами для самостоятельной борьбы с трудностями, реализации своих жизненных целей. Следует коснуться также границ и целесообразности раскрытия психотерапевтом своей личности перед пациентом. Степень раскрытия может быть различной: от сообщения о себе отдельных демографических данных до полного самораскрытия, включая даже не связанные с процессом психотерапии переживания и проблемы. Каждый поступок психотерапевта содержит в той или иной мере элемент самораскрытия. Важно эффективно использовать психотерапевтическое воздействие для реализации различных способов как преднамеренного, так и непроизвольного раскрытия. Вейнер приводит классификацию типов самораскрытия в зависимости от определяющего аспекта: 1) чувства — в данном контексте они означают эмоциональную реакцию «здесь и сейчас» на конкретного пациента или событие (например: «Вы мне нравитесь»); 2) аттитюды (к определенным явлениям) — повторяющиеся чувства в аналогичных ситуациях («Мне нравятся блондинки»); 3) мнения — суждение о пациенте или явлении («Вы можете нравиться»); 4) формулировки — обоснование суждения о пациенте в связи с его биографией («Вы нравитесь потому, что...»); 5) ассоциации — мысли, возникшие в связи с обсуждаемым моментом («Ваш поступок (или внешность) вызвал у меня воспоминание о...»); 6) фантазии — более сложные формы ассоциаций («Мысленно я представляю Вас и его (ее) и то, как Вы встречаетесь после этой беседы и обсуждаете...»); 7) пережитый опыт — реально обоснованная ассоциация, связанная с затронутой темой («Это напоминает мне то, что я пережил...»); 8) тело — мимика, жесты, телодвижения как невербальные типы самораскрытия, сопутствующие словам или заменяющие их; 9) история («Я родом из Нью-Джерси»); 10) отношение к окружающим («Я реагирую так же, когда моя жена...»); 11) окружающие («Моя жена...»). Управляемое самораскрытие имеет место, когда психотерапевт выступает в качестве модели поведения для пациента. Самораскрытие может быть полезным и в случае признания психотерапевтом своих ошибок в применении тех или иных приемов, если это было замечено пациентом. Однако чрезмерное увлечение самораскрытием может причинить ущерб процессу психотерапии. Самораскрытие психотерапевта противопоказано, если оно несвоевременно, в частности если Я больного является недостаточно зрелым или если у больного негативное эмоциональное отношение к психотерапевту. В этих случаях пациент может использовать раскрытие врача для его дискредитации как сопротивление психотерапии. Самораскрытие психотерапевта может быть применено с учетом соответствующей потребности пациента в определенный момент и в условиях контролируемой спонтанности. С помощью самораскрытия психотерапевт может успокоить и эмоционально поддержать, внушить и интерпретировать, создать чувство взаимопонимания, предоставить пациенту модель собственного поведения для идентификации. В системе взаимоотношений врач-пациент используется относительно новое понятие в психотерапии, обозначаемое как «комплайенс» (от англ. complianse — согласие). Первично оно возникло как представление о согласии пациента принимать назначенные врачом-психиатром лекарства, но в дальнейшем распространилось на согласие выполнять любые терапевтические рекомендации, и наконец превратилось в более сложное понятие в системе врач — метод лечения — пациент, которое привлекает внимание различных специалистов, прежде всего психологов, социологов и врачей.