46. Профилактика аддиктивного поведения (первичная, вторичная, третичная). Виды реабилитации. Психологическая помощь созависимым.

Первичная профилактика зависимости от психоактивных веществ. Направлена на еще здоровых людей. Цель: избежать злоупотребления ПАВ, формирование жизненных компетенций, здорового образа жизни. Бывает медицинской и социальной. Первичная профилактика бывает трех видов: 1) универсальная (направленная на широкий круг людей, относящаяся ко всем); 2) избирательная (относящаяся к каким-либо подгруппам населения, например, с высоким риском); 3) адресная (направлена на конкретных индивидов с высоким риском заболевания наркоманией). Компоненты первичной профилактики: 1) Образовательный: - информирование о действии веществ на организм; - понимание последствий, к которым приводит зависимость; - знание о себе, своих чувства, эмоциях. 2) Психологический – коррекция определенных психологических особенностей (самооценки, адаптации). Цель – формирование навыков эффективного общения, критического мышления, избегания ситуаций с высоким риском раздражения, конфликтов, умения сказать «нет», повышения ответственности за свои действия и свой выбор, умения обратится за помощью. 3) Социальный – помощь в социальной адаптации и организации досуга. Вторичная профилактика зависимости от психоактивных веществ. Направлена на достижение ремиссии. Считается уже реабилитацией. Реабилитация – система воспитательных, психологических, образовательных, медицинских, социальных, правовых и трудовых мер, направленных на отказ от ПАВ с формированием устойчивой антинаркотической направленности личности на последующую ресоциализацию и реинтеграцию в общество. Задачи: 1) Формирование устойчивой мотивации на окончательный отказ от употребления ПАВ; 2) Формирование осознанной мотивации на включение и участие в реабилитационном процессе; 3) Коррекция и развитие структуры личности через обеспечение познавательного личностного развития и приобретение социальной компетентности; 4) Создание реабилитационной среды, влияющей на восстановление и формирование социально приемлемых навыков и качеств, способствующих ресоциализации и реадаптации; 5) Осуществление воспитательной и образовательной деятельности; 6) Осуществление комплекса терапевтических мероприятий, направленных на устранение патологического влечения к ПАВ, предотвращение срывов и рецидивов; 7) Реорганизация жизненной среды в восстановлении семейных отношений, коррекция взаимоотношений с основными значимыми людьми; 8) Формирование реальной жизненной перспективы на основе продолжения образования, развития трудовых навыков, правовой защиты и социальной поддержки. Третичная профилактика зависимости от психоактивных веществ. Направлена на уменьшение негативных последствий употребления: уменьшение распространения заболеваемости венерическими заболеваниями, снижение преступности. Основные задачи реабилитации наркозависимых. 1. формирование устойчивой мотивации на окончательный отказ от употребления ПАВ, 2. формирование осознанной мотивации на участие в реабилитационном процессе, 3. коррекция и развитие структур личности, через обеспечение позит. личностного развития и приобретения соц. компетентности, 4. создание реабилитационной среды, влияющей на восстановление и формирование соц-приемл качеств и навыков, способствующих ресоциализации и реадаптации, 5. осуществление воспит. и образов. деят., 6. осуществление комплекса терапевт мероприятий, направл. на устранение патол. влечения к психоактивн. вещ-ам, предотв срывов и рецедивов, 7. реорганизация жизненной среды, восст. семейн отн, коррекц взаимоотнош с оснвн значим людьми, 8. формирование реальной жизненной перспективы на основе продолжения образования, развития, трудовых навыков, правовой защиты и соц. поддерж. Терапевтическое сообщество в системе реабилитации наркологических больных. Терапевтическое сообщество - одна из реабилитационных терапевтических форм, объединяющая равных по положению наркологических больных и персонал реабилитационных учреждений, поощряющая деятельность наркологических больных в рамках социальных норм путем предоставления им возможности для продуктивной и ответственной работы, для развития их интересов и способностей. Принципы длительности и непрерывности врачебного наблюдения, завершенности и преемственности этапов приобретают особую значимость в случае реабилитации коморбидных и ВИЧ-инфицированных больных. Тщательный клинический анализ, многолетний опыт существования медицинских, профессиональных ТС (Терапевтических Сообществ) доказывают целесообразность использования данной формы реабилитационной работы. В этом случае возможно не только устранение проявления болезни, но также выработать у пациента качества, помогающие приспособиться к окружающей среде. Как правило, в деятельности ТС могут принимать участие зависимые от психоактивных веществ и их родственники, участвовавшие в терапевтических программах краткосрочной (стационарной и амбулаторной и поддерживающей (амбулаторной) психотерапии, полностью разделяющие цели деятельности ТС и его основные правила и традиции. ТС коморбидных и ВИЧ-инфицированных больных, их родственников и медицинского персонала наркологического учреждения является завершающим звеном реабилитационной программы. Основные задачи ТС существенно дополняют терапевтические задачи, которые решаются в процессе индивидуальной, групповой краткосрочной и групповой поддерживающей (в том числе и семейной) психотерапии «вооруженной» фармакотерапией при коморбидной патологии и антиретровирусной терапией у ВИЧ-положительных пациентов. К ним, в первую очередь, относятся такие задачи, решение которых затруднено или невозможно на ранних стадиях реабилитационного процесса. Одна из главных проблем амбулаторного реабилитационного этапа - нарушение больными режима трезвости. Данное обстоятельство приобретает особую значимость, учитывая развивающиеся по мере наркотизации поведенческие расстройства, которые могут быть объединены под понятием наркоманический паттерн. У большинства больных в структуре клинической картины обнаруживаются психопатоподобные нарушения, проявляющиеся в виде: эгоцентризма, лживости, позерства, легкомыслия, брутальности, непостоянства, непоследовательности, своевольности, неустойчивости намерений, слабого контроля эмоций, а иногда и в форме крайней циничности и жестокости по отношению к близким.

Для ВИЧ-инфицированных больных необходимо формировать новые адаптивные навыки, способствующие преодолению чувства одиночества, изменению стиля жизни и уменьшению агрессивно-рискованных форм поведения. В результате психотерапевтической и фармакологической коррекции на начальных этапах реабилитации, указанные нарушении поведения несколько сглаживаются, но достигнутый эффект требует дальнейшего закрепления. По сути речь идет о смещении акцент с психотерапевтических воздействий на социотерапевтическое взаимодействие членов ТС. При этом основные задачи ТС формулируются следующим образом: упрочение установок членов сообщество на полный отказ от употребления запрещенных психоактивных веществ и алкоголя;закрепление навыков трезвого общения;взаимопомощь членов ТС;создание реальной лечебной перспективы для самих пациентов и для других членов сообщества-родственников больных и медицинского персонала;профилактика рецидивов зависимости от психоактивных веществ, с учетом выработки фоновых фармакотерапевтических схем;вовлечение детей, подростков и семей больных в деятельность ТС;пропаганда трезвого (здорового образа жизни)улучшение качества жизни членов Терапевтического Сообщества.

Постоянное присутствие в реабилитационном Наркологическом центре врачей-психиатров, психотерапевтов, психологов, социальных работников позволяет направить жизнедеятельность ТС в психотерапевтической русло, делает лечебный и реабилитационный процесс. Принципы реабилитации наркологических больных. Добровольное согласие на участие в реабилитационных мероприятиях. Данный принцип предполагает получение согласия несовершеннолетнего реабилитанта (или его законного представителя) на участие в реабилитационном процессе. Согласие целесообразно зафиксировать подписанием между несовершеннолетним (или его законным представителем) — с одной стороны и реабилитационным учреждением — с другой, договора или контракта, с указанием прав и обязанностей сторон, условий, по которым возможно досрочное расторжение договора. Прекращение приема ПАВ. Принципиальным является формирование мотивации (установки) пациента на полный отказ от всех основных видов ПАВ. Конфиденциальность. Все участники реабилитационного процесса должны уважать право ребенка на неразглашение информации относительно его участия в реабилитации. Передача информации третьим лицам возможна только с согласия самих несовершеннолетних или их законных представителей, за исключением случаев, предусмотренных действующим законодательством. Системность реабилитационных мероприятий. Реабилитационные программы строятся на объединении и координации комплекса воспитательных, образовательных, психологических, медицинских и иных реабилитационных мероприятий и на интеграции усилий всех заинтересованных лиц. Системность реабилитационного процесса обеспечивается согласованными усилиями специалистов различного профиля, взаимодействующих в одной структуре (команде, бригаде). Этапность реабилитационных мероприятий. Процесс реабилитации строится поэтапно с учетом объективной оценки реального состояния несовершеннолетнего и его закономерной динамики. Выделяются следующие основные этапы реабилитации: начальный (вхождение в реабилитационную программу), развернутый, завершающий (выход из реабилитационной программы). Позитивная направленность реабилитационных мероприятий. Позитивно ориентированным воздействиям отдается приоритет перед негативно ориентированными санкциями и наказаниями. Вместо хронических конфликтных взаимоотношений с нормативным социумом у несовершеннолетних вырабатывается позитивная личностная направленность. Это достигается путем ориентации реабилитационных мероприятий на принятие, поддержку, поощрение. Создается атмосфера, обеспечивающая личностный рост и развитие. Ответственность. В ходе реабилитационного процесса несовершеннолетние становятся все более самостоятельными, обучаются принятию и осуществлению ответственных решений, освобождаются от гиперопеки. Большое значение имеет самостоятельное ответственное решение об отказе от ПАВ. Включение в реабилитацию основных значимых других лиц (ЗДЛ). Этот Принцип предполагает консультирование; диагностику и коррекцию проблем, существующих у членов семьи и ЗДЛ из ближайшего окружения несовершеннолетних. Участие ЗДЛ в процессе реабилитации специально оговаривается в контракте для работы с реально существующими проблемами. Реорганизация жизненной среды и формирование реабилитационной среды. Предполагается осуществление многосторонней поддержки социально-приемлемого поведения и соответствующих изменений образа жизни несовершеннолетнего через воздействие на все компоненты жизненной среды. Сам по себе процесс реабилитации требует создания специальной реабилитационной среды, оказывающей терапевтическое воздействие на несовершеннолетнего. Дифференцированный подход к реабилитации различных групп несовершеннолетних. Предполагается наличие спектра дифференцированных реабилитационных программ и включение в них несовершеннолетнего с учетом его реабилитационного потенциала и в соответствии с показаниями и противопоказаниями. Непрерывная поддержка несовершеннолетнего. Несовершеннолетнему, злоупотребляющему ПАВ, оказывается комплексная социальная и личностная поддержка как на протяжении периода участия в реабилитационной программе, так и после ее завершения.

Этапы реабилитации наркологических больных. Программа реабилитации может быть рассчитана на периодот 6 до 12 месяцев в зависимости от состояния реабилитируемого, а в некоторых случаях и на иные, в том числе более продолжительные, сроки. Программа реабилитации состоит из 3-х основных последовательных этапов ее реализации:

1. НАЧАЛЬНЫЙ ЭТАП (АДАПТАЦИОННЫЙ). Продолжительность 1-го этапа - до 2 мес. Основные задачи, решаемые на 1-ом этапе: обследование, тестирование, консультирование несовершеннолетних; усвоение несовершеннолетними правил организации жизнедеятельности РЦ; ориентация и адаптация несовершеннолетних в РЦ; вовлечение несовершеннолетних в реабилитационную активность (самообслуживание, групповые и коллективные процедуры и ритуалы и т.д.), в систему оздоровительных мероприятий; формирование мотивации. Таким образом, на 1-ом этапе реабилитационного процесса активно используются все ее составные элементы: "терапия средой", "терапия занятостью", психолого-психотерапевтическое и оздоровительное воздействие. Несовершеннолетний находится в статусе "новичка", "кандидата" с обязательным выполнением всех налагаемых этим статусом и регламентом работы РЦ требований и ограничений. Тем не менее, какое-то время несовершеннолетний находится в положении наблюдателя и определяет для себя, готов ли он участвовать в деятельности данного РЦ. 2. РАЗВЕРНУТЫЙ ЭТАП (ОСНОВНОЙ). Продолжительность 2-го этапа - до 6-8 месяцев. Основные задачи, решаемые на 2-ом этапе: максимальная интеграция несовершеннолетних в режим жизнедеятельности и структуру РЦ, усвоение и интериоризация ("присвоение", личное принятие) ими всех его норм и правил; продвижение по "иерархической лестнице"; интериоризация программных установок используемых психотерапевтических технологий, обеспечение активного модуса поведения реабилитируемых в групповой психокоррекционной работе и повседневной жизнедеятельности (учеба, трудовая занятость, досуг); реализация терапевтических и воспитательных технологий; выявление и закрепление навыков постепенной ресоциализации; существенное улучшение здоровья. На 2-ом этапе выделяются 2 фазы состояния пациентов: 1) неустойчивого состояния; 2) устойчивого состояния. 2.1. Фаза неустойчивого состояния. Наблюдается существенная зависимость реабилитируемых от позитивного "давления" группы, среды, терапевтического режима - в связи с чем максимально активно используется вся шкала ограничений, позитивных и негативных санкций, реализуются "плотное" взаимодействие и взаимный контроль всех членов сообщества (статусы "юниора", "среднего" и "старшего члена семьи" и т.п.). 2.2. Фаза устойчивого состояния. Происходит максимальное "вживание" реабилитируемых в РЦ, позитивное принятие его коллективных и индивидуальных стандартов - поощряется все большая личная активность и автономность в реализации адекватного, нормативного поведения, учитывается все меньшая потребность в применении санкций различной направленности в связи с достижением осмысления и усвоения программных установок и процедур (статус "хозяина дома"). 3. ЗАВЕРШАЮЩИЙ ЭТАП (завершение программы реабилитации, выход из нее, возвращение в открытую социальную среду). Продолжительность 3-го этапа - 2-3 месяца. Основные задачи, решаемые на 3-м этапе: закрепление эффектов применявшихся психо- и социотерапевтических методик и технологий, их активное использование в проблемных ситуациях; подготовка несовершеннолетних к выписке (выпуску) из РЦ, постепенное отделение от РЦ через последовательную смену режимов пребывания в РЦ и вне его; максимальное сокращение применения режимных ограничений и санкций; закрепление и реализация навыков самостоятельного принятия решений и их практического осуществления; стабилизация на удовлетворительном уровне основных характеристик личностного, поведенческого статуса, системы отношений несовершеннолетних, готовность к ведению трезвого образа жизни. На 3-м этапе реализации реабилитационной программы возможно выделение начального завершающег периодов. В начальном периоде ведется активная подготовка к выходу из РЦ - при условии продолжения проживания в нем с краткосрочными "дневными" выходами из РЦ для осуществления конкретных мероприятий. В завершающем периоде реализуются все более частые и длительные (до нескольких дней) выходы из РЦ, используется возможность работы или продолжения обучения вне РЦ, активно налаживается система социальной и наркологической поддержки. При необходимости обеспечивается наблюдение в наркологическом диспансере, включение в амбулаторные программы, группы само- и взаимопомощи.