6. Агнозии: классификация и общие мозговые механизмы, связанные с морфофункциональной организацией анализаторных систем мозга.

Нарушение узнавания – агнозии: зрительная, слуховая, тактильная, сенсорная, социальная, соматоагнозия, анозогнозия. Различные типы нарушения узнавания при относительной сохранности элементарных ощущений и интеллекта называются агнозии. Нарушается способность распознавать объекты, а также относить их к определенному классу тех илииных образов. Нарушения описаны для различных модальностей. 1) Зрительная агнозия – 8 видов. Расстройство зрительного гнозиса, которое возникает при поражении корковых структур задних отделов БП и протекает при относительной сохранности элементарных зрительных функций: остроты зрения, полей зрения, цветоощущения. Первое описание – Г. Мукк (1881). Первый термин – Фрейд (1891). Виды зрительной агнозии: 1. Предметная – ассоциативная, зрительная ассоциативная и зрительная перцептивная. При перцептивной – нарушается перцептивная обработка информации. Не в состоянии воспринимать целиком предмет (не рисует). Зрительно-семантическая (ассоциативная) – человек видит объект, но не знает к какому классу отнести. (нарисует, но не знает что). Ассоциативное – ЛП. Перцептивное – ПП. 2. Лицевая (прозопогнозия) – не может различать человеческие лица. Растройство восприятия лица при котором способность узнавать лица потеряна, но при этом способность узнавать лица в целом сохранна. Джон и Джексон, ан Шарко, 1947 (Бодамед). Может быть генетической, наследственность – 2%. Чаще левши и творческие натуры. После энцефалита, инсульта, травм головы. Правовая нижезатылочная область. Зрительная информация не взаимодействует с информацией других модальностей. Обычно не отличается от другого человека. У детей немолодых родителей: 30-35 лет – на 25%; до 40 лет – 100% рождаются левши => ассоциативная (не могут отнести к знакомым лицам – индивидуальные признаки своего предмета); перцептивная (прозопогнозия), вообще воспринимает лицо как смесь. Правополушарное повреждение. Часто с распространением очага на височную и теменную область. 3. Оптико-пространственная – пространственные признаки изображения. 1) односторонняя пространственная агнозия – больные выпускают из виду левую половину пространства. Даже при описании дороги домой. Чаще всего при выражении правого полушария, поэтому игнорируется левая половина полушария. При левом очень редко (при рисовании, списывании текста). 2) нарушение пространственной топографической ориенти ровки – нарушается ориентировка в знакомом пространстве. Больные забывают дорогу домой, не могут запомнить, находясь в больнице, путь в столовую, палату, туалет, не ориентируются в расположении хорошо известных до болезни улиц родного города. Нарушается также ориентировка в планах, схемах, картах. Больные затрудняются в описании знакомых мест - плана квартиры, палаты, не могут нарисовать схему расположения кроватей в палате и обозначить на ней свою. Особенно грубо нарушается ориентировка в географической карте, в частях света. Больные не могут показать на контурной карте, где расположены страны, крупные города, моря, реки. Они не в состоянии мысленно изменить пространственные положения объекта - мысленно повернуть его на 90° или 180°. Ряд авторов описывают в качестве самостоятельных расстройства восприятия движений и времени (агнозия времени). Указанные нарушения возникают при поражении теменно-затылочных областей (чаще с 2 сторон). Нет единства в отношении того, преобладает ли при этих расстройствах лево- или правополу-шарная патология. 3) агнозия глубины - больные испытывают выраженные затруднения при необходимости локализовать объекты в координатах пространства, особенно в глубину. Затрудняется оценка расстояния до объекта, их высота, размеры, протяженность, нарушается также определение, какой из 2 объектов расположен ближе, а какой - дальше. Больные часто натыкаются на объекты, промахиваются при их схватывании, затрудняются в узнавании хорошо знакомых мест. Возникает при двусторонних затылочно-теменных очагах. 4. Цветовая – различают цвет, но не знают какие предметы окрашены в этот цвет, не могут вспомнить цвет знакомых предметов. Нарушение способности подбирать одинаковые цвета или оттенки одного цвета, а также определять принадлежность того или иного цвета к определенному объекту. Особенно нарушена способностьо классифицировать оттенки различных цветов по группам. Необходимо отличать цветовую агнозию от афазии на цвета (классифицировать по оттенкам и определенной предметной принадлежности сохранно). У таких больных сохранны более элементарные формы цветного зрения. У них нарушается узнавание цвета, как признака того или иного объекта или определенной цветовой категории. Нарушается использование цвета в качестве кода для описания объектов. Ахроматопсия – кортикальная цветовая слепота, нарушены элементарные формы цветового восприятия. Сочетается с лицевой агнозией. Агнозия наблюдается вместе с предметной агнозией и первичной аллексией. Поражение затылочной области левого полушария и прилегающих к ней областей. 5. Симультанная – не могут воспринимать целое изображение какой-то ситуации, только отдельные объекты, элементы изображения. Невозможность узнавать содержание картин, запечатлять определенную ситуацию, действие при сохранности, не могут установить связи между отдельными объектами, не понимают смысла. В то же время воспроизведение рассказов предъявляется на слух, передача смыслового содержания остается сохранной. Часто сочетается с вербальной аллексией, чтения слов нет. «Липкое» восприятие, от одного прилипает к другому, но уже воспринимать не могут. Наиболее характерное повреждение – поражение передней части левой затлочной доли. 6. Оптико-моторная – синдром Балинта – не в состояние направлять взор в нужном направление. Нарушение способности регулировать взор в различных направлениях при сохранности моторной функции глазных яблок. Больные не могут направить свой взор в нужную сторону для осмотра объектов. Затруднена фиксация взора. Трудно одновременное восприятие в поле зрения более одного объекта. Психический паралич взора. Трудно перейти от строчки к строчки. Нарушена фиксация взора, невозможность воспринимать несколько объектов сразу. Двухстороннее затылочно-теменное поражение. 3-и основных признака синдрома Балинта: - психический паралич; - оптическая атоксия; - нарушена зрительное внимание. 7. Амнестическая – агнозия запечатления – невозможность удерживать в памяти зрительный материал. 8. Первичные аллексии: амнестическая или литеральная аллексия – неузнавание букв; вербальная аллексия (агрофическая) – утрачивается способность читать слова. Нарушение восприятия времени и движения. Особенности агнозии времени – тяжелое психическое расстройство при широком распространение патологических процессов с преимущественным поражением теменной доли. Растройство с восприятием движения – затылочные области. Первичная аллексия – нарушение способности читать. При поражении определенных участков мозга. Если нарушение возникает непосредственно в результате локального поражения определенных участков мозга его относят к первичным расстройствам. Вторичные нарушение – расстройства чтения развивается при соответствующих нейропсихологических синдромах (у больных с афазией). Первичные аллексии: - агностические – [нарушения узнавания букв и в меньшей мере слов, при сохранном письме и спонтанном письме под диктовку (чистая словестная слепота (аллексия)). Затруднен подбор букв разного печатного шрифта. Сохраняется кинестетическое восприятие. Нарушается списывание букв и слов. Обычно сочетается с цветной агнозией. Поражение в основании левой затылочной доли, распространяется на прилежающие отделы височной доли]. – вербальная – [нарушено узнавание слов, растройство чтения, сочетается с нарушением письма. Больной затрудняется в узнавании слов, слогов и в меньшей степени букв. При чтении литеральной и вербальной паралексией (замена букв, слов, отчуждение смысла прочитанного). Выраженное нарушение письма – основное отличие (списывание нарушено меньше, не могут писать под диктовку). Часто сопровождается амнестической афазией, акалькулией, различными формами апраксии, пространственной дезориентировкой. Возникает при поражении теменной доли (угловой извилины) ЛП]. 2) Тактильные агнозии: астереогноз – растройство тактильного узнавания формы объектов, а также качественные характеристики материалов из которых они сделаны. При сохранной или незначительно нарушенной поверхностной и глубокой чувствительности. 2-а типа: 1) тактильно-предметная агнозия – больные не узнают при ощупывании величину и форму объекта, не могут подобрать к заданному объекту с помощью ощупывания идентичный объект. Затрудняются в опредение функционального значения ощупываемого объекта. Нередко возникают тактильные парагнозии (ручка=> ключ). Трудность: восприятие таких объектов для узнавания которых обязателен учит их объемности (трехмерных характеристик). 2) тактильно-текстурная агнозия – может наблюдаться отдельно, а может в сочетании с 1). Путем ощупывания качество материала (текстуры) – трудность. Тактильное невнимание (угасание) – больному в обе руки даются 2-а разных предмета. Не может в одной полушарии определить, а в другом может. Если больному предъявить для ощупывания 2-а разных предмета по одному в каждой руке, то он чувствует и узнает тот, который ощупывается рукой контрлатеральной здоровому полушарию. Если удалить объект из этой руки, то он начнет чувствовать и узнавать объект контрлатерально очагу поражения. Тактильная амнестическая афазия – не могут назвать как называется предмет. При ней больные узнают при ощупывании особенности текстуры и формы объекта, описывают и даже рисуют, или подбирают с помощью ощупывания тождественный объект, но словестного обозначения, называния ощупываемого объекта нарушается, хотя при открытых глазах больной нередко называет правильный объект. Более элементарные нарушения тактильного восприятия: 1) аллоэстезия – вместо одного укола 2-а и более. 2) синестезия – ложное ощущение в симметричной точки тела. 3) тактильная аллексия – пишет букву и нужно назвать какая. Тактильные агнозии часто сочетаются с апраксиями, нарушаются схемы тела и с другими теменными расстройствами. Нарушение тактильного гнозиса, чаще всего двухсторонниеее. Возникает при поражении средних и верхних отделов задних центральных ищвилин. (постцентральной). При поражении левого полушария у правшей. Обычно двухстороннее, но случается левосторонний астериогноз при поражении мозолистого тела. При поражении ПП. 3) Слуховые агнозии: нарушается узнавание различных знаковых звуков и шумов, а также речи. Больные не могут идентифицировать голоса животных и птиц, они не знают характерное бульканье воды наливаемой в стакан, звон монет, шелест бумаги, движение поезда, автомобиля, плач ребенка и т.д. Часто слуховая агнозия рапространяется на узнавание звуков речи, что приводит к нарушению понимания речи или слухоречевой агнозии. У таких больных: ослабленно слуховое внимание – элементарны слух сохранен, похожи на глухих. Обычно последствия нейроинфекций. Если нарушение происходит во возрасте 3-7 лет приводит к распаду речи, если позже 14-16 - речь сохранна. Чистая словестная глухота – нет отчетливых изменений экспрессивной речи, характерна сенсорная агнозия. Локализация – двухстороннее поражение извилин Гешле. 4) Соматоагнозии – нарушение схемы тела. Относятся различные типы расстройства узнавания частей своего тела, оценки их состояний, их расположения по отношению друг к другу. 1) анозогнозия – больной ведет себя так, как будто ему ничего не известно о существующем у него параличе, слепоте или нарушениях речи. Не осознает имеющих у него расстройств. В самых тяжелых случаях растройства отрицаются. В отличие от больных с общим снижением интеллета и критики к своему заболеванию обычно наблюдаемых при поражении лобной доли, больные не замечают только определенный дефект (анозогнозия гемиплегия). 1. Анозогнозия гемиплегия – недооценка дефекта до его полного отрицания или неосознания. Характерно при параличе левых конечностей у правшей. При повреждение правого полушария. При активном отрицании гемипареза наблюдаются явные признаки психических нарушений. 1.2. Анозогнозия слепоты (синдром Антона) – отрицание слепоты, возникновение конфабуляторных зрительных образов, переживание больными, как реальные зрительные впечатления. 1.3. Анозогнозия афазии – встречается при сенсорной афазии. Больные обычно не замечают ошибок в собственной речи. Если такие больные обнаруживают, что говорятнеправильно – обижаются, раздражаются, просто не замечают ошибок. 1.4. Анозогнозия боли – больные ведут себя так, как будто не чувствуют боли. Анозогнозии возникают при поражении правой теменной доли или при двухстороннем теменном поражении. 2) аутотопогнозия – возникают при игнорировании половины тела и неузнавания отдельных частей тела, также нарушается оценка положение частей тела в пространстве: 2.1. аутотопогнозия половины тела (аутотопогнозия гемикорна) – наблюдается игнорирование половины тела. В отличие от анозогнозии при которой типично неосознание и отрицание дефекта при аутотопогнозии гемикорна возможность выполнения определенных функций сохранна, но больные этой возможностью не пользуются. В основном игнорирование левой половины тела. В тяжелых случаях чувства отсутствия левой половины тела. 2.2. пальцевая агнозия – утрачивается способность узнавать и показать заданные пальцы на своей руке и на руке другого человека. Больной не может показть на своей руке палец, который показывает на своей руке врач, особенно если он меняет положение. Труднее всего показывать – 2,3,4 пальцы При поражении левой теменной доли – угловая извилина; 2.3. аутотопогнозия позы – нарушение осознания узнавания и оценки по отношению к другим частям расположения одних. Затрудняется концентрация положения руки по отношению к лицу. Часто нарушается схема тела. Возникает при поражении верхнетеменной области ЛП и связан с таламусом. Нарушенее двухстороннее; 2.4. нарушение ориентировки в правом левом – нарушение определенных способнотей правой и левой сторон тела. Нем ожет показывать правый глаз, левое ухо и т.д. Затрудняется показывать на другом человеке. При поражении левой теменной доли у правшей.; 2.5. соматопарогнозия – нередко отсутствие чувствительности левой половины тела, сопровождается явлениями, которые являются 5 и 6. Больной ощущает что-то лишнее рядом с собоой. Еще, что – левая часть тела увеличилась, изменился размер, ощущение тяжести или легкости; 2.6. соматическая аллоэстезия – больной чувствует утроение или удвоение руки, ноги и т.д. Фантом ампутированных конечностей.Соматопарогнозия и связанные с ней нарушения возникающие при поражении правой теменной доли мозга, главным образом верхнетеменных структур.