отв по акуш

Задержка частей плаценты и оболочки. Атония и гипотония матки. Травмы мягких родовых путей.

ЛЕЧЕНИЕ: определить наличие или отсутствие призна­ков отделения плаценты. При имеющихся признаках отделения плаценты необходимо выделить по­след наружными приемами (Абуладзе, Гентера, Креде-Лазаревича). Ущемив­шийся послед выделяется с помощью наружных приемов после расслабления матки (масочный или другие виды наркоза). При отсутствии признаков отделения плаценты и кровопотере, менее 250 мл показано ручное отделение плаценты и выделение последа. Обильное кровотечение в последовом периоде является показанием к не­медленному ручному отделению плаценты и выделению последа. Обнаруженное во время ручного отделения плаценты истинное прираще­ние ее (ручное отделение безуспешно) служит показанием к немедленной опе­рации — надвлагалищной ампутации или экстирпации матки. После выделения последа родильнице вводят сокращающие матку средст­ва и по показаниям проводят инфузионно-трансфузионную терапию.

№46. Послеродовые гнойно-септические заболевания. Классификация, диагностика. Лечение.

Классификация инфекционных осложнений в зависимости от уровня поражения.

Послеродовая инфекция, локализующаяся ниже уровня внутреннего зева (послеродовые язвы, нагноение швов промежности, нагноившиеся гематомы).

Послеродовая инфекция, локализирующаяся выше уровня внутреннего зева, но не выходит за пределы малого таза: метроэндометрит; параметрит; ограниченный тромбофлебит вен матки, придатков, таза, ног; пельвиоперитонит.

Послеродовая инфекция, локализирующаяся за пределами малого таза и имеющая тенденцию к распространению: перитонит; септический шок (бактериальный шок); тромбоз мелких ветвей или основного ствола легочной артерии.

Генерализованная инфекция, сепсис (септицемия, септикопиемия).

Послеродовые маститы (серозный, инфильтративный, инфильтративно-гнойный, абсцедирующий и флегмонозный).

КЛИНИКА: При осложнениях, не переходящих за пределы уровня внутреннего зева, преобладают местные проявления. Если процесс выходит за пределы внутреннего зева, но не распространяется за пределы малого таза, то наряду с местными проявлениями отмечается также выраженное ухудшение общего состояния. При генерализации, изменения в общем состоянии являются определяющими.

Послеродовые язвы представляют собой инфицированные травматические повреждения кожи промежности, влагалища, шейки матки. Границы ее четкие, несколько отечны, с воспалительной инфильтрацией ткани вокруг, дно язвы покрыто грязно-серым налетом с участками некроза. Местно проявляется: локальной болезненностью, нередко ощущением зуда, связанным с раздражением кожи отделяемым язвы, отделяемое слизисто-гнойное, с запахом.

Эндометрит или метроэндометрит представляет собой воспаление слизистой оболочки матки, к которой присоединяется воспаление мышечного слоя. Со 2-3-их суток с тяжелым течением, температура – 38-39, пульс соответствует температуре.. Женщина становится адинамичной, кожа и видимые слизистые гиперемированы, сухость во рту. Дыхание учащено, иногда одышка, из половых путей выделения – слизисто-гнойные или гнойные с резким запахом. Матка превышает нормальные размеры, пальпация и движения ее болезненны, при надавливании на дно матки выделения из половых путей усиливаются. Принципы лечения: раннее, комплексное, интенсивное. Компоненты: Антибактериальная терапия Повышение резистентности организма к инфекции (специфическая и неспецифическая): антистафилококковая плазма, иммуноглобулины, антистафилококковый -глобулин, альбумин, свежезамороженная плазма, Целенаправленная трансфузионно-инфузионная терапия (дезинтоксикация, повышение ОЦК, ликвидация ацидоза, улучшение реологических свойств крови). Симптоматическая и общеукрепляющая терапия (витамины и др.).

Хирургическое лечение.:а) опорожнение матки до 3 суток после родов – аспирация, после 3 суток – кюретаж (прицельный под контролем гистероскопа); б) внутриматочный диализ охлажденными антисептическими растворами под давлением 20 мм рт ст; в) если не удается ликвидировать инфекцию и появляются признаки сепсиса, то показано удаление органа экстирпации матки с трубами.

№47. Предлежание плаценты. Этиология. Клиника. Диагностика. Акушерская тактика во время беременности и в родах.

Причины возникновения предлежания плаценты окончательно не выяснены, существует предположение, что происходят изменения в самом плодном яйце или в матке. Вследствие запоздалого появления ферментативных процессов в трофобласте, оплодотворенное яйцо не может привиться в области дна, а приобретает имплантационную способность, опускаясь уже в нижние отделы матки, где и имплантируется. Другие причины: патологические изменения в слизистой оболочке, Хр. Восп.эндометрия, рубцовые изменения, наличие миомы матки способствует неправильной имплантации плодного яйца и образованию предлежания плаценты. Чаще наблюдается у пожилых, много рожавших женщин, при многоплодии, анемии, неправильных предлежаниях, небольших интервалах (менее 1 года) между беременностями, чаще у плодов мужского пола. В 30% случаев кровотечение впервые появляется после 10 недель беременности, затем в 12-16 недель – когда начинается растяжение нижнего сегмента матки, далее в процессе роста матки от 20 до 30 недель – в 33%, от 30 до 36 недель – в 33%, от 36 недель до родов – 33%.

Различают:Полное (центральное) (внутренний зев полностью перекрыт плацентой ) Частичное( за внутренним зевом шейки вместе с плацентарной тканью определяются плодные оболочки. ) Боковое Краевое Низким (нижний край плаценты располагается от внутреннего зева на расстоянии менее 7 см, но не захватывает внутренний зев.)

КЛИНИКА: кровотечение из полости матки. появляется внезапно, в покое, без болевых ощущений, спонтанно прекращается из-за тромбоза сосудов, но характерно повторное кровотечение, первое кровотечение не обильное и не смертельное, чем ниже располагается плацента, тем раньше и обильнее бывает кровотечение. очень быстро усугубляется анемия.. Если во время беременности было незначительное кровотечение или его не было, то с момента начала родовой деятельности кровотечение обильное и усиливается, Диагностика – влагалищное или ректальное исследование (при готовой операционной), R-графия мочевого пузыря и вазография ,УЗИ

Кровотечение из половых путей м.б.: при травме половых органов или эрозии, полипах, раке, разрыве сосудов пуповины при ее оболочечном прикреплении. Иногда кровотечение начинается вследствие начинающегося разрыва матки, ошибочно принимающегося за низкое прикрепление детского места.Ведение беременности и родов: Кесарево сечение (при тяжелом геморрагическом шоке) в зависимости от расположения плаценты, если в нижнем сегменте – корпоральный разрез на матке. При родоразрешении в 36 недель и более – кесарево сечение. При нежизнеспособном плоде попытаться родоразрешить per vias naturales, и только при обильном кровотечении – операция с целью остановки кровотечения, возможно вскрытие плодного пузыря в надежде прижать край плаценты: головой, тазовым концом плода и добиться гемостаза.

№48. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Этиология. Клиника. Диагностика. Неотложная помощь. Осложнения.

Предрасполагающие причины: Изменения сосудистой системы матери – в спиральных артериях образуются тромбы, в межворсинчатом пространстве образуются отложения фибрина, что приводит к образованию белых и красных инфарктов плаценты. нарушается плацентарное кровообращение Воспалительные и дегенеративные изменения в матке и плаценте, вызывающие нарушения связи между ними (хронический эндометрий, подслизистые узлы миомы, пороки развития матки, гипо- и авитоминозы (недостаток –витамина Е), перенашивание беременности) Чрезмерное растяжение матки, ведущее к истончению ее стенки и увеличению размеров плацентарной площадки и истончению самой плаценты (многоводие, многоплодие, крупный плод).

Непосредственные причины: Травма живота , Косвенные травмы – короткая пуповина, поздний разрыв плодовых оболочек, быстрое излитие вод при многоводии, быстрое рождение I плода при многоплодной беременности.

По наличию клинических проявлений отслойка плаценты может быть скрытой, открытой, смешанной. Отслойка до 1/3 площади – клинически никак не проявится Роды заканчиваются обычно самопроизвольно, но при целом плодном пузыре рекомендуется амниотомия, а при головке, стоящей в полости таза, в интересах плода – наложение акушерских щипцов. При тяжелой отслойке (более 50% поверхности) – плод гибнет. Женщина жалуется на боль в зоне отслойки, которая затем распространяется на весь живот: тупая, сильная, постоянная, появляется рвота; изменение консистенции и конфигурации матки: твердая, болезненная, ассиметрия в зоне отслойки. Если сохранен плодный пузырь – он напряжен. Одновременно с симптомами внутреннего кровотечения появляются признаки наружного, оно бывает незначительным, и не может служить показателем тяжести процесса.

Родоразрешение: если клиника выражена –кесарева сечения, При полном или почти полном открытии и мертвом плоде – следует произвести плодоразрушающую операцию, во 2-ом периоде (изгнание) – при живом плоде – наложить щипцы. При незначительной отслойке – амниотомия, которая замедлит или прекратит отслойку. После родоразрешения необходимо произвести ручное отделение и выделение последа и ручное обследование полости матки для исключения разрыва стенок, удаления остатков плаценты, сгустков крови.

Осложнения: ДВС-синдром, гипотония и атония матки.

№49. Неправильные положения и предлежания плода (тазовое предлежание, поперечное положение плода). Диагностика. Ведение беременности и родов. Акушерские пособия при ведении родов через естественные родовые пути.

Тазовые предлежания Классификация: ягодичные (сгибательные) ножные (разгибательные)

При чисто ягодичных (неполных) предлежаниях – ножки согнуты в тазобедренных и разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища плода. При смешанных (полных) ягодичных предлежаниях ягодицы лежат вместе со ступнями ножек, причем последние согнуты в забедренных и коленных суставах и несколько разогнуты в голеностопных суставах. Ножные предлежания: полное ножное предлежание – обе ножки разогнуты в тазобедренных и коленных суставах ,неполное ножное предлежание – предлежит одна разогнутая ножка, вторая лежит выше будучи согнута в коленном суставе ,коленные предлежания, согнутые ножки обращены в просвет малого таза коленями. Диагностика : наружное исследование(высокое стояние дна матки, в дне определяется круглая баллотирующая головка, у входа в таз не прощупывается головка, а крупная, объемная предлежащая часть, более мягкая, чем головка, с/биение плода выслушивается выше пупка, справа или слева.) Влагалищное исследование:(объемная мягкая часть, отсутствуют швы, роднички, волосы, ягодицы, вертелы, седалищные бугры, копчик, крестец, половые органы плода) распознавание ножных предлежаний – определение стопы, пальцев (короткие, менее подвижны, б/палец не противопоставлен малым, пяточная кость, колени – подвижная чашечка (надколенник).

В затруднительных случаях диагноза предлежания используется – УЗИ, R-графия.Биомеханизм родов: проводная точка - передняя ягодица, вступает в полость таза и внутренний поворот, точка фиксации, (середина между t. major и гребнем подвздошной кости). боковое сгибание туловища в поясничном отделе, рождение до пупка, рождение до н/угла лопаток, боковое сгибание в грудном отделе, задняя ручка рождается, задерживается под лоном передняя ручка, внутренний поворот головки, наружный поворот туловища, II точка фиксации – подзатылочная ямка, сгибание головки и ее рождение.Пособие по Цавьянову.:прорезались ягодицы-захватывание туловища(1 палец-ножки, 2 –5-спинка)по мере рождения-передвигаем руки к щели. Классическое ручное пособие.: первой освобождают заднюю ручку-одной рукой за ножки плода в голеностопах и поднимают вперед и в сторону противоположную спинке плода, во влагалище по спинке плода вводят 2 пальца соотв. Руки и дойдя до локтевого сгиба опускают ручку за локтевой сгиб.Переднюю ручку переводят в заднюю-поворот на 180 за гр. Клетку(спинка проходит под лобк. Симфизом)втор. Ручка – см. 1-ая.плод верхом на руку.2 палец в рот и влечение.

поперечное положение плода ось плода образует с продольной осью матки прямой угол. Поперечное – головка плода выше гребня подвздошной кости. . Позиция – ориентир головка: слева – I позиция, справа – II позиция.

Ведение родов: современное ведение – кесарево сечение.

№50. Анатомически и клинически узкий таз. Формы и степени сужения. Диагностика. Биомеханизм родов. Тактика ведения родов.

формы: 1. Поперечносуженный таз. 2. Плоский таз: а) простой плоский таз; б) плоскорахитический таз; в) плоский таз с уменьшенным прямым размером плоскости широ­кой части полости малого таза.

3. Общеравномерносуженный таз. Степени сужения тазов с уменьшением прямых размеров: 1 степень Conjugata vera меньше 11 см, но больше 9, 2 степень 7.5 - 9 см , 3 степень 7.5 - 6.5 см возможная плодоразрушающая операция, 4 степень менее 6.5 см абсолютно узкий таз, плодоразрушающая операция невозможнапоперечносуженный таз характеризуется уменьшением более чем на 0,5см поперечных размеров малого таза. Прямые размеры не уменьшены, Диагностика: - мужской тип телосложения: - большой рост; - уменьшена развернутость крыльев подвздошных костей; поперечный размер поясничного ромба < 10 см; точная диагностика — рентгено- и ультразвуковая пельвиометрия.Особенности биомеханитма родов: ) При увеличении прямых размеров — вставление головки в прямом раз­мере, усиленное сгибание головки; в таком виде головка проходит все плоско­сти малого таза, не совершая поворота. 2) Если прямые размеры не увеличены — характерен выраженный косой асинклитизм, когда передняя теменная кость первой преодолевает плоскость входа в малый таз.

простои ПЛОСКИЙ таз — уменьшены прямые размеры всех плоскостей малого таза. Поперечные размеры не изменены. Диагностика: - уплощение крестцовой впадины; - уменьшение с. Externa; - уменьшение вертикального размера поясничного ромба. Биомеханизм родов: 1) вставление головки сагитальным швом в поперечном размере, 2) небольшое разгибание головки; 3) асинклитическое вставление (переднее) 4) внутренний поворот запаздывает или иногда не совершается и го­ловка рождается в косом размере. плоскорахитический таз — уменьшение прямого размера плоскости входа в малый таз. Диагностика: - квадратная форма черепа у женщин, выступающие лобные бугры; "куриная" грудная клетка, саблевидные голени; - развернуты крылья подвздошных костей, сближение d. sp. и d. cr, - уменьшение с. ext., - деформация пояснично-крестцового ромба; - выступающий мыс, уплощение крестца и его отклонение кзади. Биомеханизм родов: 1) вставление, разгибание, крестцовая ротация (см. простой плоский таз) 2) быстрое прохождение полости малого таза ("штурмовые" роды). 3) Плоский таз с уменьшением прямого размера плоскости широкой части полости малого таза — уменьшение лонно-крестцового размера (N: от середины лобкового сочленения до соединения II и III крестцовых позвонков -12,5 см). Диагностика: - уплощение крестцовой впадины; - увеличение длины крестца; - уменьшение прямого размера широкой части; - отсутствие различий в прямых размерах всех плоскостей таза. Биомеханизм родов такой же как и при плоском тазе общеравномерносуженный таз — уменьшение всех размеров таза на одинаковую величину. Диагностика: - небольшой рост женщин; - уменьшение всех наружных размеров таза; - ромб Михаэлиса симметрично уменьшен; - уменьшение емкости таза. Биомеханизм родов: 1) вставление головки сагитальным швом в одном из косых размеров входа в таз; 2) максимальное сгибание головки; 3) центрирование малого родничка.

К клинически узкому тазу относят таз с нормальными размерами и фор­мой, который при крупном плоде и (или) неправильных вставлениях головки оказывается функционально неполноценным.

Диагностика: 1) отсутствие продвижения головки при хорошей родовой деятельности (в течение часа); 2) задержка мочеиспускания или появление примеси крови и моче; 3) появление отека шейки матки, симулирующего неполное раскрытие, 4) появление потуг при высоко стоящей головке; Тактика.

- кесарево сечение при живом плоде; плодоразрушающая операция на мертвом плоде.

Размеры, см Разм еры, см
Форма таза	distanlia spinarum	distantia cristarum	distantia trochanterica	conjugata externa	conjugata diagonalis	conjugata vera
Нормальный	25-26	28-29	30-31	20	12,5-13	11
Общеравномерносуженный	24	26	28	18	11	9
Поперечносуженный	24	25-26	28-29	20	12,5	11,5
Простой плоский	26	29	30	18	11	9
Плоскорахитический	26	26	31	17	10	8
Общесуженяый плоский	24	25	27	16	9	7

№51. Аномалии родовой деятельности. Этиология. Клиника. Диагностика. Ведение родов.

могут проявляться ослабленным или чрезмерным усилением схваток, нарушением периодичности сокращений верхних и нижних отделов матки, правой и левой ее половины или появлением судорожных сокращений (тетанус), сокращением циркулярной мускулатуры матки. Аномалии потуг выражаются в ослаблении, несвоевременном (запоздалом или преждевременном) наступлении потуг.

Слабость родовой деятельности – это такое состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, поэтому сглаживание шейки матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода, при его соответствии размерам таза, происходит замедленными темпами. Первичная–с самого начала родовой деятельности Вторичная –после периода длительной, хорошей родовой деятельности.Слабость потуг (первичная и вторичная) их недостаточностью вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления женщины.. Факторы риска слабости родовой деятельности: беременные с наличием в анамнезе детских инфекций, поздний возраст наступления менархе, нарушения менструального цикла, инфантилизм, пороки развития матки, воспалительные заболевания половых органов, аборты, большое число родов, крупный плод, многоводие, многоплодие, переношенная беременность, при расположении плаценты в дне матки, при ожирении, у первородящих старше 30 лет.

Клиническая картина : схватки редкие, но удовлетворительной силы; достаточно частые, но короткие и слабые. Диагноз устанавливается на основании недостаточной маточной активности, снижения скорости сглаживания и раскрытия шейки матки, длительном стоянии предлежащей части плода во входе в малый таз, замедленном продвижении предлежащей части плода при ее соответствии размерам таза, увеличении продолжительности родов, утомлении роженицы и, нередко, внутриутробном страдании плода.

Лечение Предоставляется сон-отдых наркотических аналгетиков, спазмолитиков, транквилизаторов, ГОМК, с предварительной амниотомией по показаниям. После пробуждения, утеротоническими препаратами (окситоцин, простагландины, дезаминокситоцин) При отсутствии эффекта от родостимуляции в течение 4-6 часов-- кесарева сечения.

Вторичная слабость имеет место при затянувшихся родах в результате значительных препятствий к одоразрешению:

клинически узкий таз неправильное вставление ригидность мягких тканей (шейки матки) опухоль в малом тазе ятрогенные причины (неуместное и беспорядочное применение спазмолитиков)

гидроцефалия у плода неправильное положение плода рубцовые изменения шейки матки и влагалища несвоевременное вскрытие плодного пузыря

Клиника вторичной слабости большой длительностью родового акта, за счет периода изгнания, схватки бывшие в начале достаточно интенсивными и продолжительными ослабевают или прекращаются, продвижение плода по родовым путям замедляется или прекращается. Роды затягиваются, приводят к утомлению женщины. Лечение: проводится дифференциальный диагноз с клиническим несоответствием головки плода и тазом женщины. вскрыть амнион (амниотомия). назначение утеротоников. при отсутствии эффекта-- оперативное родоразрешение (щипцы или вакуум экстракция),.

Клинически слабость потуг характеризуются удлинением периода изгнания, плоду угрожает асфиксия и гибель при длительном стоянии головки в одной плоскости таза, Лечение: утеротонические средства

акушерские щипцы или вакуум экстракция плода.

Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется чрезвычайно сильными, частыми схватками (более 5 за 10 мин) и повышением тонуса матки (более 12 мм рт ст). Этиология чрезмерной родовой деятельности недостаточно ясна, чаще наблюдается у женщин с повышенной эмоциональной возбудимостью. Роды протекают за 1-3 часа и называются стремительными, при этом увеличивается травматизм матери и плода. Лечение: снять бурную родовую деятельность назначением токолитиков, спазмолитиков, внутривенно наркотических аналгетиков, положение женщины на боку противоположному позиции плода, тщательный осмотр родовых путей для исключения травмы.

Дискоординированная родовая деятельность отсутствие координированных сокращений между различными отделами маткиПричины: пороки развития матки, ригидность, рубцовые сужения, атрезия,

нарушения иннервации матки. Миома, воспалительные и дегенеративные изменения стенки матки.

Диагноз устанавливается на основании гистерографии, дискоординация, как правило развивается в I периоде родов до раскрытия шейки матки на 5-6 см.

Лечение: показано назначение спазмолитиков, акушерского наркоза, электроаналгезии, хороший эффект дает амниотомия, врачебной ошибкой является назначение утеротоников.

№52. Физиопсихопрофилактическая подготовка беременных к родам. Обезболивание родов и акушерских операций.

современные методы обезболивания : 1) психопрофилактическая подготовка к родам; 2) методы обезболи­вания при помощи фармакологических средств. ПСИХОПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА К РОДАМ Цель:— снять представление о неизбежности боли, гнетущее чувство страха и способствовать созданию нового -представления о'родах как о благополучно протекающем физиологическом процессе, при ко­тором боль не обязательна. Воздействие на кору большого мозга в процессе психопрофилактической подготовки способствует уменьшению болевых ощу­щений.

В процессе женщине внушают необходимость спокойного и активного поведения во время родов. Ее знакомят с основными сведениями о физиоло­гии родов, их клиническом течении, а также с ощущениями, возникающимив разные периоды родов; Психопрофилактическая подготовка к родам с самого начала беременности( за 4 нед до_родовивовремя.них.) С 35—36-й недели--беременности с женщиной проводят спе­циальные занятия, во время которых ее знакомят с течением родов, обучают правильному поведению и приемам, способствующим обезболиванию родов. в консультации особый кабинет, порядок и содержание занятий.: Первое занятие.(знакомство с физиологией родов) Второе занятие. Рассказывают, как должна вести себя женщина при появлении схваток и в течение всего периода первого периода родов. Третье занятие. Беременных знакомят с течением родов во втором и третьих периодах и характером ощущений роженицы. Четвертое занятие. Кратко повторяют все пройденное на преды­дущих занятиях, проверяют усвоение женщинами указанных выше приемов. МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ОБЕЗБОЛИВАНИЕ РОДОВ требования: 1) хорошее болеутоляющее действие; 2) отсутствие отрицательного влияния 3) простота и доступ­ность С целью обезболивания родов применяются текодин, лидол, промедол,изопромедол, апрофен и др.С целью обезболивания родов используются также наркотические сред­ства: закись азота, трихлорэтилен, эфир, пентрал и другие вещества.Новые методы: электро-аналгезии, иглоукалывания

№53 Болезни крови и беременность (анемия, болезнь Верльгофа, Виллебранда, лимфогранулематоз).

БЕРЕМЕННОСТЬ И АНЕМИЯ Анемия у беременных наблюдается весьма часто Чаще это гипохромная железодефицитная анемия; реже--гиперхромная, фолиеводефицитная, гемолитическая и гипопластическая анемия. Факторы гипохромной: 1) нарушение всасывания железа; 2) недостаток же­леза в пище 3) повышенный расход железа во время беременности; 4) повышенный тканевый обмен при беременности.5) крово­течения вследствие аборта, предлежания плаценты, преждевременной ее отслойки,

Клиническая картина анемии: легкая утомляемость, голово­кружение, слабость, сердцебиение, одышка, мушки перед глазами, одышка да­же при легкой физической нагрузке, выпадение волос, ломкость ногтей, извра­щение вкуса.

Диагноз гипохромной анемии основывается на данных клинического и гематологического обследования.

Лечение: богатой железом диеты и препаратов железа.

Гиперхромная мегалобластическая анемия недостаток витамина Вр; Клиническая картина:. Кроме обычных признаков наблюдаются расстройства со стороны ЖКТ (анорексия, тошнота, рвота, глоссит, стоматит, гипо- и ахлор-гидрия, метеоризм, диарея), увеличение печени и селезенки, отеки, протеину-рия. При гематологическом исследовании обнаруживают значительное снижение содержания гемоглобина и эритроцитов, высокий (у большинства больных) цветовой показатель, анизоцитоз с преобладанием микроцитов, пой-килоцитоз, появление мегалоцитов и мегалобластов. Для лечения применяют витамин Вр