отв по акуш

№73. Этиопатогенез и клинические формы ОПГ-гестозов.

ПАТОГЕНЕЗ Гестоз рассматривается в настоящее время как синдром дезадаптации и развивается прежде всего у женщин имеющих соматическую патологию: явную или проявляющуюся на фоне беременности. Этиологическим фактором является плодное яйцо. Вылечить гестоз нельзя без прерывания беременности - или кесарева сечения, или родов через естественные родовые пути, родовозбуждения.

Основные моменты патогенеза гестоза:генерализованный спазм сосудов. К этому спазму приводят: нарушение гипоталамических центров регуляции сосудистого тонусаГиповолемия развивается в результате высокой проницаемости сосудистой стенки жидкость устремляется в ткани из сосудистого русла. Повышенная гидрофильность тканей беременной. Нарушение водно-солевого обмена в сторону повышения натрия в тканях в результате нарушения натриево-калиевого насоса. Гипопротеинемия.

Отеки Развитию отеков способствует: гипопротеинемия высокая гидрофильность тканей нарушение водно-солевого обмена высокая проницаемость.

Протеинурия (гиалиновые цилиндры) возникают за счет: высокой проницаемости клубочков снижения концентрационной способности почек гипоксии почек

Гипоксия почек, приводит к выбросу ренина и повышени АД.

ФОРМЫ:Нефропатия, преэклампсия, эклампсия

№74. Послеродовый период - течение, ведение. Осложнения.

По срокам послеродовый период подразделяется на ранний и поздний послеродовый период.Ранний послеродовый период . – это первые 24 часа после родов, из них первые 2 часа родильница находится в родильном отделении. (2 часа необходимо для окончательного формирования красного тромба в сосудах плацентарной площадки, его ретракции и адгезии к стенке сосудов) Ведение: осмотр родовых путей, шейки матки в зеркалах. мониторинг состояния родильницы: общее состояние, цвет кожных покровов, слизистых, Puls, АД, состояние матки, характер выделений из родовых путей. массаж матки через переднюю брюшную стенку для удаления накопившихся в ней сгустков крови, Поздний послеродовый период: с окончания первых 24 часов после родов до 6 (США)-8 недель.

С 3-4 дня послеродового периода молочные железы начинают выделять молоко С каждым последующим днем количество молока увеличивается, на 3 неделе послеродового периода количество молока может снижаться, но затем лактация восстанавливается.

2 «физиологических» повышения температуры. Первое – отмечается до 12 часов после родов(перенапряжение вегетативного отдела нервной системы, а также поступлением в кровь после сильной мышечной работы – молочной кислоты.) Второе – повышение температуры на 3-4 день (микроорганизмы из влагалища проникают в матку) В послеродовом периоде может быть задержка мочеиспускания (атония мочевого пузыря) и задержка стула, обусловленные перевозбуждением симпатической иннервации кишечника и сфинктера мочевого пузыря. При задержке мочеиспускания необходимо попытаться вызвать его рефлекторно (создать звуковой рефлекс – открыть кран с водой, поливать теплой водой на область промежности), положить грелку на надлобковую область. При отсутствии эффекта вывести мочу катетером, промыть мочевой пузырь фурацилином (38-39С), внутримышечно прозерин Ведение послеродового периода. Через 6 часов после родов женщине можно вставать, через 1 день рекомендуются упражнения для пресса – садиться в кровати с разогнутыми коленями,.

№75. Акушерский травматизм матери. Расхождение и разрыв лонного сочленения Разрыв промежности, гематомы. Диагностика. Лечение.

Во время беременности происходит серозное пропитывание соединений и связочного аппарата таза,. У некоторых размягчение соединений таза бывает значительным. сильное давление на костное кольцо таза со стороны рождающейся головки может вызвать расхождение лобковых костей. Расхождение их (более 0,5 см) иногда наблюдается при самопроизвольных родах крупным плодом, а также у женщин с узким тазом. Расхождение лобковых костей возникает не только при растяжении, но также при разрыве связочного аппарата лобкового (реже крестцово-подвздошного) соединения. Такие повреждения обычно наступают при патологических родах и оперативном родоразрешении (наложение акушерских щипцов, экстракция за тазовый конец, плодоразрушающие операции), особенно у рожениц с узким тазом. При этом повреждению лобкового симфиза может сопутствовать рас­ширение крестцово-подвздошных соединений.Значительное расхождение и разрыв соединений со­провождаются кровоизлиянием; при разрыве лобкового симфиза иногда одновременно повреждаются мочевой пузырь, уретра и клитор.Клиника боль в области лобка, при движении ногами. усиливается при разведении ног, согнутых в коленях и тазобедренных суставах.Диагностика рентге­нографию таза или ультразвуковое исследование.Лечение: в «гамаке»

№76. Физиологические изменения в организме женщины при беременности. Гигиена и диета беременных.

Нервная система матери - оказывает регулирующее влияние на условия развития плода, Сердечно-сосудистая система (С.С.С.) выброс увеличивается на 10% с 6 недели беременности, пик увеличения сердечного выброса приходится на 16-20 недели, максимально – 24 неделя, и остается повышенным до 30 недели гестации. Затем тело матки сдавливает v.cava, и приток венозной крови к сердцу уменьшается. В родах сердечный выброс увеличивается еще на 30%. После родов – матка сокращается и сердечный выброс падает на 15-20%, приходя к норме на 6 неделе послеродового периода. Увеличивается число сердечных сокращений до 80-90 в мин., увеличивается ударный объем. АДdiast – обычно снижается с увеличением пульсового давления, т.к. маточно-плацентарный кровоток увеличивается и требуется больше крови.ОЦК – увеличивается за счет плазмы, Нв снижается из-за разведения, увеличивается число лейкоцитов до 9-12 тыс. за счет заполнения ОЦК до и после родов (первые дни), в норме лейкоцитов до 20 тыс.Почки: почечная фильтрация увеличивается на 30-50%. Пик увеличения приходится на 16-24 недели беременности, остается до родов. Фильтрация может снижаться из-за сдавления v.cava. Почечный плазмоток увеличивается за счет увеличения сердечного выброса. Давление матки + прогестерон приводят к расширению мочеточников. Увеличивается скорость гломерулярной фильтрации, приводящей к снижению мочевины и креатинина в 2 раза. Легкие. увеличивается дыхательный объем, частота дыхания, минутный дыхательный объем, Ph плазмы, потребление кислорода. Кишечник. Запоры за счет сдавления и уменьшения подвижности, медленное опорожнение желудка; из-за расслабления сфинктеров возможны рефлюксы в пищевод. Язвы во время беременности редки, т.к. кислотность уменьшается, и течение язвенной болезни улучшается.Эндокринная система. Увеличивается связывание гормонов с белками, но свободные их фракции и метаболизм не меняется.Щитовидная железа. Функция повышена, признаки гипертиреоза (тахикардия, эмоциональная нестабильность) Надпочечники. Увеличивается синтез гормонов, Кожа: за счет меланоцитостимулирующего гормона развивается пигментация кожи, развивается «мелазма» (маска беременности) – пигментация (лоб, выступы маляров, белая линия живота, ангиомы на уровне талии, расширенные тонкие капилляры).

№77. Размеры и плоскости женского таза.

Размеры, см Разм еры, см
Форма таза	distanlia spinarum	distantia cristarum	distantia trochanterica	conjugata externa	conjugata diagonalis	conjugata vera
Нормальный	25-26	28-29	30-31	20	12,5-13	11
Общеравномерносуженный	24	26	28	18	11	9
Поперечносуженный	24	25-26	28-29	20	12,5	11,5
Простой плоский	26	29	30	18	11	9
Плоскорахитический	26	26	31	17	10	8
Общесуженяый плоский	24	25	27	16	9	7

Истинная конъюгата — кратчайшее расстояние между серединой верхне-внутреннего края лонной дуги и самой выдающейся точкой мыса. В норме она равна 11 см. В связи с тем, что прямое измерение внутренней конъюгаты невозможно, то для установления ее величины используются измерения наружной конъюгаты и диагональной конъюгаты.

Н

Размеры входа в таз.

1—прямой размер(истинная к-та) 11 см;

2—поперечный размер 13 см;

3—левый ко­сой размер 12 см;

4 - правый косой размер 12 см.

аружная конъюгата— это расстояние от середины верхненаружного края симфиза до надкрестцовой ямки. В норме Conjugata extema (наружная конъюгата) равна 20 см, если из этой вели­чины отнять 9 см при индексе Соловьева 14-15 см, то мы определим величину истинной конъюгаты — 11 см.Диагональная конъюгата — расстояние от нижнего края симфиза до наи­более выдающейся точки крестца определяют при вагинальном исследовании (что возможно при узком тазе и не всегда удается при нормальном тазе). В норме величина диагональной конъюгаты равна 12,5- 13 см, вычитая из этой величины 1,5-2 см мы получим размеры истинной конъюгаты Плоскости и размеры малого таза

		Размеры, см
	прямой	поперечный	косой
Вход в таз	11	13-13,5	12-12,5
Широкая часть полости таза	12,5	12,5	13 (условно)
Узкая'часгь полости таза	11-11,5	10,5	. —
Выход таза	9,5-11,5	11	—

№78. Течение и ведение родов по периодам.

3 периода: период раскрытия период изгнания послеродовый период

I период родов –начинается с появления регулярных схваток и заканчивается полным раскрытием шейки матки.

Схватки – это непроизвольные ритмичные сокращения мышц матки.( через 10-15 мин, продолжительностью 30-35 сек). Схватки характеризуются продолжительностью (от минимальной 30-35 сек в начале I периода до 90 сек во II периоде родов), ., частотой (от интервала 10-15 мин до 2-3 мин в конце II периода) и болезненностью Сокращения в матке распространяются от правого угла (водитель ритма), на дно и левый трубный угол, тело матки и нижний сегмент процессы: контракции, ретракции, дистракции: растяжение шейки матки и нижнего сегмента. передние околоплодные воды во время схватки направляются в нижний полюс плодного пузыря и выпячивают его в виде клина («гидравлического») по направлению к шейке матки, происходит процесс сглаживания шейки матки и ее раскрытия. I-родящая – сначала сглаживание, а затем раскрытие, II-родящая – одновременно сглаживание и раскрытие.(темп-- I - 1,1-1,3 см (1 см/час. в среднем) II – 1,5-1,8 см (2 см/час. в среднем) Общая продолжительность I периода – 8-16 часов. У I-родящих – 12 ч., у II-родящих на 1/2 меньше (7 ч. США). Ведение I периода Анамнез (акушерский, гинекологический). Наружный акушерский осмотр. Влагалищный осмотр при поступлении и каждые 6 часов при нормальном течении родов (вид, позиция, предлежание). Выслушивание сердцебиения, АД, пульс, состояние женщины, характер выделений из половых путей, характер продвижения передней части плода. Высота стояния физиологического контракционного кольца, характер родовой деятельности. Все это врач проводит каждые 3 часа Акушерка. Наблюдение в течение всего родового акта: состояние женщины, характер родовой деятельности. Каждый час – АД, пульс, каждые 30 мин – сердцебиение плода, характер выделений из половых путей. Изменения в состоянии женщины и плода - вызов врача. для предотвращения гемоконцентрации рекомендуется внутривенная инфузия 0,5-1,0 литра солевого раствора, Рекомендуется мало есть во время родов (профилактика рвоты),

II период родов. После полного раскрытия маточного зева (10-12 см) в норме происходит излитие околоплодных вод. Контракционное кольцо располагается на 10 см выше лона (середина между лоном и пупком) – признак Шатца-Унтербергера. После излития вод родовая деятельность замедляется  20 мин, матка адаптируется к новым условиям. Начинается период изгнания, который заканчивается рождением плода. Характерным для II периода родов является появление потуг – синхронных с маткой произвольных (рефлекторных) сокращений мышц брюшного пресса, диафрагмы и тазового дна. Потуги продолжаются от 50 до 90 секунд с интервалом 2-3 минуты. Продолжительность II периода у I-родящих до 2 часов (50 мин), у II-родящих до 50 мин (20 мин). Учитывая, что ширина лонного сочленения 2 см, темп продвижения головки плода по родовым путям у I-родящей – 1 см/час, у II-родящей – 2 см/час. Биомеханизм родов. Плод идет своим малым косым размером от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка – d=9,5 см, окр. – 32 см. Проводная точка – малый родничек. I момент – сгибание II момент – внутренний поворот головки с правильной ротацией затылком к симфизу, III момент – образование I точки фиксации – подзатылочная ямка (у плода) и нижний край симфиза у женщины, IV момент – разгибание головки вокруг точки фиксации и ее рождение, V момент – наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков, VI момент - образование 2-ой точки фиксации – переднее плечико плода (верхняя треть) и нижний край симфиза у матери, VII момент – боковое сгибание туловища вокруг 2-ой точки фиксации, рождение заднего плечика, затем переднего и всего туловища.

Ведение II периода родов: тужиться можно разрешать только когда головка опустилась в полость таза,( Головка не определяется под лоном при использовании акушерских приемов. Положительный симптом Пискачека (через большую половую губу  1 фаланга определяет предлежащую головку). При потуге зияет половая щель и анус. )С появлением этих признаков женщина переводится в родовой зал. Во II периоде родов: оценивают состояние женщины (АД, пульс, самочувствие) и мониторинг состояния плода после каждой потуги (сердцебиение – т.к. это самый ответственный период) или через каждые 3 минуты, т.к. 30-50% плодов с фетальным дисстресс синдромом и умирающих в течение родов не показывают предшествующих признаков страдания. Головка плода сначала врезывается – появляется во время потуги и исчезает во влагалище после ее прекращения, затем образуется I точка фиксации (по биомеханизму родов) и головка прорезывается, т.е. не исчезает во влагалище вне потуги.Акушерское пособие 5 моментов: Первый момент заключается в предупреждении преждевременного разгибания головки. (акушерка кладет ладонь левой руки на лобок так, чтобы ладонные поверхности сомкнутных пальцев располагались на головке плода и препятствовали ее разгибанию)2-ой момент--Искусственный заем тканей из зоны меньшего натяжения в большее – бережно растягивают ткани вульвы правой рукой (снимают) с головки и направляют ткани в сторону промежности (задней стенки) для уменьшения ее напряжения. Третий момент – регулирование потуг Четвертый момент – выведение головки плода вне потуги. Женщину просят не тужиться, предлагают глубоко и часто дышать открытым ртом. (При таком дыхании тужиться невозможно. )В этот момент акушерка осторожно снимает правой рукой ткани промежности с личика плода кзади и левой рукой медленно разгибает головку, если возникнет необходимость в потуге, женщину просят потужиться. Далее акушерка ждет, когда во время потуги произойдет наружный поворот головки и внутренний поворот плечиков и затем приступает к оказанию пятого момента акушерского пособия. Пятый момент акушерского пособия – выведение плечиков и туловища. Головку плода захватывают обеими руками и слегка оттягивают кзади до появления под лоном верхней трети переднего плечика (точка фиксации). После этого левой рукой захватывают головку так, чтобы ладонь находилась на задней щеке плода, приподнимая головку кпереди, правой рукой осторожно сдвигают промежность с заднего плечика, рождается заднее плечико. Затем плод захватывают сзади за аксилярные ямки и выводят туловище в направлении по оси родового канала на живот матери.

После рождения плода начинается III период (последовый) родов, который заканчивается рождением последа: плаценты с оболочкой и пуповиной (secundina). Плацента не обладает способностью сокращаться, а плацентарная площадка вместе со всей маткой с началом последовых схваток начинает сокращаться и значительно уменьшается в размерах. Это приводит к нарушению связи между плацентой и стенкой матки. Плацента может отделяться двумя способами:От центра ,с края. Последовый период продолжается в среднем 10-15 мин, при отсутствии кровотечения можно ждать до 30 мин. Кровопотеря в третьем периоде составляет в среднем 250 мл, максимально допустимая кровопотеря до 400 мл, что составляет 0,5% от массы тела женщины. Признаки отделения плаценты:Признак Шредера – матка после рождения плода находится на уровне пупка, отклоняется вправо и вверх.Признак Альфельда – плацента опускается в нижний сегмент или влагалище и удлиняется пуповина.Признак Кюстнера-Чукалова – не связана с маткой и не втягивается в родовые пути при надавливании ребром ладони над лоном.Признак Довженко – втягивание пуповины при глубоком дыхании.Признак Штрассмана – колебательное движение крови в плаценте при покалачивании по матке при неотделившейся плаценте передаются в пуповину.Признак Клейна - при натуживании или надавливании на дно матки пуповина выходит и не возвращается обратно в половую щель при прекращении давления. Прежде чем выделить послед, необходимо опорожнить мочевой пузырь, затем предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного давления отделившаяся плацента обычно легко рождается. Если это безуспешноСпособы выделения отделившегося последа:Способ Абуладзе – производят бережный массаж матки, чтобы она сократилась. Затем обеими руками захватывают брюшную стенку в продольную складку и предлагают женщине потужиться. Отделившийся послед при этом легко рождается благодаря значительному повышению внутрибрюшинного давления. Способ Гентера – дно матки выводят на среднюю линию, врач становится сбоку от роженицы лицом к ее ногам, кисти рук сжаты в кулаки, кладут тыльными поверхностями основных фаланг на дно матки в области трубных углов и постепенно надавливают на дно матки в направлении книзу и кнутри. При этом способе выделения последа женщина не должна тужиться. Способ Креде-Лазаревича – как наиболее травматичный и болезненный, к нему прибегают после безуспешного проведения первых двух способов. Техника выполнения следующая: матку выводят в среднее положение, легким массажем стараются заставить ее сократиться и затем дно матки охватывают рукой так, чтобы большой палец находился на передней стенке матки, ладонь в дне, оставшиеся 4 пальца по задней поверхности матки. После этого производят выжимание последа. Послед обычно рождается целиком, но иногда оболочки задерживаются в матке. В этом случае родившуюся плаценту берут в руки и медленно вращают в одном направлении. При этом происходит скручивание оболочек, что способствует их отслоению от стенок матки и выведению наружу без обрыва.

После рождения плаценты начинается ранний послеродовой период, который длится 24 часа. Послед после рождения осматривают (целость оболочек и материнской поверхности), тщательно осматривают края плаценты, затем осматривают оболочки – для этого переворачивают послед плодовой оболочкой, обращая внимание на целость сосудов, т.к. наличие добавочных сосудов говорит о добавочной дольке, которая осталась в полости матки. В этом случае необходимо произвести ручное обследование полости матки, т.к. может возникнуть кровотечение в раннем или позднем послеродовом периоде. Осмотр родовых путей: шейка, промежность, матка. Новорожденный - первичный туалет: обработка глаз,отсечение пуповины и обработка пупочного остатка,обработка кожи новорожденного,антропометрия.

№79. Диагностика беременности ранних и поздних сроков.

I. сомнительные признаки беременности:1 Изменение аппетита, прихоти, тошнота, рвота по утрам, 2. Изменение обонятельных ощущений. 3. Изменения со стороны нервной системы: раздражительность, сонли­вость, неустойчивость настроения и др. 4. Пигментация кожи на лице, по белой линии живота, сосков и околосос­ковых кружков.

II. вероятные признаки беременности : 1. Прекращение менструации у здоровых молодых женщин. 2. Появление молозива из сосков 3. Синюшность (цианоз) слизистой оболочки влагалища и шейки матки 4. Изменение величины, формы и консистенции матки

III. достоверные ПРИЗНАКИ БЕРЕМЕННОСТИ 1. Прощупывание частей плода. 2 Ясно слышимые сердечные тоны плода. 3 Движения плода, ощущаемые врачом при исследовании беременной. 4. Электрокардиография и фонокардиография плода. 5. Изображение плода при ультразвуковом исследовании

№80. Определение готовности организма беременной к родам. Определение начала родов.

К критериям оценки готовности организма к родам относят:

а) консистенцию шейки матки, б) длину шейки матки. в) степень проходимости (раскрытие) зева, г) состояние нижнего сегмента (по данным пальпации через своды), д) расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. е) место расположения предлежащей части плода Всеми авторами отмечается, что по мере «созревания» шейка матки меняет консистенцию от плотной до мягкой, параллельно происходит укорочение и сглаживание шейки матки, увеличивается проходимость цервикального канала, опускается предлежащая часть, за счет размягчения и уменьшения толщины нижнего сегмента становится возможным отчетливая пальпация предлежащей части через своды, шейка матки занимает положение по оси таза. Величина ка­ждого изменения оценивается разными авторами по разным баллам и критери­ям, по сумме баллов определяется «зрелость» шейки матки Примером может служить таблица М. S. Burnhill в модификации Е. А. Чернуха:

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, но в области внутрен­него зева уплот­нена	Мягкая
Длина шейки мат­ки	Более 2 см	1 —2см	Менее 1 см, или сглажена
Проходимость ка­нала шейки матки	Наружный зев за­крыт, пропускает кончик пальца	Канал шейки проходим для 1 пальца, но опре­деляется уплот­нение в области внутреннего зева	Больше 1 пальца при сглаженной шейке - рас­крытие более 2 см
Положение шейки	Кзади	Кпереди	Срединное

При оценке 0-2 балла — шейка матки считается незрелой. 3-4 балла — недостаточно зрелой. 5-8 баллов — зрелой.

№81. Неотложная помощь в гинекологии. Причины внутрибрюшных кровотечений. Диагностика. Лечебная тактика.

Основная патология, требующая неотложной помощи: I. Кровотечения: Наружные, нарушенная маточная беременность, нарушенная внематочная беременность (шеечная) ,опухоли шейки и тела матки

дисфункциональные кровотечения (без морфологической причины), Внутреннее кровотечение, апоплексия яичника, внематочная беременность (трубная /аборт, разрыв/, яичниковая, брюшная), Боли, воспалительные заболевания, перекрут ножки опухоли (миомы, кистомы, субсерозной), разрыв опухоли, рождающийся узел миомы или полип. Травмы внутренних (ятрогенные, насильственные) органов,наружных (у детей, изнасилование) органов.

Одной из наиболее частых причин возникновения у женщин «острого живота» является разрыв плодовместилища при внематочной беременности.

При обследовании больной обнаруживаются признаки перитонизма: вздутие живота, болезненность брюшной стенки, симптомы Щеткина-Блюмберга, значительный лейкоцитоз.УЗИ, Пункция брюшной полости через задний свод влагалища, Лапароскопия, Диагностическая лапаротомия

Апоплексия яичника.

Перекрут ножки опухоли или целого органа половой сферы женщины.

№82. Основные гинекологические заболевания в детском и подростковом возрасте. Методы обследования девочек.

Вульвовагиниты делятся на первичные и вторичные. К группе первичных неспецифических вульвовагинитов относятся заболевания, которые вызваны непосредственным воздействием на половые органы физических (механических, термических), химических или инфекцион­ных факторов. В группу вторичных неспецифических воспалений включают такие процессы в половых органах, которые сами являются следствием первичного общего (корь, краснуха, скарлатина, тонзиллит, энтеробиоз, пневмония, экссудативный диатез, сахарный диабет и др.) или местною (аппендицит, цистит, проктит и др.) заболевания.