Министерство здравоохранения Российской Федерации

Башкирский государственный медицинский университет

На правах рукописи

Шарафутдинов Альберт Нуртдинович

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

Диссертация на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

(специальность 14.00.27 - хирургия)

Научный руководитель :

заслуженный врач РБ,

доктор медицинских наук,

профессор О.В.Галимов

Уфа-1999

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................

ГЛАВА 1. Обзор литературы.

1.1. Некоторые аспекты современного лечения хирургических заболеваний поджелудочной железы .........................................................................................

1.2.Диагностические возможности эндоскопических методов при панкреатите

1.3. Лечебная эндоскопия при панкреатите……...................................................

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинического материала............................................

2.2. Методы исследования......................................................................................

ГЛАВА 3.. ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ КАРТИНЫ ПРИ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ............................

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА.....................................................................................................

4.1. Облучение гелий-неоновым лазером большого дуоденального соска и периампулярной области при остром панкреатите...........................................

4.2.Лечебная эффективность эндоскопического дренирования главного панкреатического протока при остром панкреатите...................................................

4.3. Внутрипротоковая терапия острого панкреатита сандостатином..........….

4.4.Лечение острого панкреатита при сочетании с язвенной болезнью.............

4.5. Лапароскопическое лечение острого панкреатита.........................................

5.РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА............................................................................................................

ЗАКЛЮЧЕНИЕ......................................................................................................

ВЫВОДЫ ..............................................................................................................

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ................................................................

УКАЗАТЕЛЬ ЛИТЕРАТУРЫ................................................................................

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Проблема лечения заболеваний поджелудочной железы традиционно считается одной из самых сложных в хирургической гастроэнтерологии. Высокая летальность при панкреонекрозе и большое число неудовлетворительных результатов консервативного и хирургического лечения хронического панкреатита заставляют искать новые подходы в этой области. На протяжении последних десятилетий в отечественной и зарубежной литературе прослеживаются перемены в тактике ведения больных острым панкреатитом от сугубо консервативного лечения до широкой пропаганды прямых вмешательств на поджелудочной железе /Данилов М.В., Федоров В.Д., 1995; Кочнев О.С. и соавт., 1981; Маят В.С. и соавт.,1983;/

Изменения в лечебных установках происходили в основном в связи с появлением новых данных о патогенезе развития панкреатита, особенностях метаболизма ацинарной клетки, сложных биохимических процессах, происходящих в ткани поджелудочной железы. Так, только в последние годы прошли периоды увлечения и объективной оценки применения антиферментных препаратов, цитостатиков, гормональных препаратов и т.д./Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г., Лаптев В.В., 1988; Панцырев Ю.М. и соавт., 1988.; Ташкинов В.И. и соавт., 1987; Шаповальянц С.Г,1989/. Одни препараты уже прочно вошли в комплекс лечения панкреатита, целесообразность применения других продолжает обсуждаться в литературе. То же касается и инструментальных лечебно-диагностических методик /ангиография, лапароскопия, внутрижелудочная гипотермия и др./, а также различных хирургических вмешательств при остром панкреатите /Гальперин Э.И. и соавт, 1985; Нестеренко Ю.А. и соавт.; 1987./.

Несмотря на разнообразие точек зрения, большинство авторов едины в том, что основным ’’пусковым’’ механизмом развития острого панкреатита является возникновение внутрипротоковой гипертензии в результате нарушения оттока секрета поджелудочной железы /С.А.Шалимов и соавт.,1982/. Последнее связывают с возникновением препятствий по ходу главного панкреатического протока, чаще всего на уровне большого дуоденального соска /БДС/, избыточными алиментарными нагрузками, изменениями свойств секрета поджелудочной железы. Именно эти обстоятельства, не устраненные на ранних этапах лечения, ведут к развитию всей программы острого панкреатита от отечной формы до прогрессирующих деструктивных изменений в органе /Милонов О.Б., Завенян З.С., Савельев В.С., и соавт, 1984.;Филин В.И., Костюченко А.Л.,1994/.

Учитывая, что наиболее вероятным местом нарушения оттока секрета поджелудочной железы является устье главного панкреатического протока и область БДС, безусловный интерес представляет состояние последнего при остром панкреатите. До настоящего времени оценке частоты и характера изменений БДС и периампулярной области при остром панкреатите не уделялась достаточного внимания, в связи, с чем важнейший анатомический объект, от состояния которого зависит пассаж секрета поджелудочной железы, оставался не оцененным и, соответственно, не учтенным в комплексе лечения.

Широкие возможности в этой области открылись по мере использования при остром панкреатите фибродуоденоскопии, однако, немногочисленные работы по этому вопросу ограничены применением метода лишь при панкреатитах желчнокаменного происхождения, сопровождающихся механической желтухой /Marks H., Ponsky L., 1996; Moreaux J., 1995/. Учитывая разнообразие клинических проявлений патологии области БДС, такие ограничения вряд ли можно считать оправданными. Отсутствие систематических исследований этой важной анатомической зоны не позволяет определить частоту и характер ее патологических изменений и, соответственно, разработать лечебные эндоскопичекие вмешательства, направленные на восстановление оттока панкреатического секрета.

Разнообразие патологических изменений области папиллы определяет необходимость разработки различных дренирующих процедур. Первые шаги в этом направлении уже сделаны благодаря применению эндоскопической папиллосфинктеротомии /ЭПСТ/ при остром панкреатите билиарного происхождения, однако количество наблюдений пока невелико, продолжают обсуждаться показания к вмешательству, разноречивы сведения о его результатах. В частности, летальность колеблется от 0,7 до 6,5 % /Шаповальянц С.Г.,1989/.

В целом недооценка патологии БДС и периампулярной области при остром панкреатите и связанных с этим лечебно-диагностических возможностей фибродуоденоскопии является определенным пробелом в проблеме лечения острого панкреатита и содержит в себе резерв улучшения результатов его лечения.

Рассматривая в целом состояние проблемы рецидивирующего панкреатита, обращает на себя внимание, что на фоне всесторонних и глубоких изысканий в этой области до настоящего времени остаются неразработанными и не используются в достаточном объеме широкие лечебные и диагностические возможности, основанные на фибродуоденоскопии. Разработка этого направления должна послужить улучшению результатов эндоскопической диагностики и лечения острого панкреатита, что и явилось целью настоящей работы.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить характер и частоту патологии большого дуоденального соска и

периампулярной области при остром панкреатите.

2. Разработать комплекс лечебных эндоскопических вмешательств, применяемый в зависимости от изменений области большого дуоденального соска при остром панкреатите.

3. Оценить значение декомпрессии протоковой системы и интрадуктального введения лекарственных препаратов в лечении острого панкреатита.

4. Определить место эндоскопических методик в общем комплексе ведения больных острым панкреатитом.

Положения, выносимые на защиту

1. При остром панкреатите в 94,3% случаев встречается патология большого дуоденального соска и периампулярной области, что диктует необходимость проведения лечебных эндоскопических мероприятий.

2. Лазеротерапия большого дуоденального соска, интрадуктальное введение лекарственных средств, наружное дренирование Вирсунгова протока являются важными компонентами комплексного лечения острого панкреатита.

3. Эндоскопические методы лечения острого панкреатита позволяют повысить эффективность комплексного лечения острого панкреатита.

Научная новизна работы. На основании применения фибродуоденоскопии у больных с различными формами острого панкреатита выявлена высокая частота патологии БДС и периампулярной области, приводящие к нарушению дренажной функции папиллы. Разработан комплекс лечебных эндоскопических вмешательств, дифференцированное применение которых основано на особенностях патологии БДС. Изучено лечебное значение дренирования главного панкреатического протока через эндоскоп, возможности ЭПСТ, интрадуктального введения сандостатина, облучение периампулярной области гелий-неоновым лазером при остром панкреатите. Определены показания и условия выполнения каждой из лечебных методик, а также их рациональное сочетание.

Практическая ценность работы. Показана необходимость применения фибродуоденоскопии у больных острым панкреатитом при наличии клинико-лабораторных признаков нарушения дренажной функции БДС: выраженный болевой синдром, ферментемия, желтуха. Разработаны методы декомпресии и восстановления оттока из панкреатических протоков в зависимости от обнаруженной патологии области БДС. Определено место лечебных эндоскопических вмешательств в общем комплексе диагностики и лечении острого панкреатита.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в лечебную практику хирургических отделений ГКБ №21,18, БСМП, Республиканской клинической больницы им.Г.Г.Куватова (г.Уфа), ряде центральных районных больниц Республики Башкортостан.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на Обществе эндоскопистов РБ в 1998 году, на V конференции хирургов - гепатологов (Томск 1997г.), на конференции "Актуальные вопросы абдоминальной хирургии". (Новосибирск, 1998г), на конференции "Актуальные проблемы хирургии". (г.Ростов-на-Дону, 1998г), Всероссийского симпозиума "Новые технологии в хирургии" (Уфа,1996 г), Научно-практической конференции "Современные методы диагностики и лечения в эндоскопии". (Уфа. 1997.), на проблемной комиссии "Основные хирургические заболевания" (Уфа,1997).

Публикации

По теме диссертации получено 4 рационализаторских предложения. 1 авторское свидетельство на изобретение. Опубликовано 11 печатных работ.