- •Лекция Бронхиты, бронхиолиты у детей
- •Острый бронхит
- •Анатомо-физиологические предпосылки
- •Предрасполагающие факторы
- •Имеют значение:
- •Классификация кашля
- •Острый обструктивный бронхит
- •Критерии диагностики:
- •Симптом бронхиальной обструкции:
- •2. Дети 2-3 лет и старше
- •Заболевания, сопровождающиеся бос, можно разделить на:
- •Факторы, предрасполагающие к развитию бос
- •Все причины бос можно сгруппировать:
- •Патогенез бос
- •Вариантные формы бос:
- •Рецидивирующий бронхит (мкб-10 j20)
- •Бронхиолиты (мкб х - j21).
- •Предрасполагающие факторы
- •Прогностически неблагоприятные признаки
- •Факторы риска тяжелого течения
- •Критерии диагностики
- •Дифференциальный диагноз
- •Лечение бронхитов
- •Три группы антибиотиков:
- •При выборе аб следует учитывать ряд факторов:
- •Средства, направленные на восстановление мукоцилиарного клиренса
- •Лечение бронхиолита
- •Профилактика
Предрасполагающие факторы
мужской пол
недоношенность, маловесность при рождении, гипотрофия
рожденные кесаревым сечением
возраст ребенка менее 3 мес.
ранее перенесенная бронхолегочная дисплазия, пневмония
аномалии сердца с легочной гипертензией или аномалией легких
алкогольная фетопатия,
ИДС врожденный или приобретенный
низкий социально-экономический статус, тесное жилье, проживание в экологически загрязненном районе
аспирация мекония
ИВЛ в неонатальный период
диатезы, атопия
гиперреактивность бронхов
перинатальное повреждение ЦНС и вегето-сосудистая дисфункция
привычная аспирация пищи
перенесенные ОРЗ на первом году жизни
пассивное курение ребенка, курение матери
ОРЗ во время беременности
искусственное вскармливание
рождение в апреле - сентябре
наличие в семье нескольких детей
посещение переполненных групп ДДУ.
Патогистология
В ближайшие 24 часа после инфицирования регистрируется некроз респираторного эпителия. Пролиферация бокаловидных клеток приводит к интенсивному образованию слизи. В подслизистом слое накапливаются лимфоциты. Тяжесть инфекции коррелирует с нейтрофильной инфильтрацией (ИЛ-4, -8, -9, ИФН, рекрутирующие клетки воспаления).
Первичный острый клеточный бронхиолит: вирус некроз эпителия, отек стенки бронха и бронхиол, инфильтрация ее ПМЯЛ (бактериальная инфекция) и лимфоцитами (вирус), гиперсекреция слизи и изменение ее реологии → сужение мелких бронхов, бронхиол и альвеолярных ходов. Т.о., основой нарушения легочной вентиляции является не бронхоспазм, а механическая закупорка бронхиол эпителиальными клетками, компонентами клеточной пролиферации и слизистыми пробками, что приводит к ДН. Отек СО бронхов на 1 мм увеличивает сопротивление в ДП новорожденного в 16 раз (у взрослых в 2-3 раза).
Патогенез
Обструкция дыхательных путей обусловлена отеком, накоплением слизи, клеточным детритом, но не бронхоконстрикцией. Проблема усугубляется небольшим просветом бронхов, большим «мертвым» пространством и низким развитием коллатеральной вентиляции. Через 3-4 дня начинается восстановление эпителия бронхиол. Ворсинки не регенерируют ранее 2 недель. Слизь удаляется макрофагами.
Клиника.
ИП 2-5 дней: беспокойство, снижение аппетита. С назальным секретом вирус выделяется в течение 6-21 дня после дебюта заболевания.
Пути передачи: респираторный, механический перенос вируса и самоинокуляция на слизистую глаза или носоглотки при непосредственном контакте или с окружающих предметов. На руках и предметах вирус может переживать несколько часов (мытье рук, смена одежды, ношение перчаток).
Клиническая картина складывается из нереспираторных (недлительное повышение температуры до субфебрильных цифр, возможна гипертермия, рвота после кашля, пальпируются печень и селезенка – за счет вздутия легких, раздражительность, сонливость, отказ от еды, эпизоды апноэ центрального генеза) и респираторных (ринит, за 2-5 дней опускается в НДП, внезапно появляется свистящее дыхание, одышка, кашель, тахипноэ, тахикардия, умеренный конъюнктивит, фарингит) симптомов. В тяжелых случаях: цианоз, втяжение уступчивых мест грудной клетки, раздувание крыльев носа, отит. Возможны миокардит, над- и желудочковая экстрасистолия, пневмония, апноэ, чаще у недоношенных, во время сна. Нарушение вентиляции приводит к нарушению перфузии и в итоге – к гипоксии (лучший показатель тяжести, ЧД более 50 в 1 мин.). Энергетические затраты на дыхание резко увеличиваются.
Клинические симптомы появляются в первые сутки или через 2-4 дня ОРВИ и длятся 7-10 дней, иногда до 5 недель. На фоне воспалительных изменений ВДП (ринит, назофарингит) состояние ребенка ухудшается, появляется вялость, навязчивый малопродуктивный кашель (высокий спастический обертон кашля), «оральная» крепитация, одышка до 60-70-90 в 1 минуту с преобладанием экспираторного компонента, затрудненное дыхание (раздувание крыльев носа, втяжения и участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, выдох удлинен и затруднен). Периорбитальный цианоз и цианоз вокруг губ. Грудная клетка вздута. Перкуторно - коробочный звук, аускультативно - множество сухих свистящих хрипов на выдохе и рассеянных мелкопузырчатых хрипов и крепитация - на вдохе по всем полям на фоне ослабленного дыхания.
Преобладает прогрессирующая одышка, непродуктивный кашель, сухие свистящие хрипы в нижних отделах, затем появляется "писк" на вдохе. Клиническая картина часто носит "застывший" характер, иногда периоды ухудшения чередуются со стабилизацией симптомов. После откашливания существенных изменений в легких не происходит. Картина «влажного легкого». У больных тахикардия, приглушенность тонов, акцент II тона на легочной артерии. Живот участвует в дыхании. При недостаточном поступлении жидкости в организм развивается эксикоз, что наряду с другими факторами способствует появлению высокой температуры. Хотя состояние постепенно улучшается, но признаки ДН держатся в течение 2-3 недель.