ИВЛ - Сатишур

48 Часть II. Основные современные режимы МВЛ

того, используемые в настоящее время шланги дыхательного контура обладают очень малой податливостью и практи­ чески не меняют свой объем даже при высоком давлении в контуре.

При установке величины подаваемо­ го дыхательного объема следует прини­ мать во внимание следующие обстоя­ тельства. Если вентилировать больного «физиологическим» дыхательным объе­ мом (VT = 8~9 мл/кг), то неизбежно по­ степенное развитие ателектазирования задне-базальных отделов легких, кото­ рые хуже раздуваются при объемной ИВЛ, особенно в положении пациента на спине. Для того чтобы лучше поддер­ живать адекватное вентиляционно-пер- фузионное соотношение, рекомендуют использовать объемы на уровне 9— 11 мл/кг. С другой стороны, при ухуд­ шении механических свойств легких (особенно податливости) высокие дыха­ тельные объемы могут вызвать значи­ тельное увеличение пикового давления в дыхательных путях и, следовательно, способствуют развитию баротравмы (волюмотравмы) легких (3, 54, 74). Если у пациентов с низкой растяжимостью легочной ткани проводится объемная вентиляция, то для предупреждения баро-волюмотравмы рекомендуют ис­ пользовать низкие дыхательные объемы (не более 6—7 мл/кг), даже несмотря на риск развития альвеолярной гиповентиляции и задержки С02 (гиперкапнии) (96, 166, 167).

Инспираторный поток и объемная вентиляция

Врежиме вентиляции с контролем по объему пиковый инспираторный поток Vinsp является мерой скорости подачи заданного дыхательного объема в дыха­ тельные пути: чем больше величина по­ тока, тем быстрее аппарат подает при­ нудительный дыхательный объем, т. е. время вдоха уменьшается, и наоборот.

Вданном случае время, требующееся для завершения вдоха, является величиной, производной от подаваемого объема и

инспираторного потока: Ti = VT/Vinsp. Величина потока существенно влияет на динамику давления в дыхательных пу­ тях: при высоком потоке давление рас­ тет быстрее, уровень пикового давления Paw выше (риск баротравмы!), инспираторная пауза длиннее и время вдоха короче. Со снижением потока давление в дыхательных путях нарастает медлен­ нее, уровень пикового давления мень­ ше, инспираторная пауза короче, время вдоха увеличивается (рис. 4.2).

Не рекомендуют устанавливать высо­ кий поток у пациентов с тяжелой рестриктивной патологией легких, так как это может привести к баротравме легоч­ ной ткани и негомогенной вентиляции, когда вентилируются преимущественно менее пораженные (более податливые) зоны легких, а остальные зоны венти­ лируются хуже, что усугубляет наруше­ ние вентиляционно-перфузионных со-

Высокий	Средний	Низкий
инспираторный	инспираторный	инспираторный
Paw поток, V > 50-55 л/мин	поток, V140-50 л/мин	лоток,V < 40 л/мин

Рис. 4.2. Динамика Paw в зависимости от величины потока.

Глава 4.

инудительная вентиляция легких

49

отношений и усиливает внутрилегочное шунтирование неоксигенированной крови (112, 151). Чаще всего у взрос­ лых величину инспираторного потока устанавливают в пределах 45—60 л/мин. У пациентов без выраженной патологии легких это приводит к «классической» динамике давления в дыхательных пу­ тях без излишнего увеличения пиково­ го давления на вдохе. У больных с ак­ тивизацией спонтанного дыхания рекомендуют увеличивать Vinsp до 6070 л/мин, с тем чтобы покрыть возрас­ тающие вентиляционные потребности, особенно в начале попытки вдоха, ког­ да инспираторное усилие максимально. Пациентам с высокой потребностью в вентиляции обычно требуется скорость потока, превышающая как минимум в 4 раза минутную вентиляцию (!). Если скорость потока ниже, чем требуется пациенту, то наступает «вентиляцион­ ный голод» и десинхронизация пациента с респиратором. Как следствие, увели­ чивается потребление энергии и отдаля­ ются сроки «отучения» от ИВЛ. Чрез­ вычайно важно, чтобы у больных, у которых активизируется спонтанное дыхание, скорость потока была отрегу­ лирована в соответствии с их инспираторными усилиями и потребностью.

У большинства больных с обструктивной патологией легких требуется отно­ сительно высокий инспираторный поток для преодоления повышенного сопро­ тивления дыхательных путей и создание более короткого вдоха. Если скорость потока установлена слишком низкой, то у больных с обструкцией дыхательных путей может наступить опасность «зах­ вата» воздуха в легких с развитием аутоПДКВ и динамическим переразду­ ванием легких (см. главу 9; стр. 259). При обструктивной патологии объемная ИВЛ с низким потоком явно неэффективна: вследствие увеличения экспираторного сопротивления дыхательных путей более длинный вдох предусматривает относи­ тельно короткий выдох; у данной кате-

гории больных развивается «неполно­ ценный» выдох, часть воздуха задержи­ вается в мелких дыхательных путях, раз­ вивается аутоПДКВ со всеми вытекающими последствиями.

Если же объемная вентиляция прово­ дится у больных с рестриктивной легоч­ ной патологией, инспираторный ноток приходится снижать до 40—45 л/мин (чтобы не допустить существенного ро­ ста Ppeak), однако при этом существу­ ет опасность гиповентиляции (низкого дыхательного объема), ателектазирования, гиперкапнии и недостаточного га­ зообмена (см. ниже).

Формы потоковой кривой

Современные респираторы позволяют генерировать в дыхательном контуре три основные формы потоковой кривой:

1.Прямоугольная форма — постоянный поток во время вдоха (рис. 4.3, а).

2.Нисходящая форма — максимальная величина потока приходится на нача­ ло вдоха, после чего уровень потока снижается (рис. 4.3, б).

3.Синусоидальная форма — поток по­ степенно нарастает к середине вдоха, после чего также постепенно снижа­ ется (рис. 4.3, в).

Прямоугольная форма применяется в большинстве случаев проведения объем­ ной контролируемой вентиляции. Она обеспечивает стабильный уровень инс­ пираторного потока в течение большей части времени вдоха, что гарантирует подачу заданного дыхательного объема за относительно короткое время. Однако при этом наблюдается постоянный и более интенсивный рост пикового дав­ ления в дыхательных путях, которое может быть весьма существенным у больных с малоподатливыми легкими (риск баротравмы!) (46, 74). Вот поче­ му эту форму постоянного уровня ин­ спираторного потока не применяют у пациентов с выраженной рестриктивной патологией легких. С другой стороны,

50 Часть II. Основные современные режимы МВЛ

благодаря относительно короткому вдо­ ху (и более длинному выдоху) прямоу­ гольная форма потока используется в случае объемной вентиляции больных с преимущественно обструктивной пато­ логией легких.

Нисходящая форма потока при про­ ведении объемной вентиляции приводит к меньшему росту пикового давления даже у больных с низкой растяжимос­ тью легочной ткани. Это связано со значительным снижением инспираторного потока к концу вдоха; Ppeak по сравнению с началом вдоха существен­ но не растет. Экспериментальные и клинические исследования показали, что нисходящий тип инспираторного потока способствует лучшему распреде­ лению газа по мелким и средним ды­ хательным путям и лучшему выравни­ ванию давления между участками легких с разной временной константой

(т. е. разной степенью патологии прохо­ димости дыхательных путей и податли­ вости) (7, 15, 28, 112). В начале вдоха относительно высокий поток заполня­ ет более крупные дыхательные пути, а затем относительно низкий поток по­ ступает в более мелкие дыхательные пути. Риск баротравмы и перераздува­ ния отдельных участков легких при этом снижается. Однако для достиже­ ния заданного дыхательного объема в случае с нисходящим потоком требует­ ся более длительное время вдоха. В ре­ зультате уменьшается время для осуще­ ствления адекватного выдоха и возрастает риск развития аутоПДКВ (autoPEEP). Вот почему объемная вен­ тиляция с нисходящим инспираторным потоком может применяться при рестриктивной патологии легких, но неже­ лательна при обструктивной. Следует также иметь в виду, что при данной

Глава 4. Принудительная вентиляция легких 51

форме потока отмечается более высокое среднее давление в дыхательных путях (Pmean) по сравнению с другими видами потоковой кривой, что связано с боль­ шим временем вдоха. Это может отри­ цательно влиять на гемодинамику, осо­ бенно у больных с гиповолемией и левожелудочковой недостаточностью. Наибольшее распространение нисходя­ щая форма потока получила в режимах с контролем или поддержкой давлени­ ем (см. ниже); именно в этих режимах нисходящая потоковая кривая обеспе­ чивает самую безопасную вентиляцию.

Синусоидальная форма потока счита­ ется самой «физиологической», хотя изу­ чена еще явно недостаточно. Постепен­ ный рост потока к середине вдоха способствует относительно постепенно­ му росту давления дыхательных путях. Даже у больных с рестриктивной пато­ логией легких существенного роста Ppeak не происходит: вдыхаемый газ хорошо распределяется по различным участкам легких, в том числе при нерав­ номерной вентиляции. Для достижения заданного дыхательного объема также требуется относительно длинное время вдоха, поэтому синусоидальный поток нежелателен у больных с обструктивны-

ми заболеваниями легких. Не рекомен­ дуют также устанавливать синусоидаль­ ный поток у пациентов с относительно активными попытками вдоха: этим больным требуется высокий поток в начале вдоха, поэтому применение сину­ соидальной формы потока может выз­ вать респираторный дискомфорт.

Инспираторная пауза

Общепринято, что объемная принуди­ тельная ИВЛ практически всегда выпол­ няется с паузой вдоха (инспираторной паузой) (рис. 4.4). По окончании пода­ чи заданного объема поток из аппарата прерывается, но экспираторный клапан остается закрытым. При этом легкие остаются в раздутом состоянии, а в их различных отделах происходит посте­ пенное выравнивание давлений (но не объемов, которые зависят от податливо­ сти различных участков легочной тка­ ни!). Наступающая пауза вдоха иначе определяется как фаза дополнительного распределения поданного дыхательного объема по более мелким воздухоносным путям. В пользу такого перераспределе­ ния свидетельствует снижение давления в дыхательных путях (Pplat < Ppeak).

52 Часть II. Основные современные режимы МВД

Давление в нижних дыхательных путях уравновешивается с давлением в прокси­ мальных (более крупных) бронхах и со­ ответствует давлению плато (Pplat). Счи­ тается, что режим с инспираторной паузой способствует лучшему и равно­ мерному распределению воздуха внутри легких, уменьшает вероятность ателектазирования во время длительной ИВЛ. Полное время вдоха заканчивается пос­ ле прекращения инспираторной паузы, когда открывается клапан выдоха.

Длительность паузы вдоха устанавли­ вают, в основном, в пределах 15—25 % от общего времени вдоха (5—15 % от времени дыхательного цикла) или 0,3— 0,4 с (в зависимости от типа регулиров­ ки аппарата).

Вполне обоснованным является пред­ ложение Э.М. Николаенко (21) устанав­ ливать инспираторную паузу равной временной константе вдоха для лучше­ го распределения поданной газовой сме­ си в дыхательных путях. Этим особен­ но следует пользоваться в случае проведения MB Л современными респи­ раторами, которые рассчитывают инс­ пираторную и экспираторную времен­ ные константы автоматически.

Изменение величины инспираторной паузы существенно влияет на время вдоха и соотношение вдоха к выдоху (I: Е) независимо от скорости потока на вдохе. Увеличивая паузу вдоха, мы уве­ личиваем соотношение I: E и укорачи­ ваем выдох, и наоборот. У больных с рестриктивной патологией устанавлива­ ют более длительную инспираторную паузу — этим увеличивают время вдо­ ха и улучшают распределение газа в легких. У пациентов с обструктивной патологией легких инспираторная пау­ за должна быть минимальной — таким образом, удлиняется выдох и не допус­ кается развитие аутоПДКВ.

Давление в конце плато (Pplat) тес­ но коррелирует с альвеолярным давле­ нием и отражает эластическое состояние

легких (9). В настоящее время его ши­ роко используют для расчета статичес­ кой податливости легких Cst:

Разница между Рреак и Pplat отража­ ет резистивное состояние воздухоносных путей; ее используют для расчета инспираторного сопротивления дыхатель­ ных путей Rinsp:

Мониторинг этих показателей имеет большое значение для динамического наблюдения за состоянием легких в процессе интенсивной терапии.

Неоспоримо замечание В.Л. Кассиля (13), что при нисходящей форме пото­ ковой кривой «включение инспираторной паузы удлиняет фазу вдоха, но мало изменяет форму кривой давления». При данном виде кривой поток в конце вдо­ ха приближается к нулю и в определен­ ной степени моделирует паузу вдоха, в конце которой уже практически закон­ чено распределение газа в легких.

Пауза вдоха считается средством, по­ зволяющим улучшить распределение поданного ДО (VT), снизить повышен­ ное РаС02 и увеличить Ра02 (за счет вовлечения в газообмен большей части легких), улучшить вентиляционно-пер- фузионное соотношение и уменьшить объем мертвого пространства (VD/VT) (3, 6, 13, 15, 151). Газовая смесь успевает заполнить «медленные» зоны легких с высокой временной константой. Во время инспираторной паузы может про­ являться эффект Пендельлюфта

(Pendelluft), когда при выравнивании давления между зонами легких с различ­ ной степенью патологических измене­ ний происходит перераспределение по­ тока из быстро заполняющихся участков легких (малая временная константа) в

Глава 4. П инудительная вентиляция легких

53

медленно заполняющиеся зоны с боль­ шой временной константой. Эффект Пендельлюфта имеет и отрицательную сторону, особенно при длительной па­ узе вдоха: в медленно расправляющих­ ся отделах легких происходит перерас­ пределение воздуха, который уже участвовал в газообмене и поэтому обеднен кислородом. Парциальное дав­ ление кислорода в нем относительно низкое, что делает малоэффективным участие этой порции воздуха в оксигенации.

Происходит также коллатеральная вентиляция в дистальных отделах лег­ ких через каналы в стенках альвеол (поры Кона) и через коммуникации между бронхиолами (каналы Ламберта).

Не следует забывать, что достаточно длинная пауза вдоха (более 0,5 с) может существенно влиять на увеличение сред­ него давления Pmean в дыхательных путях (и, следовательно, внутригрудного давления) с соответствующими отри­ цательными гемодинамическими эф­ фектами. При ИВЛ с инспираторной паузой показан мониторинг величины Pmean, с тем чтобы своевременно заме­ тить его чрезмерное повышение и пред­ принять определенные действия.

Соотношение вдоха к выдоху (I: Е)

При объемной ИВЛ на соотношение времени вдоха к выдоху влияют различ­ ные факторы: величина дыхательного объема, инспираторный поток, инспираторная пауза. Все, что способствует уменьшению времени вдоха, вызывает уменьшение соотношения I: E (сниже­ ние дыхательного объема, увеличение скорости потока, укорочение паузы вдо­ ха), при этом соотношение I: E становит­ ся равным 1:3—1:4. Наоборот, увели­ чение времени вдоха (высокий дыхательный объем, низкая скорость по­ тока, удлинение паузы вдоха) способ­ ствует увеличению соотношения I: E (1 : 1,5—1 : 1, 1,5 : 1 и т.д.). Увеличение

частоты дыхания также способствует росту I: E. В большинстве случаев у взрослых отношение I: E стараются под­ держивать на уровне 1:2—1: 2,5 (у по­ жилых больных 1 : 1,5; у детей 1 : 2,5— 1:3). Ряд современных вентиляторов позволяет непосредственно регулировать величину I: E за счет автоматической подстройки других параметров (напри­ мер, скорости потока и/или инспиратор­ ной паузы); дыхательный объем, как правило, остается неизменным.

У больных с рестриктивной патологи­ ей легких требуются более высокие ве­ личины I: E, вплоть до инверсии отно­ шения вдоха к выдоху (1 : 1,5—2 : 1), чтобы удлинить фазу газораспределения в легких. Однако инвертированная вен­ тиляция применяется в основном только

(!) в режимах с управляемым давлением (PCV и PSIMV, см. ниже). При объем­ ной принудительной вентиляции увели­ чение соотношения I: Е > 1 : 1 не реко­ мендуется вследствие значительного повышения риска баротравмы и отрица­ тельных гемодинамических эффектов (за счет существенного неконтролируемого роста среднего давления в дыхательных путях и внутригрудного давления) (3, 14, 21, 43, 151). У пациентов с обструктивной патологией необходимо низкое соот­ ношение I: Е (1 : 2,5—1 : 3,5), чтобы обес­ печить адекватное время выдоха.

Синхронизированная

(ассистируемая)принудительная вентиляция легких с контролем по объему — (S)CWIV, (S)IPPV, А/С — Assist/Control

Это не самостоятельный режим венти­ ляции, а разновидность полностью контролируемой вентиляции легких. Различие состоит в том, что, во-первых, установленный дыхательный объем принудительно подается синхронно с попытками вдоха больного, если они имеют место. Синхронизация достига­ ется за счет правильной настройки

54 Часть II. Основные современные режимы МВЛ

триггерного механизма (см. ниже). Вовторых, общая частота дыханий будет зависеть не только от настроек аппара­ та, но и от больного. Если частота «схватываемых» попыток вдохов будет больше, чем частота принудительных вдохов, установленных на аппарате (f),

то общая частота дыхания (fT0TAL) будет равна числу попыток вдохов, т. е. боль­

ше, чем установлено на вентиляторе. Если же количество самостоятельных попыток вдоха будет меньше, чем час­ тота аппаратного дыхания, то вентиля­ тор будет поддерживать заданную в настройках частоту принудительной вентиляции независимо от наличия и количества попыток вдоха. При отсут­ ствии, прекращении или урежении са­ мостоятельных попыток вдоха аппарат продолжает работать в обычном прину­ дительном режиме, подавая заданную частоту дыханий. Таким образом, при достаточно чувствительной настройке триггера все инспираторные попытки больного синхронизировано сопровожда­ ются аппаратными вдохами (рис. 4.5, а). Если же попыток вдоха нет или они относительно редкие, аппарат подает установленный ДО с заданной частотой (рис. 4.5, б).

Таким образом, полная принудитель­ ная и ассистированная принудительная вентиляция отличаются между собой только по возможности синхронизации с попытками самостоятельных вдохов пациента. В современных дыхательных аппаратах уже изначально заложен принцип синхронизированной принуди­ тельной вентиляции. Если имеется са­ мостоятельная инспираторная попытка и правильно установлена чувствитель­ ность триггера, то контролируемый ап­ паратный вдох будет автоматически со­ гласован с попыткой вдоха больного. Хотелось бы подчеркнуть, что несмот­ ря на принцип синхронизации, это все же именно принудительная, а не вспо­ могательная вентиляция, так как дыха­ тельный объем и работа дыхания почти полностью контролируется вентилято­ ром, а участие больного ограничено инициацией триггера.

Как несинхронизированный (CMV), так и синхронизированные (SCMV, SIPPV, А/С) режимы являются спосо­ бами ИВЛ, при которых вентилятор выполняет всю или почти всю работу по поддержанию адекватной минутной вентиляции. Существует достаточно много клинических ситуаций, когда

Глава 4. Принудительная вентиляция легких 55

требуется именно принудительная ИВЛ, которая сводит работу дыхания пациен­ та к минимуму и является своего рода «протезом» внешнего вентиляции. При­ мерами такого рода критических ситу­ аций являются:

•выраженная ОДН неясного генеза, включая внезапное апноэ;

•отсутствие или очень редкие и слабые попытки спонтанного дыхания;

•необходимость высокой минутной

вентиляции (гиперпродукция С02 при сепсисе, выраженном катаболиз­ ме, двигательном возбуждении);

•усталость дыхательных мышц при тяжелой рестриктивной или обструктивной патологии легких.

Согласно современным представлениям, режимы SCMV (SIPPV, А/С) имеют явные преимущества перед несинхронизированной принудительной вентиля­ цией. При проведении несинхронизированной ИВЛ при возникновении у больного попыток спонтанного вдоха практически всегда возникает пробле­ ма его адаптации к респиратору, неиз­ бежна «борьба» в системе аппаратбольной вследствие невозможности для пациента совершить вдох или выдох между строго циклированными аппа­ ратными дыханиями — ведь в это вре­ мя клапан вдоха закрыт. Такая борьба приводит к дискомфорту больного, уве­ личению потребления мышцами кисло­ рода, увеличению работы дыхания, усу­ губляется отрицательное влияние ИВЛ

на гемодинамику (за счет роста внутригрудного давления) и состояние легких (баротравма).

В такой ситуации врачу приходится или значительно увеличивать аппарат­ ную минутную вентиляцию (за счет высокой ЧД), или же угнетать спонтан­ ное дыхание медикаментозно (глубокой седацией). Последнее особенно небла­ гоприятно, так как приводит к атрофии дыхательных мышц (особенно диафраг­ мы), угнетению кашлевого рефлекса и скоплению мокроты в дыхательных путях, развитию ателектазов задне-ба- зальных отделов легких; все это значи­ тельно удлиняет время нахождения больного на ИВЛ.

Сохранение активности дыхательной мускулатуры (особенно диафрагмы) очень важно, во-первых, с точки зрения улучшения вентиляции задне-базаль- ных отделов легких и предупреждения их ателектазирования (рис. 4.6). Это увеличивает площадь газообмена и улучшает оксигенацию за счет оптими­ зации вентиляционно-перфузионного соотношения (6, 10, 13, 54, 64, 120). Вовторых, дыхательные мышцы не атро­ фируются и со временем оказываются «готовы» к процессу «отучения» паци­ ента от ИВЛ.

Сохранение или восстановление соб­ ственного ритма дыхания способствует нормализации его центральной регуля­ ции. Кроме того, во время инспираторных попыток в плевральной полости

56 Часть II. Основные современные режимы МВЛ

создается, пусть даже на короткое вре­ мя, отрицательное давление, как при обычном спонтанном дыхании. Это спо­ собствует сохранению «присасывающе­ го» эффекта грудной клетки в отноше­ нии кровотока из полых вен и улучшению гемодинамики за счет акти­ визации преднагрузки. При синхрони­ зированной вентиляции значительно снижается необходимость в седации больного. Пациент остается в сознании (если угнетение сознания не вызвано другой патологией), «сотрудничает» с респиратором и персоналом, отмечает знаками свои жалобы и неудобства; немаловажно сохранение кашлевого рефлекса для улучшения санации ТБД.

Таким образом, метод SCMV (SIPPV, А/С) обеспечивает лучшее распределе­ ние подаваемой газовой смеси в легких по сравнению с несинхронизированной ИВЛ, препятствует атрофии дыхатель­ ных мышц, снижает неблагоприятное влияние ИВЛ на гемодинамику и риск баротравмы, способствует определенно­ му субъективному комфорту больного, значительно уменьшает потребность в седативной терапии.

В режиме SCMV очень важно пра­ вильно установить чувствительность триггера и частоту «обязательных» при­ нудительных вдохов. Изначально час­ тоту аппаратной вентиляции для прове­ дения принудительной ИВЛ устанавливают таким образом, чтобы полностью обеспечить минутный объем вентиляции в соответствии с потребно­ стью больного. Ориентировочные на­ чальные параметры у взрослых: ДО — 8—9 мл/кг, ЧД — 16—17/мин, при этом МОД достигает значений 120—140 мл/ кг/мин. В дальнейшем параметры меня­ ют в зависимости от:

1.установленной патологии легких (на­ пример, ДО снижают при рестриктивной патологии);

2.вентиляционных потребностей боль­ ного (увеличивают МОД при выра­

женном катаболизме и гиперпродук­ ции С02 , снижают МОД при разви­ вающейся гипокапнии и т. д.

МОД меняют, прежде всего, путем из­ менения ЧД; рекомендуется удерживать ДО максимально возможным во избе­ жание ателектазирования (одновремен­ но избегая опасного увеличения пико­ вого давления!).

Режим принудительной вентиляции с полным или почти полным замеще­ нием работы дыхания больного продол­ жают в течение всего периода выражен­ ной ДН. Особенности и детали различных режимов, настроек и пара­ метров ИВЛ определяются патофизи­ ологией того или иного вида ОДН (см. главу 9; стр. 232). Как правило, в этом периоде попытки спонтанного дыхания больного нестабильны, хаотичны, вре­ менами вовсе отсутствуют. Тем не ме­ нее, эти попытки не должны «выклю­ чаться» мощной седацией. Если, по мнению врача, показано применение седативных препаратов, их доза долж­ на быть подобрана индивидуально та­ ким образом, чтобы сохранялись сокра­ щения дыхательных мышц (естественно, если это возможно при данной патологии). Важно также сохра­ нять элементы сознания, кашлевой рефлекс и спонтанные движения ко­ нечностями. При сохраненных инсп'и- раторных попытках чувствительность триггера регулируют так, чтобы добить­ ся удовлетворительной синхронизации и снижения спонтанной работы дыха­ ния пациента. У тяжелых и ослаблен­ ных больных, по возможности, приме­ няется потоковый триггер. Слишком низкая чувствительность триггера по­ требует от больного слишком больших затрат энергии или же пациент вооб­ ще окажется неспособен запустить ап­ паратный вдох. С другой стороны, чув­ ствительность триггера не должна быть настолько высокой, чтобы появлялись ложные срабатывания аппарата на дви­ жения больного или дыхательных

Глава 4. Принудительная вентиляция легких 57

шлангов, т. е. аутоциклирование. У взрослых пациентов чувствительность потокового триггера вначале следует установить на уровне 3—3,5 л/мин, триггера по давлению — 2,5 — 3 см вод.ст. (mbar). Частота аппаратных вдо­ хов при этом поддерживается на дос­ таточном уровне (не менее 15—16/мин), так как в этот период нельзя полагать­ ся на надежность и стабильность само­ стоятельных дыхательных попыток больного.

В дальнейшем, после улучшения кли­ нической и рентгенологической ситуа­ ции, режим SCMV (А/С) настраивают таким образом, чтобы параметры венти­ ляции обеспечивали не более 70—75 % необходимого МОД (13, 15). Это застав­ ляет больного совершать более актив­ ные и частые самостоятельные инспираторные попытки, на которые аппарат «откликается» внеочередным принуди­ тельно-вспомогательным вдохом. Есте­ ственно, на фоне снижения дозы или полной отмены седативных препаратов общая частота вентиляции будет боль­ ше по сравнению с установленной на аппарате. Задачей такого смешанного режима (по определению В.Л. Касси­ ля — «искусственно-вспомогательная ИВЛ») является обеспечение плавного перехода от принудительной к прину­ дительно-вспомогательной ИВЛ. Впос­ ледствии, если больной хорошо перено­ сит режим SCMV, отсутствуют тахипноэ, беспокойство, гипоксия и другие признаки усугубления ОДН, полностью переходят на тот или иной режим принудительно-вспомогательной или полностью вспомогательной венти­ ляции (SIMV и/или PSV).

У пациентов с чрезмерным респира­ торным возбуждением центрального характера в режиме SCMV возможно увеличение минутного объема венти­ ляции вплоть до развития гипокапнии и декомпенсированного дыхательного алкалоза. У этого контингента боль­ ных приходится прибегать к достаточ­

но большим дозам седативных препа­ ратов с целью проведения управляе­ мой ИВЛ на фоне подавления большей части спонтанных инспираторных по­ пыток.

У ряда больных с достаточно актив­ ными самостоятельными вдохами режим SCMV может сопровождаться значитель­ ным увеличением пикового давления на вдохе (Ppeak), что потенциально может вызвать рост внутригрудного давления и баротравму (волюмотравму). В таких случаях рекомендуется обеспечить вен­ тиляцию с ограничением пикового дав­ ления (PLV) либо перейти на режим с управляемым давлением (PCV) или на один из режимов принудительно-вспо­ могательной вентиляции (SIMV, PSIMV + PSV, см. далее).

При развитии тахипноэ и беспокойства больного нецентрального генеза следу­ ет рассмотреть следующие варианты действий:

•увеличить (временно!) частоту аппа­ ратных вдохов до 19—20/мин;

•увеличить подаваемый ДО (если нет высокого Ppeak);

•увеличить скорость инспираторного потока;

•увеличить концентрацию подаваемо­ го кислорода;

•провести санацию ТБД, проверить положение эндотрахеальной (трахеостомической) трубки;

•отрегулировать (при необходимос­ ти — увеличить) чувствительность триггера;

•установить ПДКВ не менее 5—6 см вод.ст.;

•перейти на принудительную вентиля­ цию с управляемым давлением (при усугубляющейся рестриктивной пато­ логии);

•исключить или предпринять дей­ ствия по остановке кровотечения;

•исключить или купировать напря­ женный пневмоторакс;

•проверить герметичность дыхательно­ го контура;