Глава 6. Заболевания глаз

Л. Билори

В патогенезе аллергических заболеваний глаз могут участвовать аллергические реакции всех известных типов, при этом иммунные реакции иногда можно наблюдать непосредственно при офтальмологическом исследовании. Так, отложение иммунных комплексов в роговице аналогично кольцам преципитации в реакции иммунодиффузии, миграция лимфоцитов в сосудистую оболочку глаза при воспалении — миграции клеток в камере Бойдена. Следует помнить, что поражение глаз может быть проявлением системных нарушений иммунитета.

I. Строение глаза

А. Глазное яблоко образовано тремя оболочками (см. рис. 6.1), спереди покрыто конъюнктивой. При аллергических заболеваниях может поражаться любая из оболочек глазного яблока. Конъюнктива и пленка слезной жидкости на ее поверхности — первый барьер на пути инфекции, воздушных аллергенов, органических и неорганических соединений. Наружная оболочка глазного яблока, склера, находится под конъюнктивой. Она состоит в основном из коллагеновых волокон, обычно поражается при аутоиммунных болезнях. Средняя, сосудистая, оболочка обеспечивает выработку и отток водянистой влаги. Поражение сосудистой оболочки чаще всего бывает обусловлено иммунокомплексными аллергическими реакциями и аллергическими реакциями замедленного типа. Внутренняя оболочка глазного яблока, сетчатка, состоит из нервных элементов и представляет собой периферический отдел зрительного анализатора.

Б. Конъюнктива богата лимфатическими сосудами. Из латеральной части конъюнктивы лимфа оттекает в околоушные лимфоузлы, расположенные спереди от козелка ушной раковины, из медиальной — в поднижнечелюстные лимфоузлы. Оболочки глазного яблока лишены лимфатических сосудов.

В. Конъюнктива — слизистая, выстилающая заднюю поверхность век и переднюю поверхность склеры. Она состоит из эпителия и соединительнотканной основы. В норме тучные клетки (около 6000 мм^–3), лимфоциты и гранулоциты выявляются лишь в строме конъюнктивы, непосредственно под эпителием. При воспалении, например при весеннем конъюнктивите, конъюнктивите с гиперплазией сосочков, эти клетки появляются и в эпителии.

Г. Сосудистая оболочка и ее производные — радужка и ресничное тело — содержат густую сеть сосудов. Ресничное тело вырабатывает водянистую влагу, которая, подобно моче и СМЖ, является фильтратом плазмы.

II. Офтальмологическое исследование. Сначала осматривают веки, затем конъюнктиву. При конъюнктивите определяются отек, гиперемия, гипертрофия сосочков и фолликулы на конъюнктиве век и глазного яблока. Фолликулы крупнее сосочков, имеют вид бесцветных, сероватых или желтых зерен размером от десятых долей до нескольких миллиметров, не имеют собственных сосудов. В центре каждого сосочка, напротив, имеется сосуд. При конъюнктивите обязательно пальпируют околоушные и поднижнечелюстные лимфоузлы: их увеличение характерно для инфекционного конъюнктивита и не встречается при аллергическом. Затем оценивают слезоотделение, наличие и характер отделяемого из глаз. При увеите и катаракте проводят офтальмоскопию. Увеит часто наблюдается при аутоиммунных заболеваниях, катаракта — при аллергических заболеваниях и длительном лечении кортикостероидами. При исследовании передней камеры глаза оценивают характер водянистой влаги. Водянистая влага может содержать кровь, которая равномерно распределяется в передней камере или оседает на ее дне, или гной, который обычно оседает на дне камеры. Если передняя камера мелкая, следует заподозрить глаукому. В этом случае противопоказаны мидриатики. Ориентировочно оценить глубину передней камеры глаза можно при боковом освещении ручкой-фонариком.

А. Симптомы заболеваний глаз

1. Трихиаз — рост ресниц в сторону глазного яблока — обусловлен деформацией хряща верхнего или нижнего века, которая приводит к завороту века. Постоянное соприкосновение ресниц с конъюнктивой приводит к конъюнктивиту, возможно повреждение роговицы.

2. Слезотечение может быть следствием повышенной продукции слезной жидкости при аллергии или обструкции слезоотводящих путей. Последняя часто наблюдается при хронических синуситах и ринитах. При подозрении на нарушение оттока слезной жидкости в глаза закапывают 2% раствор флюоресцеина. В норме краситель исчезает через 1 мин.

3. Субконъюнктивальное кровоизлияние происходит при сильном трении век, рвоте, кашле, натуживании, нередко возникает беспричинно. При частых субконъюнктивальных кровоизлияниях необходимо исследовать свертывающую систему крови.

4. Пингвекула — желтоватая бляшка на конъюнктиве глазного яблока, располагается чаще медиально от роговицы. Возникает вследствие субэпителиального отложения коллагена и разрастания соединительной ткани, протекает обычно бессимптомно. С возрастом пингвекула увеличивается. Пингвекулу часто путают с птеригием, который представляет собой треугольное разрастание конъюнктивы, наползающее на роговицу с медиальной стороны.

5. Фликтена — небольшой инфильтрат в виде сероватого узла округлой формы, расположенный в области лимба, часто наблюдается при туберкулезе, стафилококковой инфекции, истощении.

6. Блефарит — воспаление век.

7. Халазион — хроническое гранулематозное воспаление мейбомиевой железы.

8. Ячмень — небольшой абсцесс на конъюнктиве или коже века, возникает в результате гнойного воспаления сальной железы.

9. Эписклерит и склерит — воспаление наружной оболочки глазного яблока — склеры.

10. Амавротический кошачий глаз — белый зрачок — наблюдается при катаракте, синдроме Чедиака—Хигаси, ретинобластоме и ретролентальной фиброплазии.

III. Аллергические заболевания глаз широко распространены. С ними связаны около 10% обращений к офтальмологам, 25% обращений к аллергологам-иммунологам и 5% обращений к педиатрам и терапевтам. Диагностика и лечение этих заболеваний в большинстве случаев трудны, что обусловлено отсутствием четких диагностических критериев и единых подходов к лечению.

А. Дифференциальная диагностика. Аллергические заболевания глаз дифференцируют с контагиозным моллюском, бактериальными конъюнктивитами, конъюнктивитом Парино, сухим кератоконъюнктивитом, конъюнктивитом при розовых угрях, рубцующим пемфигоидом.

Б. Для осмотра конъюнктивы верхнего века больного просят посмотреть вниз, затем захватывают верхнее веко и, надавливая на его основание ватным тампоном, выворачивают наружу. Во время осмотра больной должен продолжать смотреть вниз, поскольку при взгляде вверх веко возвращается в нормальное положение. В отличие от воспалительных заболеваний переднего отдела глаза при конъюнктивите гиперемия распространяется на заднюю поверхность век.

В. Аллергический конъюнктивит. Аллергический конъюнктивит — самое распространенное аллергическое заболевание глаз. Выделяют сезонную и круглогодичную формы. Сезонный аллергический конъюнктивит встречается чаще. В большинстве случаев его причиной оказывается пыльца трав.

1. Патогенез. Заболевание обусловлено аллергическими реакциями немедленного типа, которые обычно вызваны воздушными аллергенами. Аллергический конъюнктивит может наблюдаться и при системных аллергических реакциях, например при отеке Квинке.

2. Анамнез, физикальное и лабораторные исследования, дифференциальная диагностика. Характерны зуд и жжение в глазах, слезотечение, а при сопутствующем кератите — светобоязнь и нечеткость зрения. При осмотре конъюнктива молочного или бледно-розового цвета, отечна, ее сосуды расширены. Во время обострения отделяемое из глаз слизистое, при длительном течении — вязкое. В слезной жидкости иногда определяется гистамин и небольшое число эозинофилов.