2. Крапивница и отек Квинке

а. В патогенезе крапивницы и отека Квинке, вызванных аспирином, могут участвовать разные механизмы.

б. Аспирин и другие НПВС вызывают обострение и дозозависимое усиление симптомов хронической крапивницы. Примерно у 30% больных хронической крапивницей, обостряющейся под действием аспирина, сходное действие оказывает тартразин. При хронической крапивнице не рекомендуется применять аспирин и другие НПВС и употреблять в пищу продукты, содержащие салицилаты и красители.

в. Аспирин и другие НПВС могут также вызывать крапивницу у больных, которые раньше никогда не страдали этим заболеванием. У некоторых больных одновременно с крапивницей возникают ринит и бронхиальная астма.

г. Изредка аспирин вызывает крапивницу, опосредованную иммунными механизмами. Она обусловлена появлением IgE к ангидриду аспирина (примесь, присутствующая в некоторых препаратах аспирина) и аспирилу.

В. Побочные действия местных анестетиков

1. Классификация осложнений, вызываемых местными анестетиками, приведена в табл. 13.9. Местные анестетики часто оказывают побочные действия, однако анафилактические реакции вызывают редко. Обычно местные анестетики оказывают прямое токсическое действие. Многие побочные эффекты местных анестетиков, например отек в месте введения, артериальная гипотония, тахикардия, обморок, встречаются как при аллергических, так и при неаллергических реакциях на эти препараты.

2. Перекрестные реакции. В зависимости от химического строения местные анестетики делятся на 2 группы (см. табл. 13.10): эфиры парааминобензойной кислоты (I группа) и препараты, имеющие другую структуру (II группа). Среди местных анестетиков I группы часто отмечаются перекрестные аллергические реакции. Результаты аппликационных проб свидетельствуют о том, что они возможны и между препаратами II группы — лидокаином, прилокаином и мепивакаином, обладающими сходной структурой. Перекрестные реакции между препаратами I и II групп отсутствуют. По немногочисленным данным, местные анестетики II группы реже вызывают побочные эффекты, чем препараты I группы.

3. Диагностика и лечение

а. При подозрении на аллергию к местным анестетикам их стараются не применять. Однако отказаться от этих препаратов часто бывает невозможно (например, при стоматологическом вмешательстве), поскольку их замена общими анестетиками повышает риск осложнений. Кроме того, лидокаин и прокаинамид назначают при аритмиях, и их не всегда можно заменить другими препаратами. Во всех случаях необходимо сопоставлять риск осложнений, к которым может привести применение препарата, с отрицательными последствиями отказа от него.

б. Если предшествующие реакции (как аллергические, так и неаллергические) были тяжелыми, необходимо полностью отказаться от местных анестетиков.

в. На основании анамнеза сложно оценить риск аллергических реакций, поэтому если в прошлом применение местных анестетиков сопровождалось реакциями, проводят кожные и провокационные пробы.

1) Больному следует объяснить, с какой целью проводятся кожные и провокационные пробы, предупредить о возможных осложнениях и получить от него письменное согласие на исследование.

2) Хотя надежность кожных проб с местными анестетиками окончательно не установлена, подбор безопасного средства для местной анестезии рекомендуется начинать именно с них (см. табл. 13.11).

3) Местный анестетик, используемый для проведения кожных и провокационных проб, не должен вызывать перекрестных реакций с препаратом, который ранее вызвал аллергию. Если препарат, вызвавший аллергическую реакцию, неизвестен, для проведения проб выбирают местный анестетик из II группы.

4) Во избежание ложноотрицательных результатов препараты, используемые для проведения кожных проб, не должны содержать сосудосуживающих средств. Для проведения провокационных проб и лечения лучше применять препараты, в состав которых входят сосудосуживающие средства, так как они усиливают обезболивающее и ограничивают системное действие местных анестетиков, а аллергические реакции на эти средства или на сульфиты, добавляемые к ним для стабилизации, возникают редко.

5) Препараты местных анестетиков, используемые для кожных и провокационных проб, не должны содержать эфиры параоксибензойной кислоты (консерванты), поскольку она часто вызывает аллергические реакции.

6) При отрицательных пунктационной и внутрикожной пробах проводят провокационную пробу с местным анестетиком (см. табл. 13.11). Если в прошлом отмечались поздние аллергические реакции, необходимо: 1) убедиться в том, что кожные пробы отрицательны и через 24—48 ч, и только после этого приступать к проведению провокационной пробы; 2) убедиться в отсутствии реакции через 24—48 ч после провокационной пробы и только после этого применять препарат. Провокационные пробы проводят под наблюдением врача, имеющего опыт лечения тяжелых аллергических реакций.

7) Если провокационная проба с местным анестетиком отрицательна, риск побочных действий препарата минимален.

Г. Анафилактоидные реакции во время общей анестезии

1. Клиническая картина. Распространенность анафилактоидных реакций во время общей анестезии составляет от 1:5000 до 1:15 000. В 4—6% случаев эти реакции приводят к смерти. Чаще всего их вызывают миорелаксанты и средства, используемые для вводной анестезии (см. табл. 13.12). В последнее время считается, что значительная часть реакций во время общей анестезии вызвана аллергией к латексу (см. гл. 13, п. VI.Д). Анафилактоидные реакции обычно проявляются эритемой, крапивницей, отеком Квинке, артериальной гипотонией, бронхоспазмом, желудочно-кишечными нарушениями. Риск анафилактоидной реакции выше у женщин, а также у больных, перенесших ее в прошлом.

2. Патогенез. Препараты, непосредственно стимулирующие выброс гистамина, перечислены в табл. 13.12. Анафилактоидные реакции часто развиваются при первом применении препарата. Считается, что они обусловлены избыточным высвобождением гистамина, не опосредованным IgE, и повышенной чувствительностью органов-мишеней к этому медиатору. Следует отметить, что результаты последних исследований указывают на то, что в развитии побочных действий средств для вводной анестезии и миорелаксантов могут играть роль IgE.

3. Диагностика. Для выявления препаратов, вызвавших анафилактоидную реакцию, и подбора средств для общей анестезии проводят кожные пробы (см. табл. 13.12). Определение IgE к миорелаксантам и средствам для вводной анестезии с помощью РИА пока не получило широкого распространения.

4. Лечение. Анафилактоидные реакции лечат так же, как анафилактические (см. гл. 11, п. V). Если планируется хирургическое вмешательство, а в прошлом отмечались осложнения во время общей анестезии, рекомендуется следующее: 1) использовать другие виды анестезии (местную, спинномозговую), 2) выяснить, какие средства для общей анестезии применялись в прошлом, 3) провести кожные пробы и исследование специфических IgE, в том числе IgE к латексу, 4) если от общей анестезии отказаться нельзя, избегать применения средств, использовавшихся ранее, особенно при положительных кожных пробах на них, 5) включить в премедикацию H₁-блокаторы и кортикостероиды по схеме, приведенной ниже (см. гл. 13, п. VI.Е).

Д. Аллергия к латексу. В последние годы отмечается большое количество тяжелых, угрожающих жизни анафилактических реакций, вызванных латексом. Особенно часто они возникают во время хирургических вмешательств. Механизм этих реакций окончательно не изучен. Специальной комиссией по изучению аллергии к латексу Американской академии аллергологии и иммунологии были разработаны рекомендации, позволяющие снизить риск аллергических реакций на латекс во время диагностических и лечебных мероприятий (J. Allergy Clin. Immunol. 92:16—18, 1993).

1. Определяют группу риска аллергических реакций на латекс. Аллергия к латексу чаще всего встречается у больных с позвоночной расщелиной и врожденными аномалиями почек и мочевых путей, медицинских работников и рабочих, занятых в производстве резиновых изделий.

2. В беседе с больным необходимо уточнить следующее.

а. Не отмечались ли в прошлом зуд и отек во рту после стоматологического вмешательства, надувания воздушных шаров, употребления в пищу бананов, каштанов или авокадо.

б. Не было ли отека и зуда после вагинального или ректального исследования и использования презервативов или влагалищных диафрагм, контакта с любыми другими изделиями из латекса.

в. Не отмечался ли отек и зуд кистей после работы в резиновых перчатках, нет ли хронического контактного дерматита кистей.

г. Не было ли в прошлом анафилактических реакций, в том числе предположительно вызванных латексом. Следует помнить, что легкие анафилактические реакции могут проявиться лишь отеком и зудом слизистой носа.

д. Проводились ли хирургические вмешательства в грудном возрасте.

3. При высоком риске аллергических реакций на латекс необходимо иммунологическое исследование. Стандартного метода для выявления аллергии к латексу в настоящее время нет. Некоторые авторы рекомендуют определять специфические IgE, однако чувствительность этого метода недостаточно высока. Кожные пробы более информативны, но их может проводить только опытный врач, так как они могут сопровождаться анафилактическими реакциями.

4. При проведении лечебных и диагностических мероприятий у больных с высоким риском аллергических реакций на латекс (см. гл. 13, п. VI.Д.1) избегают его применения.

5. Перед проведением лечебных или диагностических мероприятий иногда назначают H₁-блокаторы и кортикостероиды. Это не исключает основной профилактической меры — устранения контакта с латексом, поскольку аллергические реакции на него могут развиваться на фоне применения этих средств. Если в прошлом отмечались аллергические реакции на латекс, все лечебные и диагностические мероприятия проводятся в присутствии врача, имеющего опыт лечения анафилактических реакций (см. гл. 11, п. V).

6. Перед проведением какого-либо исследования или процедуры необходимо полностью исключить вероятность контакта больного с латексом: перчатками, катетерами, лейкопластырем, жгутами и т. д.

7. В отсутствие аллергии к латексу в анамнезе кожные пробы с ним не проводят.

8. Больные с высоким риском аллергических реакций на латекс должны всегда иметь при себе опознавательный браслет и набор для оказания неотложной помощи (см. гл. 11, пп. V—VI).

Е. Анафилактоидные реакции на рентгеноконтрастные средства

1. Этиология. Несмотря на то что клинические проявления побочного действия рентгеноконтрастных средств сходны с анафилактическими реакциями, оно не опосредовано IgE. Считается, что рентгеноконтрастные средства вызывают анафилактоидные реакции. Возможны и другие механизмы: прямое токсическое действие препаратов, активация комплемента, нарушение гемодинамики, повышение тонуса блуждающего нерва. Смертельные исходы, вызванные рентгеноконтрастными средствами, в большинстве случаев не обусловлены анафилактическими реакциями.

2. Клиническая картина. Побочные действия рентгеноконтрастных средств наблюдаются у 5—8% больных, у 0,1% больных их применение сопровождается тяжелыми осложнениями. Частота смертельных исходов составляет от 1:40 000 до 1:50 000, по некоторым данным — 1:10 000. Клинические проявления побочных действий зависят от типа реакций, лежащих в их основе, и их тяжести (см. табл. 13.13). За исключением ОПН, побочные действия обычно развиваются в течение 3—10 мин после в/в введения рентгеноконтрастного средства. Факторы риска побочных действий рентгеноконтрастных средств приведены в табл. 13.14.

3. Профилактика. Предсказать побочные действия рентгеноконтрастных средств невозможно. Поскольку эти реакции не являются аллергическими, они часто развиваются при первом контакте с препаратом. В связи с этим выявить повышенную чувствительность к какому-либо рентгеноконтрастному средству с помощью иммунологических методов нельзя. Ниже приведены профилактические мероприятия, снижающие риск анафилактоидных реакций, вызванных рентгеноконтрастными средствами.

а. При высоком риске осложнений (см. табл. 13.14) желательно заменить исследование с использованием рентгеноконтрастных средств другим, например сцинтиграфией или УЗИ.

б. Введение жидкости снижает риск ОПН при использовании рентгеноконтрастных средств.

в. При применении рентгеноконтрастных средств у больных с заболеваниями почек необходимо тщательно контролировать их функцию для раннего выявления и лечения ОПН.

г. Для снижения риска отека легких у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями не следует применять рентгеноконтрастные вещества, содержащие соли натрия.

д. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями исследование с использованием рентгеноконтрастных средств проводят под контролем ЭКГ для раннего выявления и лечения аритмий.

е. Для профилактики анафилактоидных реакций перед исследованием с применением рентгеноконтрастных средств используют H₁-блокаторы и кортикостероиды.

1) Преднизон назначают за 18 ч до исследования, 50 мг (детям — 1 мг/кг) внутрь каждые 6 ч. Кроме того, используют дифенгидрамин, 1,5 мг/кг в/м (не более 50 мг) за 30—60 мин до исследования, эфедрин, 25 мг (детям — 0,5—1,0 мг/кг) внутрь за 1 ч до исследования. При нестабильной стенокардии и артериальной гипертонии эфедрин не назначают.

2) Если в прошлом отмечались побочные действия рентгеноконтрастных средств, необходимо получить письменное согласие больного на исследование.

3) Рекомендуется применять рентгеноконтрастные средства с низкой осмоляльностью.

4) Анафилактоидные реакции на рентгеноконтрастные средства могут возникать даже после премедикации кортикостероидами и H₁-блокаторами, поэтому при высоком риске осложнений показана постановка кожных проб. Исследование проводят под наблюдением врача, имеющего опыт лечения анафилактических реакций.

5) Профилактическое применение H₁-блокаторов и кортикостероидов не снижает риск аритмий, отека легких, ОПН и эпилептических припадков.

4. Лечение побочных действий рентгеноконтрастных средств зависит от их тяжести. Легкие побочные действия обычно не требуют лечения. При анафилактоидных реакциях лечение такое же, как при анафилактических (см. гл. 11, п. V). При сердечно-сосудистых нарушениях, эпилептических припадках, ОПН проводят симптоматическое лечение.

Ж. Аллергия к инсулину и инсулинорезистентность

1. Этиология. Аллергия к инсулину и инсулинорезистентность, обусловленная иммунными механизмами, опосредованы антителами.

а. Аллергеном может быть не инсулин, а белковые (например, протамин) и небелковые (например, цинк) примеси, входящие в состав препарата. Однако в большинстве случаев аллергия бывает вызвана самим инсулином или его полимерами, о чем свидетельствуют местные аллергические реакции на человеческий инсулин и системные реакции на высокоочищенные инсулины.

б. Для лечения сахарного диабета применяются бычий, свиной и человеческий инсулины. Человеческий инсулин менее иммуногенен, чем инсулины животных, а свиной инсулин менее иммуногенен, чем бычий. Бычий инсулин отличается от человеческого по 2 аминокислотным остаткам A-цепи и 1 аминокислотному остатку B-цепи, свиной — по 1 аминокислотному остатку B-цепи. A-цепи человеческого и свиного инсулинов идентичны. Хотя человеческий инсулин менее иммуногенен, чем свиной, возможна аллергия только к человеческому инсулину.

в. Степень очистки инсулина определяют по содержанию в нем примеси проинсулина. Ранее применяли инсулин, содержащий 10—25 мкг/г проинсулина, в настоящее время применяют высокоочищенный инсулин, содержащий менее 10 мкг/г проинсулина.

г. В аллергических реакциях на инсулин могут участвовать антитела разных классов. Анафилактические реакции, значительная часть ранних местных аллергических реакций и, возможно, некоторые поздние местные аллергические реакции обусловлены IgE. Местные аллергические реакции, развивающиеся через 4—8 ч после применения инсулина, и инсулинорезистентность обусловлены IgG. Преходящий характер ранних местных аллергических реакций, а также инсулинорезистентность после десенсибилизации к инсулину, возможно, обусловлены блокирующими IgG. Местные аллергические реакции, развивающиеся через 8—24 ч после инъекции инсулина, могут быть следствием аллергической реакции замедленного типа к инсулину или цинку.

д. Инсулинорезистентность может быть обусловлена как иммунными, так и неиммунными механизмами. К неиммунным механизмам относятся ожирение, кетоацидоз, эндокринные нарушения, инфекция. Инсулинорезистентность, обусловленная иммунными механизмами, встречается очень редко. Обычно она возникает в течение первого года лечения инсулином, развивается в течение нескольких недель и длится от нескольких суток до нескольких месяцев. Иногда инсулинорезистентность возникает во время десенсибилизации к инсулину.