V. Лечение

А. Немедикаментозное лечение дополняет медикаментозное при лечении приступов бронхиальной астмы и применяется для их профилактики.

1. Обучение больного. Больному рассказывают о его заболевании, объясняют необходимость тщательно выполнять все предписания врача, обучают правильно вести себя во время приступов. Обучающую литературу предоставляют Американское пульмонологическое общество, Национальный институт аллергии и инфекционных болезней, Национальный институт сердца, легких и крови, Американский фонд бронхиальной астмы и аллергии, Общество матерей больных бронхиальной астмой и другие общественные и государственные организации. С участием больного и членов его семьи разрабатывают примерный план лечения (см. табл. 7.2).

2. Устранение факторов, вызывающих приступы бронхиальной астмы, — наиболее важное профилактическое мероприятие. Выясняют привычки и увлечения больного, особенности его питания, климатические, производственные и бытовые условия. Уточняют, какие инфекции он перенес, с какими аллергенами контактирует и какие лекарственные средства принимает (см. гл. 2, п. II.А). Решение о перемене места жительства или смене профессии принимается лишь в том случае, когда избежать контакта с вредными факторами не удается. Меры по борьбе с неблагоприятными факторами окружающей среды перечислены в табл. 4.1.

3. Десенсибилизация эффективна при экзогенной бронхиальной астме (см. гл. 4, п. XIV—XXIII). Аллергены выявляют с помощью кожных и провокационных проб, а также определения специфических IgE. Десенсибилизация не исключает необходимости устранения контакта с аллергеном.

4. Методы релаксации. Умение расслабиться и успокоиться, особенно в начале или разгаре приступа бронхиальной астмы, помогает снизить его тяжесть и предотвратить дальнейшее развитие. Поскольку паника, возникающая во время приступа, приводит к повышению частоты дыхания и усугубляет бронхоспазм, больных учат управлять своим дыханием. Методам релаксации обучают в межприступный период.

а. Для облегчения дыхания во время приступа рекомендуется: 1) принять удобную позу и расслабиться, 2) дышать медленно и глубоко, 3) положить руку на верхнюю часть живота для контроля за движением диафрагмы во время дыхания, 4) вдыхать через нос (при этом должен приподниматься живот), а выдыхать медленно, через сжатые губы (как при задувании свечи), расслабляя мышцы живота.

б. Ниже приведено описание поз, которые помогают расслабиться и поддерживать брюшное дыхание. Больной должен сам выбрать наиболее удобную для него.

1) Сидя на стуле

а) Наклониться вперед, держа локти на коленях.

б) Наклониться над столом и положить плечи, предплечья и голову на подушку, лежащую на столе. При длительном затруднении дыхания больной может спать в таком положении.

2) Стоя

а) Встать лицом к стене на расстоянии 30—45 см от нее, опереться о стену предплечьями. Положить голову на предплечья и поставить одну ногу вперед. Эта поза способствует расслаблению мышц живота.

б) Прислониться спиной к стене, поставив стопы на расстоянии 30 см от нее.

в. Для уменьшения тревожности и облегчения дыхания также рекомендуют медитацию, аутотренинг, методы биологической обратной связи. Выясняют, какие факторы вызывают приступ, и объясняют больному, как можно избегать их. При эмоциональных расстройствах рекомендуется консультация психиатра или психолога.

5. Обильное питье предупреждает дегидратацию, снижает вязкость слизи и улучшает отхождение мокроты. Больным рекомендуют обильное питье не только во время приступа, но и в межприступный период. Тяжелые приступы бронхиальной астмы и астматический статус сопровождаются дегидратацией, поскольку снижается потребление жидкости и возрастают ее потери, обусловленные гипервентиляцией, потоотделением и рвотой. В связи с этим неотъемлемым компонентом лечения этих состояний служит инфузионная терапия. Объем и скорость введения жидкости зависят от степени дегидратации. Следует помнить о возможности развития отека легких во время инфузионной терапии.

6. Постуральный дренаж, перкуссионный и вибрационный массаж облегчают отхождение мокроты во время приступов бронхиальной астмы, осложненной ателектазами и пневмонией. Эти процедуры также показаны при длительном течении бронхиальной астмы, когда выделяется большое количество очень густой мокроты. Постуральный дренаж и массаж обычно хорошо переносятся, улучшение наступает через 30 мин. Усиление одышки отмечается только при тяжелых приступах бронхиальной астмы, в этом случае процедуру прекращают. Постуральный дренаж лучше всего проводить утром после сна, при необходимости его можно повторять 2—3 раза в сутки. Перед процедурой назначают ингаляцию бронходилататора.

а. Больного укладывают в таком положении, которое обеспечивает отток слизи под действием силы тяжести. В течение 1—2 мин сложенными чашей руками поколачивают по грудной клетке над дренируемым участком легкого. Больного просят дышать медленно и глубоко. Положение тела выбирают индивидуально, выявляя участки скопления слизи при физикальном исследовании и рентгенографии грудной клетки. На рис. 7.7 показано, в каком положении должен находиться больной и в каких участках грудной клетки следует проводить перкуссионный массаж для дренирования разных участков легких.

б. Противопоказания — кровохарканье, пневмоторакс, эпилепсия.

7. Ингаляции кислорода показаны при выраженной гипоксемии.

а. Кислород должен быть хорошо увлажнен. Его подают через носовые канюли, лицевую маску или маску Вентури. Дети младшего возраста плохо переносят маску и канюли, поэтому ингаляции кислорода им обычно проводят в кислородной палатке.

б. Кислород подают с низкой скоростью, обычно 2—4 л/мин, поддерживая p_aO₂ в пределах 70—100 мм рт. ст. При гиперкапнии ингаляция кислорода может усилить гиповентиляцию. Это осложнение обычно наблюдается у больных ХОЗЛ.

Б. Медикаментозное лечение