4.2. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей

В предыдущей главе мы уже говорили о том, что конфигурация комплекса QRS в 12 электрокардиографических отведениях прежде всего обусловлена индивидуальными особенностями пространственного расположения трех моментных векторов желудочковой деполяризации и вектора реполяризации по отношению к осям электрокардиографических отведений.

Рис. 49. Повороты сердца вокруг переднезадней (а), продольной (б) и поперечной (в) осей.

Как моментные векторы, так и средние результирующие векторы QRS, Р и Т могут быть спроецированы на фронтальную, горизонтальную и сагиттальную плоскости тела. В этих плоскостях и происходят повороты сердца соответственно вокруг условных переднезадней, продольной и поперечной осей (рис. 49). При расшифровке любой ЭКГ необходимо определить эти повороты сердца (если имеются их признаки).

4.2.1. Определение положения электрической оси сердца. Повороты сердца вокруг переднезадией оси

Проекцию среднего результирующего вектора QRS на фронтальную плоскость называют средней электрической осью сердца (Ā QRS). Повороты сердца вокруг условной переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической оси сердца во фронтальной плоскости и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Как показано на рис. 50, положение электрической оси сердца в шестиосевой системе Бейли количественно выражается углом α, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения.

Рис. 50. Различные варианты положения средней электрической оси сердца.

Положительный полюс оси этого отведения соответствует началу отсчета – 0⁰, отрицательный - ±180⁰. Перпендикуляр, проведенный из электрического центра сердца к горизонтальной нулевой линии, совпадает с осью отведения aVF, положительный полюс которого соответствует +90⁰, а отрицательный - минус 90⁰. Положительный полюс оси II стандартного отведения располагается под углом +60⁰, III стандартного отведения - под углом +120⁰, отведения aVL – под углом –30⁰, а отведения aVR – под углом –150⁰ и т. д.

ЗАПОМНИТЕ! Различаются следующие варианты положения электрической оси сердца (рис. 50):

1) нормальное положение, когда угол α составляет от +30⁰ до +69⁰,

2) вертикальное положение - угол а от +70⁰ до +90⁰,

3) горизонтальное положение - угол а от 0⁰ до +29⁰,

4) отклонение оси вправо - угол а от +91⁰ до ±180⁰,

5) отклонение оси влево - угол а от 0⁰ до –90⁰.

У здорового человека электрическая ось сердца располагается обычно в секторе от 0⁰ до +90⁰, лишь изредка выходя за эти пределы. В норме электрическая ось сердца приблизительно соответствует ориентации его анатомической оси. Например, горизонтальное положение электрической оси сердца (угол α от 0 до 29⁰) часто встречается у здоровых людей с гиперстеническим типом телосложения и горизонтальным расположением сердца в грудной клетке.

Наоборот, вертикальное положение электрической оси сердца (угол α от +70⁰ до +90⁰) нередко наблюдается у здоровых людей с астеническим типом телосложения с вертикально расположенным сердцем.

Более значительные повороты электрической оси сердца вокруг переднезадней оси как вправо (больше +90⁰), так и влево (меньше 0⁰), как правило, обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце – гипертрофией миокарда желудочков или нарушениями внутрижелудочковой проводимости. Однако следует помнить, что при умеренных патологических изменениях в сердце положение электрической оси сердца может ничем не отличаться от такового у здоровых людей, т. е. оно может быть горизонтальным, вертикальным или даже нормальным.

ЗАПОМНИТЕ! 1. Нормальное, горизонтальное и вертикальное положение электрической оси сердца (от 0⁰ до +90⁰) может встречаться как у здоровых людей, так и у больных с гипертрофией желудочков или нарушениями внутрижелудочковой проводимости.

2. Отклонение электрической оси вправо (больше +90⁰) или влево (меньше 0⁰), как правило, свидетельствует о наличии патологических изменений в сердечной мышце.

Рассмотрим два метода определения положения электрической оси сердца.

Определение угла α графическим методом. Для точного определения положения электрической оси сердца графическим методом достаточно вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в любых двух отведениях от конечностей, оси которых расположены во фронтальной плоскости. Обычно для этой цели используют I и III стандартные отведения (рис. 51).

Рис. 51. Пример определения угла α графическим методом. Объяснения в тексте.

Положительная или отрицательная величина алгебраической суммы зубцов QRS в произвольно выбранном масштабе откладывается на положительную или отрицательную часть оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли.

Например, на ЭКГ, представленной на рис. 51, алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS в I стандартном отведении составляет +12 мм (R=12 мм, Q=0 мм, S=0 мм). Эту величину откладывают на положительную часть оси отведения I. Сумма зубцов в III стандартном отведении равна –12 мм (R=+3 мм, S= -15 мм); ее откладывают на отрицательную часть этого отведения.

Эти величины (соответствующие алгебраической сумме амплитуд зубцов) фактически представляют собой проекции искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений.

Рис. 52. Пример визуального определения угла α по форме желудочкового комплекса QRS в 6 отведениях от конечностей (угол α = +60⁰).

Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца (Ā QRS). В данном случае угол α составляет –30⁰ (резкое отклонение влево электрической оси сердца).

Угол α можно также определить после вычисления алгебраических сумм амплитуд зубцов комплекса QRS в двух отведениях от конечностей по различным таблицам и диаграммам, приведенным в руководствах по электрокардиографии.

Визуальное определение угла α. Описанный выше графический метод определения положения электрической оси сердца, хотя и является наиболее точным, на практике довольно редко используется в клинической электрокардиографии. Более простым и доступным является визуальный метод определения положения электрической оси сердца, который позволяет быстро оценивать угол α. с точностью до ±10⁰.

Метод основан на двух хорошо известных принципах.

1. Максимальное положительное значение алгебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том электрокардиографическом отведении, ось которого приблизительно совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R=S или R=Q+S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

Для примера попытаемся определить положение электрической оси сердца визуальным методом по ЭКГ, приведенной на рис. 52. Максимальная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и наиболее высокий зубец R наблюдаются во II стандартном отведении, а комплекс типа RS (R≈S) – в отведении aVL. Это свидетельствует о том, что электрическая ось сердца расположена под углом α около 60⁰ (совпадает с осью II стандартного отведения и перпендикулярна оси отведения aVL) .

Рис. 53. Форма желудочкового комплекса QRS в 6 отведениях от конечностей при нормальном (а), вертикальном (б) и резком отклонении вправо (в) электрической оси сердца.

Это подтверждается также примерным равенством амплитуды зубцов R в I и III отведениях, оси которых в данном случае располагаются под некоторым одинаковым (!) углом к электрической оси сердца (R_II>R_I=R_III). Таким образом, на ЭКГ имеется нормальное положение электрической оси сердца (угол α=60⁰).

Рассмотрим еще один вариант нормального положения электрической оси сердца (угол α=45⁰), изображенный на рис. 53,а. В этом случае электрическая ось сердца расположена между осями отведений II и aVR. Максимальный зубец R будет зарегистрирован так же, как и в предыдущем примере, в отведении II, причем R_II>R_I>R_III. При этом электрическая ось перпендикулярна гипотетической линии, которая как бы проходит между осями III стандартного отведения и отведения aVL. При определенных допущениях можно считать, что оси отведений III и aVL почти перпендикулярны электрической оси сердца. Поэтому именно в этих отведениях алгебраическая сумма зубцов приближается к нулю, а сами комплексы QRS принимают вид RS, где зубцы R_III, и R_aVL имеют минимальную амплитуду, лишь немного превышающую амплитуду соответствующих зубцов S_III, и S_aVL

При вертикальном положении электрической оси сердца (рис. 53, б), когда угол α составляет около +90⁰, максимальная алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS и максимальный положительный зубец R будут выявляться в отведении aVF, ось которого совпадает с направлением электрической оси сердца. Комплекс типа RS, где R=S, регистрируется в I стандартном отведении, ось которого перпендикулярна направлению электрической оси сердца. В отведении aVL преобладает отрицательный зубец S, а в отведении III – положительный зубец R.

При еще более выраженном повороте электрической оси сердца вправо, например если угол α составляет +120⁰, как это изображено на рис. 53, в, максимальный зубец R регистрируется в III стандартном отведении. В отведении aVR записывается комплекс QR, где R=Q. В отведении II и aVF преобладают положительные зубцы R, а в отведении I и aVL – глубокие отрицательные зубцы S.

Наоборот, при горизонтальном положении электрической оси сердца (угол α от +30⁰ до 0⁰) максимальный зубец R будет фиксироваться в I стандартном отведении (рис. 54,а), а комплекс типа RS – в отведении aVF. В отведении III регистрируется углубленный зубец S, а в отведении aVL – высокий зубец R.. R_I>R_II>R_III<S_III

При значительном отклонении электрической оси сердца влево (угол α= -30⁰), как показано на рис. 54, б, максимальный положительный зубец R смещается в отведение aVL, а комплекс QRS типа RS – в отведение II. Высокий зубец R фиксируется также в I отведении, а в отведениях III и aVF преобладают глубокие отрицательные зубцы S. R_I>R_II>R_III.

ЗАПОМНИТЕ! 1. При нормальном положении электрической оси сердца (угол а от +30⁰ до +69⁰): а) R_II>=R_I>=R_III, б) в отведениях III и aVL зубцы R и S примерно равны друг другу.

2. При горизонтальном положении или отклонении электрической оси сердца влево (угол а от +30⁰ до –90⁰): а) высокие зубцы R фиксируются в отведениях I и aVL, причем R_I>R_II>R_III ; б) глубокий зубец S регистрируется в отведении III.

3. При вертикальном положении или отклонении электрической оси сердца вправо (угол а от +70⁰ до +180⁰): а) высокие зубцы R регистрируются в отведениях III и aVF, причем R_III>=R_II>R_I; б) глубокие зубцы S регистрируются в отведениях I и aVL.

Рис. 54. Форма желудочкового комплекса QRS в 6 отведениях от конечностей при горизонтальном положении (а) и резком отклонении электрической оси сердца влево (б).

Итак, для практического определения положения электрической оси сердца будем в дальнейшем пользоваться визуальным методом определения угла α. При этом целесообразно воспользоваться заранее заготовленной схемой шестиосевой системы координат (см. рис. 24), а также следующим алгоритмом.

Рис. 55. Пример использования алгоритма определения положения электрической оси сердца. Объяснение в тексте.

Алгоритм определения положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости

1. Найдите одно или два отведения, в которых алгебраическая сумма амплитуд зубцов комплекса QRS приближается к нулю (R =S или R =Q+S). Ось этого отведения почти перпендикулярна искомому направлению электрической оси сердца.

2. Найдите одно или два отведения, в которых алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS имеет максимальное положительное значение. Ось этого отведения приблизительно совпадает с направлением электрической оси сердца.

3. Проведите корректировку двух результатов. Определите угол α.

Пример использования данного алгоритма приведен на рис. 55. При анализе ЭКГ в 6 отведениях от конечностей, представленных на рисунке, ориентировочно определяется нормальное положение электрической оси сердца R_II=R_I>R_III. Алгебраическая сумма зубцов комплекса QRS равна нулю в отведении III (R=S). Следовательно, электрическая ось предположительно располагается под углом α +30⁰ к горизонтали, совпадая с осью aVR. Алгебраическая сумма зубцов QRS имеет максимальное значение в отведениях I и II, причем R_I=R_II. Это подтверждает высказанное предположение о значении угла α (+30⁰), так как одинаковые проекции на оси отведений (равные зубцы R_I и R_II) возможны только при таком расположении электрической оси сердца.

3аключение. Нормальное положение электрической оси сердца. Угол α =+30⁰.