II. Нарушения проводимости

1. Синоатриальная блокада

2. Внутрипредсердная блокада

3. Атриовентрикулярная блокада:

   1. I степени,

   2. II степени,

   3. III степени (полная)

4. Внутрижелудочковые блокады (блокады ветвей пучка Гиса):

   1. одной ветви (однопучковые, или монофасцикулярные),

   2. двух ветвей (двухпучковые, или бифасцикулярные),

   3. трех ветвей (трехпучковые, или трифасцику лярные)

5. Асистолия желудочков

6. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков:

   1. синдром Вольфа – Паркинсона – Уайта (WPW),

   2. синдром укороченного интервала Р - Q(CLC).

III. Комбинированные нарушения ритма

1. Парасистолия

2. Эктопические ритмы с блокадой выхода

3. Атриовентрикулярные диссоциации

В данной главе будут рассмотрены электрокардиографические признаки первой группы аритмий, обусловленных нарушениями образования импульса, а более конкретно - экстрасистолии.

5.3. ЭКТОПИЧЕСКИЕ (ГЕТЕРОТОПНЫЕ) ЦИКЛЫ И РИТМЫ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО НЕ СВЯЗАННЫЕ С НАРУШЕНИЕМ АВТОМАТИЗМА

5.3.1. Экстрасистолия

Экстрасистолия представляет собой преждевременное внеочередное возбуждение сердца, обусловленное механизмом повторного входа или повышенной осцилляторной активностью клеточных мембран, возникающими в предсердиях, АВ-соединении или в различных участках проводящей системы желудочков. В большинстве случаев экстрасистолия – это эпизод необычной патологической импульсации, возникающей на фоне нормального или патологического основного ритма.

В современной электрокардиологии основным механизмом экстрасистолии считают механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry). Сущность этого механизма состоит в следующем.

Рис. 59. Механизм повторного входа волны возбуждения (re-entry). Объяснения в тексте.

При развитии в отдельных участках сердечной мышцы ишемии, дистрофии, некроза, кардиосклероза или значительных метаболических нарушений электрические свойства различных участков миокарда и проводящей системы сердца могут существенно отличаться друг от друга. Возникает так называемая электрическая негомогенность сердечной мышцы, которая нередко проявляется неодинаковой скоростью проведения электрического импульса в различных участках сердца и развитием однонаправленных блокад проведений. На рис. 59 заштрихован участок с такой однонаправленной блокадой проведения, который возбуждается не обычным, а окольным путем, с большой временной задержкой, когда все остальные участки сердечной мышцы успели не только возбудиться, но и выйти из состояния рефрактерности (невозбудимости). В этом случае возбуждение этого участка может повторно распространиться на рядом лежащие отделы сердца еще до того, как к ним вновь дойдет очередной импульс из СА-узла. Возникает повторный вход волны возбуждения в те отделы сердца, которые только что вышли из состояния рефрактерности, в результате чего наступает преждевременное внеочередное возбуждение сердца – экстрасистола.

Описывают и некоторые другие механизмы развития экстрасистолии: увеличение амплитуды следовых потенциалов (осцилляции в фазе 4 ПД), асинхронную реполяризацию отдельных участков миокарда, также создающую негомогенность электрического состояния миокарда.

Экстрасистолия — одно из самых частых нарушений ритма сердца. У здоровых людей экстрасистолия носит функциональный характер и может провоцироваться различными вегетативными реакциями, эмоциональным напряжением, курением, злоупотреблением крепким чаем, кофе, алкоголем и т. д. Такая экстрасистолия, как правило, не требует применения специальных противоаритмических препаратов и проходит самостоятельно после устранения воздействия на пациента указанных провоцирующих факторов.

Гораздо более серьезны в прогностическом отношении экстрасистолы органического происхождения. Их появление свидетельствует о достаточно глубоких изменениях в сердечной мышце в виде очагов ишемии, дистрофии, некроза или кардиосклероза, способствующих, как Вы уже знаете, формированию электрической негомогенности сердечной мышцы и возникновению экстрасистолии и ряда других аритмий. Чаще всего экстрасистолия наблюдается при остром инфаркте миокарда (в 80 – 100% случаев), хронической ишемической болезни сердца, артериальных гипертензиях, ревматических пороках сердца, миокардитах, застойной недостаточности кровообращения. Различные варианты стойкой желудочковой аллоритмии – бигеминии, тригеминии – характерны для передозировки дигиталиса.

Различают экстрасистолию предсердную, из АВ-соединения и желудочковую. Однако, прежде чем приступить к изложению электрокардиографических критериев отдельных форм экстрасистолии, коротко остановимся на некоторых общих понятиях и терминах, которые используются при описании экстрасистол.

Расстояние от предшествующего экстрасистоле очередного цикла Р- QRST основного ритма до экстрасистолы получило название интервала сцепления. При предсердной экстрасистолии интервал сцепления измеряется от начала зубца Р, предшествующего экстрасистоле цикла, до начала зубца Р экстрасистолы; при экстрасистолии желудочковой и из АВ-соединения – от начала комплекса QRS, предшествующего экстрасистоле, до начала комплекса QRS экстрасистолы (рис. 59).

Важное диагностическое и прогностическое значение имеет выделение ранних экстрасистол. Ранними экстрасистолическими комплексами называют такие, начальная часть которых наслаивается на зубец Т предшествующего экстрасистоле цикла Р- QRST основного ритма или отстоит от конца зубца Т этого комплекса не более чем на 0,04 с.

Расстояние от экстрасистолы до следующего за ней цикла Р - QRST основного ритма (например, синусового) называется компенсаторной паузой. Различают неполные и полные компенсаторные паузы. Если экстрасистола возникает в предсердии или в АВ-соединении, эктопический импульс распространяется не только на желудочки, но также ретроградно по предсердиям.

Рис. 60. Измерение интервала сцепления и длительности компенсаторной паузы при предсердной (а) и желудочковой (б) экстрасистолии.

Достигнув СА-узла, эктопический импульс «разряжает» его, т. е. прекращает процесс подготовки следующего очередного синусового импульса, который начинается вновь как бы с нуля только после такой «разрядки». Поэтому пауза, которая имеется после предсердной или атриовентрикулярной экстрасистолы, включает время, необходимое для того, чтобы эктопический импульс достиг СА-узла и «разрядил» его, а также время, которое требуется для подготовки в нем очередного синусового импульса. Такая компенсаторная пауза называется неполной. Она, как правило, чуть больше обычного интервала Р – P(R – R) (рис. 60, а).

При желудочковой экстрасистолии (рис. 60, б) обычно не происходит «разрядки» СА-узла, поскольку эктопический импульс, возникший в желудочках, как правило, не может ретроградно пройти через АВ-узел и достичь предсердий и СА-узла. В этом случае очередной синусовый импульс беспрепятственно возбуждает предсердия, проходит по АВ-узлу, но в большинстве случаев не может вызвать очередной деполяризации желудочков,

т

Рис. 61. Различные варианты аллоритмической (правильно повторяющейся) желудочковой экстрасистолии (Эсж).

а – бигеминия; б,в – тригеминия; г - квадригеминия

ак как после желудочковой экстрасистолы они находятся еще в состоянии рефрактерности. Обычное нормальное возбуждение желудочков произойдет только за счет следующего (второго после экстрасистолы) синусового импульса. Поэтому продолжительность компенсаторной паузы при желудочковой экстрасистолии заметно больше продолжительности неполной компенсаторной паузы. Расстояние между нормальным (синусового происхождения) желудочковым комплексом QRS, предшествующим экстрасистоле, и первым нормальным синусовым комплексом QRS, регистрирующимся после экстрасистолы, равно удвоенному интервалу R – R и свидетельствует о полной компенсаторной паузе.

Экстрасистолы могут быть единичными и парными, если подряд регистрируются две экстрасистолы. 0 групповой (залповой) экстрасистолии или коротком пароксизме тахикардии говорят в том случае, если подряд следует три и более экстрасистолы.

Экстрасистолы могут быть монотопными, исходящими из одного эктопического источника, и политопными (полифокусными), обусловленными функционированием нескольких эктопических очагов образования экстрасистолы. В последнем случае регистрируются отличающиеся друг от друга по форме экстрасистолические комплексы с разными интервалами сцепления.

Правильное чередование эктрасистол с нормальными синусовыми циклами P-QRST свидетельствует об аллоритмической экстрасистолии, или об аллоритмии (рис. 61). Если экстрасистолы правильно повторяются после каждого нормального синусового комплекса, речь идёт о биогемии (рис. 61, а). Если за каждыми двумя нормальными циклами P-QRST следует одна эктрасистолия или после каждых двух эктрасистол, возникающих одна за другой, регистрируется нормальный цикл P-QRST, говорят о тригеминии (рис. 61, б, в); если эктрасистолы возникают после каждого третьего нормального синусового комплекса P-QRST – о квадригемии (рис. 61, г) и т.д.