5.3.1.3. Желудочковая экстрасистолия
Желудочковая экстрасистолия – это преждевременное возбуждение сердца, возникающее под влиянием импульсов, исходящих из различных участков проводящей системы желудочков. Источником желудочковой экстрасистолии в большинстве случаев являются разветвления пучка Гиса и волокна Пуркинье. Это ведет к значительному нарушению процесса распространения волны возбуждения по правому и левому желудочкам: вначале возбуждается тот желудочек, в котором возник экстрасистолический импульс, и только после этого с большим опозданием происходит деполяризация другого желудочка. Это приводит к значительному увеличению общей продолжительности экстрасистолического желудочкового комплекса QRS' (до 0,12 с и больше) и его деформации. Экстрасистолические комплексы при этом очень напоминают по форме комплексы QRS' при блокадах ножек пучка Гиса.
Чтобы определить локализацию источника желудочковой экстрасистолы, в большинстве случаев достаточно измерить продолжительность интервала внутреннего отклонения экстрасистолического комплекса QRS в правых (V1, V2) и левых грудных отведениях (V5, V6). При правожелудочковой экстрасистолии интервал внутреннего отклонения в отведениях V1, V2 не превышает норму (0,03 с). В отведениях V5, V6 интервал внутреннего отклонения значительно увеличен (0,06 с и более), так как деполяризация левого желудочка резко замедлена и осуществляется необычным путем. Наоборот, при левожелудочковой экстрасистоле интервал внутреннего отклонения имеет нормальную продолжительность в отведениях V5, V6 (не более 0,05 с), а в отведениях V1, V2 значительно превышает 0,03 с (рис. 65).
В результате нарушения последовательности распространения волны возбуждения желудочков по сердцу при желудочковой экстрасистолии резко измененной оказывается и последовательность процесса реполяризации желудочков, что выражается в смещении сегмента RS – Т выше или ниже изолинии, а также в формировании асимметричного отрицательного или положительного зубца Т, как при блокадах ножек пучка Гиса. При правожелудочковой экстрасистолии наблюдаются депрессия сегмента RS – Т' и отрицательный асимметричный зубец Т' экстрасистолического желудочкового комплекса в левых грудных отведениях (V5, V6), а при левожелудочковой экстрасистолии – в правых грудных отведениях (V1, V2).
Рис.
65. ЭКГ при левожелудочковой (а) и
правожелудочковой (б) экстрасистолах.
При левожелудочковой экстрасистоле
интервал внутреннего отклонения QRS
увеличен в отведении V1,
при правожелудочковой – в отведении
V6.
Справа – схематическое изображение
распространения возбуждения при
желудочковой экстрасистоле.
Как видно на рис. 65, смещение сегмента RS-Т' и зубец Т при желудочковой экстрасистолии дискордантны основному зубцу желудочкового экстрасистолического комплекса QRS', т. е. направлены в сторону, противоположную этому зубцу. Если в том или ином электрокардиографическом отведении желудочковая экстрасистола представлена в основном широким деформированным зубцом R', сегмент RS - Т'смещен ниже изолинии и имеется отрицательный асимметричный зубец Т' с пологим нисходящим и крутым восходящим коленом (см. рис. 65). Наоборот, если основным зубцом комплекса QRS является деформированный расширенный зубец S', сегмент RS – T' расположен выше изолинии и на ЭКГ регистрируется положительный асимметричный зубец Т'.
Рис. 66. ЭКГ при вставочной
(интерполированной желудочковой
экстрасистолии (Эсж). Компенсаторная
пауза отсутствует.
Важным электрокардиографическим признаком желудочковой экстрасистолы является отсутствие передэкстрасистолическим комплексом QRS' зубца Р, а также наличие полной компенсаторной паузы.
Лишь иногда, обычно на фоне относительно редкого основного синусового ритма, компенсаторная пауза после желудочковой экстрасистолы может отсутствовать. Это объясняется тем, что очередной – первый после экстрасистолы – синусовый импульс достигает желудочков в тот момент, когда они уже вышли из состояния рефрактерности. Как видно на рис. 66, в этих случаях экстрасистола как бы вставлена между двумя нормальными желудочковыми комплексами без какой бы то ни было компенсаторной паузы. Это так называемые вставочные, или интерполированные, желудочковые экстрасистолы. Компенсаторная пауза может отсутствовать и при желудочковой экстрасистолии на фоне мерцательной аритмии.
ЗАПОМНИТЕ! Основными электрокардиографическими признаками желудочковой экстрасистолы являются:
1) преждевременное внеочередное появление на ЭКГ измененного желудочкового комплекса QRS';
2) значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS';
3) расположение сегмента RS — T' и зубца T' экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS';
4) отсутствие перед желудочковой экстрасистолой зубца Р;
5) наличие в большинстве случаев после желудочковой экстрасистолы полной компенсаторной паузы.
Желудочковая экстрасистолия органического происхождения в целом имеет более серьезный прогноз, чем суправентрикулярные экстрасистолы, существенно повышая риск внезапной смерти. Речь идет о так называемых угрожающих желудочковых экстрасистолах, к которым относятся: 1) частые желудочковые экстрасистолы; 2) политопные (полифокусные) желудочковые экстрасистолы; 3) парные (групповые) желудочковые экстрасистолы; 4) ранние желудочковые экстрасистолы типа R на Т.
Такие «угрожающие» экстрасистолы нередко являются предвестниками более тяжелых нарушений ритма – пароксизмальной желудочковой тахикардии и фибрилляции или трепетания желудочков.