Диагностические критерии и классификация инфаркта миокарда

Анамнез и клиническая картина считаются типичными при наличии тяжелого и продолжительного приступа боли за грудиной или по всей поверхности грудной клетки (длительностью более 30-50 минут).

В ряде случаев (у 5-10% больных с первичным инфарктом миокарда и у 25% больных с повторным инфарктом миокарда) анамнез и клиническая картина бывают атипичными – ангинозная боль выражена умеренно или вообще отсутствует. Преобладающими могут быть другие симптомы – симптомы острой левожелудочковой недостаточности (астматический вариант инфаркта миокарда), нарушения ритма и проводимости, часть из которых сопровождается обмороками (аритмический вариант инфаркта миокарда), рефлекторные боли в верхней половине живота в виде тягостного сильного давления, схваткообразного характера, иногда с тошнотой, рвотой, жидким стулом (абдокинальный вариант инфаркта миокарда), коллаптоидные состояния или присоединение к инфаркту миокарда мозговых инсультов, где на первый план выступают признаки повреждения головного мозга, т. е. гемипарез, нарушение речи и т. д. (церебральный вариант инфаркта миокарда) и некоторые другие симптомы.

Настороженность в своевременном определении атипичного течения инфаркта миокарда должна быть усилена, если у больного в анамнезе имеются ИБС, перенесенный инфаркт миокарда, данные за атеросклеротическое поражение других сосудистых зон, гипертоническая болезнь, наличие факторов риска возникновения ИБС, особенно сочетание последних, что требует незамедлительного проведения электрокардиографического исследования и определения активности ферментов сыворотки крови.

Электрокардиографические критерии.

Основным инструментальным методом уточнения диагноза инфаркта миокарда является ЭКГ-исследование, позволяющее поставить диагноз в 70-80% случаев. Ведущими патологическими ЭКГ-критериями являются::

- положение патологического зубца Q, имеющего амплитуду 93 мм (> 1/4 зубца R) и продолжительностью > 0‚03 с. , или появление комплекса QS (патогномоничный критерий);

- положение патологического комплекса QRS, связанного с уменьшением амплитуды зубца R, особенно в грудных отведениях (V1-V6) даже при отсутствии увеличения амплитуды или зубца Q (патогномоничный критерий);

- смещение (подъем или снижение) сегмента ST более отведениях вплоть до образования монофазной зубцом Т типа ST + Т или – ST с последующим отрицательной азы зубца Т (непатогномоничный критерий).

С целью иллюстрации топической диагностики стандартного метода 12-ти ЭКГ отведений на рис. 1 приведены четыре варианта локализации острого инфаркта миокарда левого желудочка:

а) комплекс типа OS и подъем сегмента ST в отведениях V3-V5 указывают на наличие трансмурального некроза в передней и боковой стенках, что подтверждается подъемом сегмента ST и формированием патологического зубца Q в I отведении и реципрокным смещением сегмента ST вниз от изолинии в III отведении;

б) комплекс QS и подъем сегмента ST в отведениях V2-V3 отражают передне-перегородочную локализацию трансмурального некроза с вовлечением участка передней стенки;

в) патологический зубец Q и подъем сегмента ST в отведениях II, III и aVF указывают на формирование некроза в нижне-диафрагмальной области (задней стенке), что подтверждается реципрокной депрессией сегмента ST в отведениях V2-V4 и отведении I;

г) патологический зубец Q и подъем сегмента ST в отведениях II, III, aVF и V6 отражают развитие крупноочагового некроза в задней и боковой стенках левого желудочка.