26. Риногенные орбитальные осложнения. Клиника, лечение.

Внутричерепные риногенные осложнения встречаются реже, чем отогенные. По Оноди (Onodi), на 13400 вскрытий в 45 случаях был найден отогенный абсцесс мозга и только в 4 случаях — риногенный. По данным Я. С. Темкина, на 72 случая отогенных осложнений приходится 5 случаев риногенных.

Наиболее часто внутричерепные осложнения бывают при заболевании лобных, основных пазух, решетчатого лабиринта и значительно реже — при гайморитах, что вполне понятно, так как верхнечелюстная пазуха непосредственного контакта с полостью черепа не имеет.

Внутричерепные осложнения наблюдаются как при острых воспалениях придаточных, пазух, так и при хронических, особенно при обострениях.

В этих случаях различают три пути проникновения инфекции в полость черепа: 1) контактный, 2) гематогенный и 3) лимфогенный. Наиболее частым из них бывает контактный путь в отношении пазух, непосредственно граничащих с полостью черепа (лобная, основная и решетчатые пазухи). Воспаление слизистой этих пазух переходит на костные стенки, развивается сначала периостит, а затем кариес кости с последующим образованием дефекта кости; через образовавшуюся фистулу инфекция проникает вплоть до мозговых оболочек и самого вещества мозга. Контактным путем внутричерепные осложнения могут возникать и без заболевания придаточных пазух, например при травматическом повреждении ситовидной пластинки (внутриносовые операции, полипотомия, резекция носовой перегородки, переломы основания черепа и пр.), когда по образованным щелям инфекция непосредственно из полости носа проникает в полость черепа.

В некоторых случаях при операциях на параназальных синусах по поводу внутричерепных осложнений не удается обнаружить каких-либо изменений костных стенок, отделяющих пазуху от полости черепа. Тогда есть все основания предполагать, что инфекция из пазухи проникла гематогенным путем: образуются инфицированные тромбы в диплоэтических венах, сообщающихся с венами твердой мозговой оболочки, или в глазничных и крыловидных венах, открывающихся в кавернозном и верхнем продольном синусах; из них инфекция распространяется на содержимое черепа.

Проникновение инфекции в полость черепа возможно и лимфатическим путем. Известно, что лимфатические сосуды носа, сообщаясь с периневральными лимфатическими щелями ветвей обонятельного нерва, достигают оболочек мозга и что периваскулярные лимфатические пространства придаточных пазух связаны с полостью черепа. По этим путям инфекция может распространяться вглубь, вызывая внутричерепные заболевания.

Среди внутричерепных осложнений различают экстрадуральный и субдуральный асбцессы, серозный и гнойный менингиты, абсцесс мозга, тромбоз пещеристого и верхнего продольного синусов.

27. Клиническая анатомия и физиология глотки.

Глотка, являющаяся местом перекрестка дыхательного и пищепроводного трактов, представляет собой полость с мышечными стенками, расположенную впереди шейных позвонков. Верхний отдел глотки заканчивается сводом, который прилегает к основанию черепа кпереди от атланта.

В соответствии с полостями, сообщающимися с глоткой, различают три ее отдела: верхний — носоглотку, средний — ротоглотку и нижний — гортаноглотку (рис. 156). Лишь носоглотка может благодаря движениям мягкого нёба замыкаться и временно отключаться от других отделов глотки, что и осуществляется при глотании и произношении некоторых фонем. Другие два отдела глотки — ротоглотка и гортаноглотка — не имеют физиологического разграничения. Условной границей между ними считается горизонтальная (воображаемая) плоскость, проводимая на уровне корня языка.

Функции глотки слагаются из участия ее в глотании, дыхании и речи. Форма этого участия видоизменяется в зависимости от развития организма, условий жизни и патологических состояний. Так, у грудных детей деятельность глотки приспособлена к сосанию молока при дыхании через нос. В дальнейшем деятельность глотки приспосабливается к сочетанию носового и ротового дыхания с глотанием и речью. Это происходит благодаря координации сокращений мягкого нёба и стенок глотки. При этом вырабатывается рефлекторное торможение дыхательного акта и фонации в момент глотания, а при осуществлении дыхательного акта тормозятся глотательные движения.

Наряду с глотательной, дыхательной и речевой функциями проявлением нормальной деятельности глотки служит и участие ее в приспособительно-защитных реакциях, возникающих в ответ на раздражения глотки (механические, термические, химические). Эти реакции описываются как особая защитная функция глотки. В осуществлении ее участвуют слизистая оболочка с ее мерцательным эпителием в носоглотке, нервный, мышечный, сосудистый, секреторный, лимфоидный аппараты глотки. При содружественном участии этих аппаратов и регулирующей деятельности центральной нервной системы осуществляются такие реакции, как отхаркивание секрета (как и инородных тел), адаптирование с помощью вазомоторных и секреторных рефлексов к колебаниям температуры и влажности.

Кровоснабжение глотки осуществляется преимущественно ветвями наружной сонной артерии, важнейшими из которых являются восходящая глоточная (a. pharyngea ascendens), а также веточки наружной и внутренней челюстных артерий (a. maxillaris externa et interna) и отчасти язычной артерией (a. lingualis). Кровоснабжение нижнего отдела глотки обеспечивается ветвями не только наружной сонной артерии, но и нижней щитовидной. Поэтому перевязка одной лишь наружной сонной артерии не может полностью остановить кровотечение, исходящее из нижнего отдела глотки.

Среди венозных сосудов глотки принято различать два венозных сплетения. Одно из сплетений располагается в мягком нёбе и связано с венами носовой полости, корня языка и с крыловидным венозным сплетением. Другое, связанное с первым, охватывает вены мускулатуры глоточных сжимателей и слизистой оболочки глотки. Глоточные вены впадают во внутреннюю яремную вену и анастомозируют с язычной, щитовидной и лицевыми венами.

Вторая ветвь тройничного нерва участвует в чувствительной иннервации носоглотки и нёба, а 3-я ветвь иннервирует мышцу, натягивающую нёбную занавеску. В иннервации среднего и нижнего отделов глоткй участвуют ветви языкоглоточного, добавочного и блуждающего нервов. Симпатическими волокнами глотка снабжается от верхнего шейного узла. При участии всех этих нервов образуются сплетения, именуемые глоточными. Основными являются два глоточных нервных сплетения, мышечное и подслизистое. Некоторыми авторами как самостоятельное сплетение выделяется еще и третье — адвентициальное.