- •1. Вопросы диспансеризации в оториноларингологии.
- •2. Анатомия наружного носа и полости носа. Анатомия носа
- •4. Дыхательная функция носа.
- •5. Защитная и фонаторная функция носа. Защитная функция носа
- •Речевая функция
- •6. Особенности кровоснабжения и венозного оттока наружного носа.
- •7. Острый ринит, его осложнения.
- •8. Хронические риниты: простой, гипертрофический, атрофический.
- •9. Строение и деформации носовой перегородки (искривление, шип, гребень).
- •10. Носовые кровотечения: этиология, оказание помощи.
- •11. Инородные тела носа. Ринолиты. Клиника, лечение.
- •12. Вазомоторный ринит, формы: аллергический, нервно-вегетативный. Этиология, клиника, лечение. Риносинусопатии.
- •13. Гематома и абсцесс носовой перегородки.
- •14. Фурункул носа. Клиника, лечение.
- •15. Клиническая анатомия придаточных пазух носа. Их развитие в детском возрасте.
- •16. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа.
- •17. Острее воспаление гайморовой пазухи. Этиопатогенез, клиника, лечение.
- •18. Консервативное лечение хронич. Гайморита: лекарственное; физиотерапия; дренирование пазухи; пункция.
- •19. Клиника, лечение хронического гайморита.
- •20. Острое и хроническое воспаление лобных пазух. Клиника, лечение.
- •21. Острое и хроническое воспаление клеток, решетчатого лабиринта. Клиника, лечение.
- •22. Атипичные формы синусита: казеозный, некротический.
- •23. Основной принцип хирургического лечения придаточных пазух носа.
- •24. Щадящая гайморотомия, показания, послеоперационное лечение.
- •25. Кистевидное растяжение придаточных пазух носа. Клиника, лечение.
- •26. Риногенные орбитальные осложнения. Клиника, лечение.
- •27. Клиническая анатомия и физиология глотки.
- •28. Лимфаденоидное кольцо Вальдейра-Пирогова, анатомия и физиология.
- •29. Гипертрофия небных и носоглоточных миндалин. Клиника, лечение.
- •30. Дооперационная подготовка и обследование при тонзилоаденотомии. Противопоказания. Послеоперационный период.
- •31. Острая ангина (лакунарная, фолликулярная). Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •32. Острая ангина и её осложнения.
- •33. Ангины при заболеваниях крови. Ангина и фарингит при агранулоцитозе, алейкии и лучевой болезни
- •Ангина при лейкозах
- •Ангина при инфекционном мононуклеозе
- •34. Ангина Симановского-Венсана. Фузоспирохетозная язвенно-пленчатая ангина
- •35. Дифференциальная диагностика между острой ангиной и дифтерией зева.
- •36. Аденоидит, клиника, лечение.
- •37. Классификация хронического тонзиллита.
- •38. Хронический тонзиллит. Этиология, клиника, лечение.
- •39. Профилактика ангины и хронического тонзиллита.
- •40. Консервативные методы лечение хронического тонзиллита.
- •41. Тонзилэктомия. Показания и противопоказания к ней.
- •42. Паратонзиллярный абсцесс. Этиология, клиника, лечение.
- •43. 3Аглоточный абсцесс у детей и взрослых. Этиология, клиника, лечение.
- •44. Фарингиты острые и хронические.
- •45. Фарингомикоз.
- •46. Инородные тела глотки.
- •47. Сифилис глотки. Этиология, клиника, лечение.
- •48. Хрящевой скелет гортани. Уровень расположения гортани у детей, взрослых, в пожилом возрасте.
- •49. Внутренние мышцы гортани: иннервация; кровоснабжение; лимфатическая система гортани.
- •50. Физиология гортани. Дыхательная, защитная, голосообразовательная функции. Гортань несет дыхательную, защитную и голосообразовательную функции. Дыхательная функция гортани
- •Защитная функция гортани
- •51. Острый ларингит. Этиология, клиника, лечение.
- •52. Хронический ларингит. Клиника, лечение.
- •53. Ложный круп, этиопатогенез, клиника, лечение.
- •54. Подскладочный ларингит. Этиология, клиника, лечение. Подслизистый ларингит (ангина гортани)
- •55. Разлитой ларинготрахеобронхит. Этиопатогенез, клиника, лечение.
- •56. Острые стенозы гортани: классификация, этиология.
- •57. Клиника стенозов гортани.
- •58. Хронические стенозы гортани. Этиология, клиника.
- •59. Инородные тела трахеи и бронхов. Этиология, клиника, лечение, диагностика. Трахеобронхоскопия.
- •60. Трахеотомия, коникотомия: показания, осложнения. Послеоперационный уход.
- •61. Инородные тела пищевода. Диагностика, клиника, лечение, осложнения.
- •62. Доброкачественные опухоли гортани. Предраковые состояния гортани. Диспансеризация больных с предраковым состоянием гортани. Фиброма
- •Папилломы
- •Гемангиома и лимфангиома
- •Киста ларингоцеле
- •63. Клиника, стадии, лечение рака гортани: лучевое, хирургическое, комбинированное, сочетанное.
- •64. Профпатология верхних дыхательных путей.
- •65. Клиническая анатомия и физиология наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
- •66. Клиническая анатомия и физиология барабанной полости.
- •67. Клиническая анатомия и физиология слуховой трубы.
- •68. Звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты уха.
- •69. Инородные тела уха и серные пробки.
- •70. Методы исследования слуха.
- •71. Наружный отит: диффузный и ограниченный.
- •72. Экссудативный (серозный) средний отит. Этиология, клиника, лечение.
- •73. Отомикоз. Этиология, клиника, лечение.
- •74. Острый гнойный средний отит. Этиопатогенез, клиника, лечение, исходы.
- •75. Особенности течения острого среднего отита у детей.
- •76. Сущность процесса. Клиника. Лечение.
- •77. Атипичные формы мастоидита: верхушечно-шейный, зигоматит, петрозит. Мастоидит без гноетечения из уха.
- •78. Клиническая анатомия сосцевидного отростка и его типы строения.
- •79. Хронический гнойный мезотимпанит. Клиника, диагностика, лечение.
- •80. Хронический гнойный эпитимпанит. Клиника, диагностика, лечение.
- •81. Ушная холестеатома, её происхождение, сущность.
- •82. Консервативное лечение хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита).
- •83. Радикальная операция на ухе: сущность, показания, послеоперационное лечение.
- •84. Отогенные внутричерепные осложнения. Профилактика и принципы лечения.
- •85. Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита. Щадящая радикальная операция на ухе. Тимпанопластика.
- •86. Отогенный разлитой лептоменингит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •87. Отогенный сепсис. Синусотромбоз. Клиника, диагностика, лечение.
- •88. Отогенный абсцесс мозжечка. Общемозговые и очаговые симптомы. Лечение.
- •89. Отогенный абсцесс височной доли мозга. Общемозговые и очаговые симптомы. Лечение.
- •90. Антротомия, сущность операции, показания (относительные, абсолютные), первичный шов. Послеоперационное лечение.
- •91. Анатомия, физиология улитки.
- •92. Теория слуха (резонансная Гельмгольца).
- •93. Анатомия, физиология полукружных каналов и преддверия лабиринта.
- •94. Спонтанные симптомы при нарушении функции вестибулярного аппарата.
- •95. Экспериментальные пробы для исследования вестибулярного аппарата. Исследование вестибулярного анализатора
- •Определение порога ощущения ампулярного отдела вестибулярного анализатора
- •Вращательная проба
- •Калорическая проба
- •Прессорный нистагм
- •Исследование отолитово го отдела вестибулярного анализатора
- •Электрический раздражитель
- •Нистагм положения
- •Исследование стато-кинетической устойчивости
- •Исследование функции вестибулярного анализатора при профотборе
- •96. Значение фистульного (свищевого) симптома в диагностике ограниченного лабиринтита. Лечение лабиринтита.
- •97. Лабиринтит (ограниченный и диффузный). Этиология, клиника, лечение.
- •98. Дифф. Диагностика поражений звуковоспринимающего и звуковоспроизводящего аппаратов уха.
- •99. Неврит слухового нерва. Этиология, клиника, лечение.
- •100. Отосклероз. Клиника. Диагностика. Понятие о микрооперациях на лабиринте.
- •Стапедэктомия
- •101. Кохлеарный неврит слухового генеза.
100. Отосклероз. Клиника. Диагностика. Понятие о микрооперациях на лабиринте.
Отосклероз (отоспонгиоз)—очаговое поражение костной капсулы лабиринта неясной этиологии. Прогрессирующее снижение слуха является следствием фиксации отосклеро-тическим очагом подножной пластинки стремени в овальном окне. В некоторых случаях патологическое разрастание кости распространяется на канал улитки. Заболевание возникает обычно в период полового созревания или в ближайшие годы после него. Иногда встречается в детском возрасте (8—10 лет). Женщины болеют чаще, чем мужчины.
Симптомы, течение. Прогрессирующая тугоухость (обычно на оба уха), наступающая чаще всего без видимой причины, шум в ушах. Нередко шум в ушах — основная жалоба больных, причем в шумной обстановке больной слышит лучше, болезнь, как правило, развивается медленно. Беременность и роды обычно ускоряют течение процесса. При отоскопии видны неизмененные барабанные перепонки.
Диагноз ставят на основании анамнеза, клинических и аудиометрических данных. При типичной тимпанальной форме отосклероза наблюдается тугоухость по типу нарушения функции звукопроводящей системы. Смешанная форма отосклероза характеризуется умеренным, а кохлеарная — значительно выраженным вовлечением в процесс звуковоспри-нимающей системы. В этих случаях необходимо проводить дифференциальную диагностику с кохлеарным невритом.
Лечение хирургическое (стапедопластика).
Стапедэктомия
Устойчивость внутреннего уха к инфекции, подтвержденная клинически и экспериментально, а также возросшие возможности микрохирургических вмешательств на ухе поставили перед отохирургами вопрос о восстановлении физиологической системы звукопроведения путем частичного или полного удаления стремени — стапедэктомии с последующей стапедопластикой.
Предложенные зарубежными и отечественными авторами многочисленные варианты этой операции в процессе ее выполнения имеют много общего. Основное отличие их друг от друга заключается в использовании по удалении стремени для закрытия овального окна различных трансплантатов и протезов для установления контакта между трансплантатом и длинным отростком наковальни. В этих целях наиболее пригодным является материал, не оказывающий раздражающего действия на ткани уха.
При любом методе стапедопластики большое значение имеют структура и размеры протеза, обеспечивающие лучшую фиксацию его на длинном отростке наковальни и исключающие раздражающее действие протеза на ткани трансплантата и отростка наковальни.
Из методов стапедэктомии и стапедопластики, предложенных зарубежными и отечественными авторами, в настоящее время широко применяются операции, разработанные Shea (1956, 1960, 1962 гг.) и Portmann (1957).
Операция стапедэктомии по Shea заключается в следующем. После предварительной премедикации (амитал-натрий, нембутал, аминазин, пропазин и др.) под местной новокаин-адреналиновой анестезией эндоаурально разрезают кожу наружного слухового прохода, образуя меато-тимпанальный лоскут; на этом же участке тонким распатором высвобождают из костного кольца барабанную перепонку, отводя ее кпереди для лучшего обнажения задних отделов барабанной полости. Микродолотом или фрезой сносят несколько миллиметров наружной костной стенки аттика, разрезают сухожилие стременной мышцы, рассекают и удаляют барабанную струну, дезартикулируют наковальне-стремечковое сочленение, отделяют ножки стремени у места соединения их с подножной пластинкой и удаляют их вместе с шейкой и головкой.
Сняв мукопериост с подножной пластинки и с краев овального окна, перфорируют пластинку и удаляют ее целиком или отдельными частями, нишу овального окна закрывают лоскутом вены, заранее взятым с тыльной поверхности кисти. Между венозным трансплантатом и лентикулярным отростком наковальни помещают протез в виде тонкой полиэтиленовой трубочки длиной 3—4 мм, с надрезанным проксимальным концом для фиксации в нем лентикулярного отростка наковальни. Кроме того, наковальне-стременной сустав можно укреплять лоскутом, взятым из вены, или полиэтиленовой манжеткой. Операция заканчивается укладыванием барабанной перепонки на ее дооперационное место.
С момента операции в течение 2—3 дней необходим постельный режим. Для предупреждения поражений вестибулярного аппарата и улитки показано применение антибиотиков и витаминов группы B. В случае жалоб больного на головокружение, тошноту — внутримышечное введение 25% сернокислой магнезии и дважды в день прием внутрь 5—8 капель атропина.
Операция на стремени, разработанная Portmann и названная им интерпозицией, отличается от операции Shea тем, что в качестве протеза используется не полиэтиленовая трубка, а извлеченное из ниши окна стремя больного. Неповрежденное стремя устанавливается подножной пластинкой на венозный трансплантат, закрывающий окно, а головка его подводится к длинному отростку наковальни и фиксируется. Если сохранить целость стремени не удается, то на венозный трансплантат укладывается часть подножной пластинки, на которой устанавливаются обе либо одна ножка стремени, головка которого подводится к отростку наковальни. Нередко ножки стремени помещаются непосредственно на венозный лоскут без участия подножной пластинки.
При неудаче использования стремени Портман рекомендует применять стальную или танталовую проволоку. По данным автора, этот вид операции дает положительные результаты у 90% больных.
В клинике А. И. Коломийченко операция интерпозиции видоизменена: на трансплантат в овальном окне стремя устанавливается не основанием, а головкой.
Исходя из того, что удаление стремени в последующем не всегда является гарантией против зарастания овального окна и против реанкилоза стремени, Shea, Sanabria, Smyth в 1962 г. разработали операцию, при которой подножную пластинку не удаляют, а просверливают в ней отверстие, через которое вводят в преддверие лабиринта на глубину 0,25 мм дистальный конец тефлонового протеза, покрытый рыхлой соединительной тканью. Проксимальный его конец в виде кольца надевают на длинный отросток наковальни, лишенный лентикулярного отростка.
Для изготовления протеза авторы предлагают тефлон, так как он не раздражает ткани и не срастается со слизистой оболочкой среднего уха и костной тканью подножной пластинки.
Этот метод операции авторы считают показанным при более тяжелой, облитерирующей форме отосклероза и особенно у лиц пожилого возраста.
До настоящего времени суждения о материалах, наиболее пригодных при стапедопластике в качестве трансплантата, весьма различны. Открытую нишу овального окна по удалении стремени предлагают закрывать венозным лоскутом, который В. Ф. Никитина рекомендует укладывать в сторону преддверия не адвентицией, как это делают Shea и Portmann, а интимой. По наблюдениям автора, при ее способе в преддверии образуется меньше фиброзных изменений. Schuknecht (1960 г.) в качестве трансплантата предпочитает жировую клетчатку, менее склонную к некротизации. Из других материалов для закрытия овального окна используются рыхлая соединительная ткань, перехондрий ушной раковины, слизистая оболочка губы или среднего уха, фасция височной мышцы, твердая мозговая оболочка. Из аллопластических материалов применяют пленки из полиэтилена и тефлона. Менее пригодной считают желатиновую губку, которая при рассасывании заменяется фиброзной тканью, в результате чего функциональные результаты операции снижаются.
Нет единого мнения и в отношении протеза (формы его, материала и т. д.), пригодного при стапедопластике для восстановления непрерывности цепи слуховых косточек.
Zollner (1962 г.), являясь противником введения в среднее ухо протезов из инородного материала, предлагает применять либо стремя больного, либо вместо протеза — осколки кости слухового прохода.
Tobeck (1962 г.) использует консервированное стремя, полученное от трупа.
По наблюдениям Beck и Franz (1961 г.), гомотрансплантаты в барабанной полости подвергаются рассасыванию легче, чем аутотрансплантаты.
Большинство отохирургов является сторонниками использования для протеза аллопластических материалов в виде полиэтилена, тефлона, тантала, нержавеющей стали и пр.
Экспериментальными исследованиями (Goldmann, Nalebuff, Druss, 1961 г.) установлена наименьшая реакция тканей при применении тефлонового протеза.
Существенным условием успеха стапедопластики является соответствующая величина и структура протеза, которыми обусловливается прочность его фиксации,— следовательно, исключение возможности его смещения и проваливания в преддверие лабиринта. Кроме того, при несоответствующих размерах и структуре протеза возможно травмирование тканей трансплантата и отростка наковальни, что может привести к атрофии и некрозу их. Для исключения таких возможностей предложены разные варианты протезов из аллопластических материалов.
При определении показаний к стапедэктомии большинство отохирургов учитывает характер и распространенность отосклеротического процесса, характер и степень тугоухости. Эта операция оправдана при значительном или диффузном поражении процессом подножной пластинки стремени. Таких больных по степени нарушения слуха В. Ф. Ундриц относил к II и III группам (потеря слуха при воздушной проводимости в пределах 50—80 дб, костной на высоких частотах в пределах 25—40 дб и более). По данным А. Н. Преображенского, эти больные имеют смешанную или кохлеарную форму тугоухости.
Стапедэктомия показана также при неблагоприятных результатах после ранее предпринятой операции на стремени (прямая мобилизация, перфорация, фрагментация с мобилизацией) или на полукружном канале.
Отдельные авторы (О. К. Патякина, 1964 г.; В. А. Гукович, 1963; Clerc, 1962, и др.) являются сторонниками более, чем это считают другие авторы, широкого применения слуховосстанавливающих операций, в том числе и стапедэктомии, при кохлеарной форме отосклероза.
Осложнения. Стапедэктомия не лишена осложнений в процессе операции и в послеоперационном периоде.
При неосторожной отсепаровке сухожильного кольца барабанной перепонки и тимпаномеатального лоскута возможно их повреждение. Для предотвращения инфицирования в случае разрыва барабанной перепонки необходимо применять антибиотикотерапию. Повреждение тимпаномеатального лоскута может быть причиной его смещения, образования рубцовой ткани и закрытия окон. Более широкое открытие области овального окна не исключает нарушения целости барабанной струны и лицевого нерва. Нависающую над стременем в верхне-заднем отделе наружного слухового прохода костную стенку следует снимать осторожно и лучше небольшим желобоватым долотом до появления горизонтального участка канала лицевого нерва и перехода его в нисходящую часть. При обнажении в процессе операции нерва или при наличии дегисценции в стенке его костного канала необходима осторожность по отношению покрывающей нерв слизистой оболочки, особенно в момент удаления пораженной процессом подножной пластинки стремени. Парез лицевого нерва в результате кровоизлияния в его канал часто проходит сравнительно скоро.
В подготовке удаления стремени из ниши окна ответственной манипуляцией является вскрытие преддверия, в особенности через диффузно пораженную склерозом подножную пластинку. Чтобы при этом исключить травму элементов преддверия лабиринта, необходимо максимально истончить очаг склероза на пластинке. С. Н. Хечинашвили и В. А. Гукович рекомендуют осуществлять это не долотами, а небольшим бором при низких (300—400) оборотах в минуту, чтобы не причинить звуковой травмы лабиринту.
Выполнение операции, в частности, удаление слизистой оболочки с подножной пластинки стремени и краев овального окна, а также поверхностных, богатых сосудами костных слоев подножной пластинки, может сопровождаться кровотечением. Это обстоятельство представляет особую опасность при открытом овальном окне, так как затекание крови в преддверие и образование сгустка крови в перилимфатическом пространстве может привести в дальнейшем к фиброзным изменениям в лабиринте и его интоксикации продуктами распада крови.
Травма образований лабиринта в результате неосторожных манипуляций хирурга, попадание костных осколков, смещение или перфорация трансплантата, развитие грануляций в области ниши овального окна, смещение протеза в преддверие и кровоизлияние в лабиринт могут быть причиной нарушения кохлеарной и вестибулярной функций.
Несмотря на успехи хирургического лечения больных отосклерозом, о чем свидетельствует значительное повышение (60—90%) процента положительных результатов операций на стремени, наблюдается немалый процент ухудшения слуха в ближайшие и отдаленные сроки после операции. В связи с этим нередко возникает необходимость в реоперации. Повторное хирургическое вмешательство в сравнении с первой операцией, отличающееся обычно большей сложностью и травматичностью, у большинства больных заканчивается положительным функциональным эффектом. Критерием оценки эффективности операции является улучшение слуха по данным тоновой и речевой аудиометрии, с учетом изменений дооперационных показателей костно-воздушного разрыва.