- •1. Вопросы диспансеризации в оториноларингологии.
- •2. Анатомия наружного носа и полости носа. Анатомия носа
- •4. Дыхательная функция носа.
- •5. Защитная и фонаторная функция носа. Защитная функция носа
- •Речевая функция
- •6. Особенности кровоснабжения и венозного оттока наружного носа.
- •7. Острый ринит, его осложнения.
- •8. Хронические риниты: простой, гипертрофический, атрофический.
- •9. Строение и деформации носовой перегородки (искривление, шип, гребень).
- •10. Носовые кровотечения: этиология, оказание помощи.
- •11. Инородные тела носа. Ринолиты. Клиника, лечение.
- •12. Вазомоторный ринит, формы: аллергический, нервно-вегетативный. Этиология, клиника, лечение. Риносинусопатии.
- •13. Гематома и абсцесс носовой перегородки.
- •14. Фурункул носа. Клиника, лечение.
- •15. Клиническая анатомия придаточных пазух носа. Их развитие в детском возрасте.
- •16. Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа.
- •17. Острее воспаление гайморовой пазухи. Этиопатогенез, клиника, лечение.
- •18. Консервативное лечение хронич. Гайморита: лекарственное; физиотерапия; дренирование пазухи; пункция.
- •19. Клиника, лечение хронического гайморита.
- •20. Острое и хроническое воспаление лобных пазух. Клиника, лечение.
- •21. Острое и хроническое воспаление клеток, решетчатого лабиринта. Клиника, лечение.
- •22. Атипичные формы синусита: казеозный, некротический.
- •23. Основной принцип хирургического лечения придаточных пазух носа.
- •24. Щадящая гайморотомия, показания, послеоперационное лечение.
- •25. Кистевидное растяжение придаточных пазух носа. Клиника, лечение.
- •26. Риногенные орбитальные осложнения. Клиника, лечение.
- •27. Клиническая анатомия и физиология глотки.
- •28. Лимфаденоидное кольцо Вальдейра-Пирогова, анатомия и физиология.
- •29. Гипертрофия небных и носоглоточных миндалин. Клиника, лечение.
- •30. Дооперационная подготовка и обследование при тонзилоаденотомии. Противопоказания. Послеоперационный период.
- •31. Острая ангина (лакунарная, фолликулярная). Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика.
- •32. Острая ангина и её осложнения.
- •33. Ангины при заболеваниях крови. Ангина и фарингит при агранулоцитозе, алейкии и лучевой болезни
- •Ангина при лейкозах
- •Ангина при инфекционном мононуклеозе
- •34. Ангина Симановского-Венсана. Фузоспирохетозная язвенно-пленчатая ангина
- •35. Дифференциальная диагностика между острой ангиной и дифтерией зева.
- •36. Аденоидит, клиника, лечение.
- •37. Классификация хронического тонзиллита.
- •38. Хронический тонзиллит. Этиология, клиника, лечение.
- •39. Профилактика ангины и хронического тонзиллита.
- •40. Консервативные методы лечение хронического тонзиллита.
- •41. Тонзилэктомия. Показания и противопоказания к ней.
- •42. Паратонзиллярный абсцесс. Этиология, клиника, лечение.
- •43. 3Аглоточный абсцесс у детей и взрослых. Этиология, клиника, лечение.
- •44. Фарингиты острые и хронические.
- •45. Фарингомикоз.
- •46. Инородные тела глотки.
- •47. Сифилис глотки. Этиология, клиника, лечение.
- •48. Хрящевой скелет гортани. Уровень расположения гортани у детей, взрослых, в пожилом возрасте.
- •49. Внутренние мышцы гортани: иннервация; кровоснабжение; лимфатическая система гортани.
- •50. Физиология гортани. Дыхательная, защитная, голосообразовательная функции. Гортань несет дыхательную, защитную и голосообразовательную функции. Дыхательная функция гортани
- •Защитная функция гортани
- •51. Острый ларингит. Этиология, клиника, лечение.
- •52. Хронический ларингит. Клиника, лечение.
- •53. Ложный круп, этиопатогенез, клиника, лечение.
- •54. Подскладочный ларингит. Этиология, клиника, лечение. Подслизистый ларингит (ангина гортани)
- •55. Разлитой ларинготрахеобронхит. Этиопатогенез, клиника, лечение.
- •56. Острые стенозы гортани: классификация, этиология.
- •57. Клиника стенозов гортани.
- •58. Хронические стенозы гортани. Этиология, клиника.
- •59. Инородные тела трахеи и бронхов. Этиология, клиника, лечение, диагностика. Трахеобронхоскопия.
- •60. Трахеотомия, коникотомия: показания, осложнения. Послеоперационный уход.
- •61. Инородные тела пищевода. Диагностика, клиника, лечение, осложнения.
- •62. Доброкачественные опухоли гортани. Предраковые состояния гортани. Диспансеризация больных с предраковым состоянием гортани. Фиброма
- •Папилломы
- •Гемангиома и лимфангиома
- •Киста ларингоцеле
- •63. Клиника, стадии, лечение рака гортани: лучевое, хирургическое, комбинированное, сочетанное.
- •64. Профпатология верхних дыхательных путей.
- •65. Клиническая анатомия и физиология наружного слухового прохода и барабанной перепонки.
- •66. Клиническая анатомия и физиология барабанной полости.
- •67. Клиническая анатомия и физиология слуховой трубы.
- •68. Звукопроводящий и звуковоспринимающий аппараты уха.
- •69. Инородные тела уха и серные пробки.
- •70. Методы исследования слуха.
- •71. Наружный отит: диффузный и ограниченный.
- •72. Экссудативный (серозный) средний отит. Этиология, клиника, лечение.
- •73. Отомикоз. Этиология, клиника, лечение.
- •74. Острый гнойный средний отит. Этиопатогенез, клиника, лечение, исходы.
- •75. Особенности течения острого среднего отита у детей.
- •76. Сущность процесса. Клиника. Лечение.
- •77. Атипичные формы мастоидита: верхушечно-шейный, зигоматит, петрозит. Мастоидит без гноетечения из уха.
- •78. Клиническая анатомия сосцевидного отростка и его типы строения.
- •79. Хронический гнойный мезотимпанит. Клиника, диагностика, лечение.
- •80. Хронический гнойный эпитимпанит. Клиника, диагностика, лечение.
- •81. Ушная холестеатома, её происхождение, сущность.
- •82. Консервативное лечение хронического гнойного среднего отита (мезотимпанита).
- •83. Радикальная операция на ухе: сущность, показания, послеоперационное лечение.
- •84. Отогенные внутричерепные осложнения. Профилактика и принципы лечения.
- •85. Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита. Щадящая радикальная операция на ухе. Тимпанопластика.
- •86. Отогенный разлитой лептоменингит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
- •87. Отогенный сепсис. Синусотромбоз. Клиника, диагностика, лечение.
- •88. Отогенный абсцесс мозжечка. Общемозговые и очаговые симптомы. Лечение.
- •89. Отогенный абсцесс височной доли мозга. Общемозговые и очаговые симптомы. Лечение.
- •90. Антротомия, сущность операции, показания (относительные, абсолютные), первичный шов. Послеоперационное лечение.
- •91. Анатомия, физиология улитки.
- •92. Теория слуха (резонансная Гельмгольца).
- •93. Анатомия, физиология полукружных каналов и преддверия лабиринта.
- •94. Спонтанные симптомы при нарушении функции вестибулярного аппарата.
- •95. Экспериментальные пробы для исследования вестибулярного аппарата. Исследование вестибулярного анализатора
- •Определение порога ощущения ампулярного отдела вестибулярного анализатора
- •Вращательная проба
- •Калорическая проба
- •Прессорный нистагм
- •Исследование отолитово го отдела вестибулярного анализатора
- •Электрический раздражитель
- •Нистагм положения
- •Исследование стато-кинетической устойчивости
- •Исследование функции вестибулярного анализатора при профотборе
- •96. Значение фистульного (свищевого) симптома в диагностике ограниченного лабиринтита. Лечение лабиринтита.
- •97. Лабиринтит (ограниченный и диффузный). Этиология, клиника, лечение.
- •98. Дифф. Диагностика поражений звуковоспринимающего и звуковоспроизводящего аппаратов уха.
- •99. Неврит слухового нерва. Этиология, клиника, лечение.
- •100. Отосклероз. Клиника. Диагностика. Понятие о микрооперациях на лабиринте.
- •Стапедэктомия
- •101. Кохлеарный неврит слухового генеза.
84. Отогенные внутричерепные осложнения. Профилактика и принципы лечения.
Как при острых, так и при хронических отитах гнойный процесс из среднего уха может распространиться на окружающие части и вызвать опасные осложнения.
При переходе процесса на оболочки мозга и мозг возникают так называемые внутричерепные осложнения, при проникновении токсинов или гноя во внутреннее ухо — лабиринтиты, а при поражении венозных синусов наблюдаются септикопиемические процессы.
85. Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита. Щадящая радикальная операция на ухе. Тимпанопластика.
При необходимости оперативное вмешательство производят по щадящему принципу— удаляют только то, что полностью потеряло жизнеспособность, и сохраняют по возможности все функционально важные структуры среднего уха.
Из функциональных вариантов в первую очередь следует упомянуть о так называемой консервативной радикальной операции уха. Она показана при изолированном поражении аттика и антрума (в частности при холестеатоме этой области). При этой операции вскрывается лишь антрум и аттик, поэтому ее правильнее называть аттико-антротомией. Так как при этом производится и пластика слухового прохода и полость аттика выстилается эпидермисом, то эту операцию следует обозначить как радикальную аттико-антротомию. Барабанная перепонка, косточки и другие структуры барабанной полости сохраняются полностью.
Тимпанопластика. Функциональная хирургия уха в настоящее время ставит своей целью не только сохранение всех жизнеспособных структур звукопроводящего аппарата, но по возможности также пластическое восстановление трансформационного механизма. При удачном выполнении этой задачи слух не только сохраняется на предоперационном уровне, но наблюдается и улучшение слуховой функции. Хирургические вмешательства, предпринимаемые с этой целью, объединяются под общим названием тимпанопластика.
Поэтому при тимпанопластике следует добиваться:
1) образования свободно колеблющейся мембраны, герметически закрывающей барабанную полость;
2) передачи этих колебаний на подножную пластинку стремени, например при отсутствии молоточка и наковальни — прямо на головку стремени; последний механизм аналогичен звукопроводящему аппарату у птиц, имеющему только одну косточку — колумеллу — и поэтому при передаче вибрации прямо на головку стремени говорят о колумелла-эффекте;
3) хорошей подвижности окон;
4) создания содержащей воздух полости между барабанной перепонкой и устьем трубы.
86. Отогенный разлитой лептоменингит. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
Разлитой серозный и гнойный отогенный менингит (lepto-meningitis serosa et purulenta). Наиболее часто источником инфекции являются гнойные процессы в височной кости (острый и хронический отит, лабиринтит), откуда инфекция попадает в подпаутинное пространство. Однако возможен и другой механизм, когда инфекция уже гнездящаяся в черепной полости (субдуральный абсцесс, гнойный тромб синуса, нарывы мозга), приводит к поражению оболочек, например при прорыве абсцесса в желудочки мозга или субарахноидальное пространство. При патологоанатомическом исследовании находят гиперемию и отечность мозговых оболочек, а также инфильтрацию стенок сосудов. Экссудат серозный, а чаще гнойный, с примесью фибрина. Внутричерепное давление сильно повышено, мозговые извилины сглажены. Нередко наблюдается реакция со стороны прилежащих участков мозга (отек, энцефалит).
Симптомы. Больные жалуются на сильную головную боль, боли в пояснице; они раздражительны, не переносят шума, яркого света. Температура повышается до высоких цифр. Наблюдается «мозговая рвота».
Пульс вначале замедленный, вскоре делается учащенным.
В дальнейшем головная боль становится нестерпимой, локализуется она обычно в области лба и затылка, отмечается гиперестезия в районе разветвления тройничного нерва (например, боли при легком надавливании на глазное яблоко). Характерны боли при давлении на остистые отростки позвонков. Появляется общая гиперестезия кожи, иногда особенно выраженная на икрах. Нередко наблюдается herpes labialis. Больные чаще лежат на боку с согнутыми ногами и запрокинутой назад головой (поза «ружейного курка»). Весьма ранними и постоянными симптомами являются ригидность затылка и симптом Кернига. Ригидность может быть выражена настолько сильно, что голова глубоко вдавливается в подушку. Нередко наблюдаются симптомы Бабинского, Брудзинского, Оппенгейма и Гордона. Характерным признаком является резкая моторная возбудимость, особенно в стадии помраченного сознания: больные вскакивают, вскрикивают, хватают пальцами воздух, перебирают одеяло, а иногда наступают и настоящие судороги. При переходе воспаления на черепные нервы наблюдаются соответствующие параличи, а при распространении воспалительного процесса на спинной мозг — паралич сфинктров мочевого пузыря и прямой кишки (отхождение мочи и кала). Могут быть изменения глазного дна в виде стушеванности границ соска зрительного нерва. Помрачение сознания в дальнейшем сменяется полной его потерей. Перед смертью нередко наблюдается чейн-стоксовское дыхание.
Течение. Иногда наблюдаются молниеносные формы менингита, особенно при острых отитах, когда инфекция быстро проникает через преформированные щели, по периваскулярным путям или самим сосудистым анастомозам в субарахноидальное пространство. Следует различать более благоприятно протекающие формы серозного менингита и обычные гнойные формы. Серозный менингит чаще встречается у детей и обусловлен токсинами, проникающими в спинномозговую жидкость (коллатеральный токсический менинго-энцефалит), при отсутствии бактерий в ликворе.
Симптомы серозного менингита не столь отчетливы, как при гнойной форме. Диагноз ставится на основании данных анализа спинномозговой жидкости (высокое давление, небольшой плеоцитоз, в основном за счет лимфоцитов, отрицательные или слабо положительные пробы на белок) и благоприятного течения болезни. При серозном менингите иногда наблюдаются признаки местного энцефалита, например гнездные симптомы (ложный абсцесс), с чем, вероятно, связан не так уж редко наблюдаемый застой сосков зрительных нервов.
Диагноз гнойного менингита обычно не представляет затруднений и ставится на основании описанных выше симптомов (гнойный очаг в ухе, головная боль, высокая температура, высокий лейкоцитоз в крови — 20 000 и выше, симптом Кернига и др.) и подтверждается данными спинномозговой, пункции. Последняя производится либо в сидячем положении больного, либо в лежачем — на боку с сильно подогнутыми к животу ногами, между III и IV поясничными позвонками. Характерными для гнойного менингита считаются: повышенное давление ликвора, помутнение (от опалесцирующего до молочного цвета), увеличение количества клеток в нем (десятки, сотни и тысячи клеток в 1 мм3), в основном за счет полинуклеаров, повышенное содержание белков (пробы Панди и Нонне-Аппельта положительны). В последнее время придается известное диагностическое значение количеству витаминов и ферментов в ликворе: понижается содержание витамина B1 и увеличивается активность фермента — кислой фосфатазы. Наличие бактерий в спинномозговой жидкости необязательно, обнаружение их в ней чаще наблюдается при более тяжелом течении болезни, но зато при этом облегчается выбор адекватного антибиотика.
Затем следует провести дифференциальную диагностику между гнойным отогенным, туберкулезным и эпидемическим цереброспинальным менингитом. Эпидемический цереброспинальный менингит начинается бурно, и диагноз его подтверждается находкой в спинномозговой жидкости менингококка. Туберкулезный менингит чаще встречается у детей, протекает медленнее, и при нем, как правило, бывают поражены туберкулезным процессом другие органы. Давление спинномозговой жидкости резко повышено, но жидкость прозрачная. Плеоцитоз небольшой, обычно преобладают лимфоциты. При сохранении спинномозговой жидкости в пробирке в ней образуется пленка. Туберкулезная палочка обнаруживается примерно в половине случаев.
Отличить серозный менингит от гнойного трудно, так как часто встречаются переходные формы. Для первого характерно более легкое течение и невысокий плеоцитоз (обычно не более нескольких десятков клеток в 1 мм3 ликвора). Изменения в количестве белка, сахара, ферментов и т. д. выражены гораздо слабее, чем при гнойной форме.
Менингизм у детей при остром отите обычно является началом индуцированного серозного менингита. Он характеризуется, помимо слабо выраженных симптомов и малых изменений в спинномозговой жидкости, быстрым исчезновением признаков после опорожнения гнойного очага в среднем ухе.
Иногда встречаются затруднения при определении генетической связи менингита с гнойным отитом, так как при наличии гнойного очага в ухе могут возникать как туберкулезный, так и эпидемический цереброспинальный менингит. Следует также помнить о возможности возникновения менингитов при пневмониях, гриппе, тифах, а также менингитов риногенного происхождения.
Лечение отогенного менингита. Широкое хирургическое вскрытие очага в среднем ухе, а также вторичных очагов, если они возникли (тромбы в синусах, экстра- и субдуральные абсцессы, нарывы мозга и лабиринтиты). При остром отите производят мастоидэктомию, а при хроническом — радикальную операцию уха с обнажением средней и задней черепной ямок.
Применяют большие дозы (для преодоления гематоэнцефалического барьера) антибиотиков, чаще пенициллина или стрептомицина, а иногда и обоих одновременно. Хорошую услугу оказывают сульфаниламиды (при большой суточной дозе, доходящей до 7—8 г), так как они легче проникают в спинномозговую жидкость. При толерантности больного к этим препаратам приходится применять дозы их до 0,15 г на килограмм веса, т. е. 10—12 г в сутки, лучше в виде двух разных сульфаниламидных препаратов (например, стрептоцид и сульфадимезин). Одновременно необходимо следить за состоянием крови и мочи. Широким спектром действия обладают биомицин, синтомицин, ауреомицин и др., но они иногда неблагоприятно влияют на желудочно-кишечный тракт. При тяжелом течении болезни и особенно, если при внутримышечном введении антибиотиков бактерии из спинномозговой жидкости не исчезают, рекомендуется интралюмбальное их введение. Здесь следует проявлять большую осторожность, так как при быстром введении больших доз антибиотиков наблюдались осложнения, вплоть до смертельных. В нашей практике оказалось безопасным интралюмбальное введение пенициллина только при отсутствии повышенной чувствительности к нему (кожная проба). Вводить в спинномозговой канал следует раствор чистого свежеприготовленного кристаллического пенициллина в количестве 50 000—75 000 ЕД. Это количество растворяют в 2 мм физиологического раствора и набирают в шприц. Затем производят спинномозговую пункцию, удаляют около 10 мл ликвора, после чего, не вынимая иглы, присоединяют к ней шприц с 2 мл раствора пенициллина и набирают в него 3—4 мл спинномозговой жидкости, которая при этом смешивается с раствором пенициллина. Эту смесь очень медленно, в течение 1—2 мин, вводят в спинномозговой канал. Как правило, уже на следующий день, при повторной пункции в ликворе бактерий не находят. Вместе с пенициллином при необходимости можно ввести в спинномозговой канал и стрептомицин (30 000 ЕД).
При лечении антибиотиками летальность от отогенного менингита снизилась до 10% и продолжает падать. Большое значение при этом имеет ранняя диагностика менингита и ранняя госпитализация больного. Более серьезен прогноз при сочетании менингита с мозговым абсцессом.