Диагностическое значение нефробиопсии

1. Этиология нефропатии

2. Морфологический и иммунопатологический диагноз

3. Тяжесть болезни

4. Активность болезни

5. Обратимость болезни

6. Исключение других болезней

7. Определение путей лечения

Показания

• нефротический синдром

• ОПН неясная >2-4 нед

• неясная тяжелая ХПН (СКФ<30 мл мин) с нормальными размерами почки

• быстрое снижение функции почек

• быстропрогрессирующий нефритический синдром

• персистирующая протеинурия >1 г/сут

• микрогематурия с гипертензией/протеинурией/почечной недостаточностью

• контроль лечения

• подозрение на отторжение трансплантанта

Противопоказания

• поликистоз

• активная инфекция почки

• тяжелая ХПН с < размерами почки

• обструктивная нефропатия (гидронефроз)

• неконтролируемая гипертензия (≥180/110 мм рт. ст.)

• повышенный риск кровотечения

• аномалии почки

При изолированном мочевом синдроме, хорошем эффекте лечения от нефробиопсии можно отказаться или отсрочить ее проведение.

Одинаковый морфологический диагноз может быть при разных нозологических формах заболевания. Однако, морфологическая верификация диагноза необходима для выбора лечения (см. показания): симптоматического и/или патогенетического, в т.ч. агрессивного – цитостатики, иммунодепрессанты.

Примеры клинического диагноза

1. Хронический гломерулонефрит латентный (протеинурический вариант), обострение. Осложнение: ХБП 1 ст.

2. Хронический гломерулонефрит, идиопатический, мезангио-пролиферативный, нефротическая форма, обострение. Осложнения: энцефалопатия, стриэ, ХБП 2 ст.

Лечение

Основной принцип - лечение не должно быть тяжелее болезни.

Цель лечения. При ОГН - достигнуть обратного развития поражения почек (в идеале - полного выздоровления). При быстропрогрессирующем ГН - остановить или замедлить темп прогрессирования нефрита. При ХГН - добиться стойкой ремиссии (подавить активность) и замедлить прогрессирование гломерулонефрита и ХПН до ее терминальной стадии (гемодиализа и трансплантации почки).

В лечении ГН имеют значение немедикаментозные ме­тоды: режим и диета, которые назначаются дифференцированно в зависимости от клинико-патогенетической формы. Постельный режим в разгар болезни (1-3 недели) до начала обратного развития симптомов.

Диета - достаточный питьевой рацион (диурез + 300 мл.), ограничение соли при гипертонии и отеках (до 6 – 8 г/сут - при латентных формах, до 2 - 4 г/сут - при отеках и АГ), раздражающих почку веществ. Ограничение жиров при гиперлипидемии. Коррекция содержания кальция (Са) и фосфора (Р) в пищевом рационе при изменении их уровня в крови (нормативы потребления соответственно 1500 – 2000мг/сут и 800 – 1000 мг/сут).

Малобелковая диета (МБД) – содержание белка в пищевом рационе 0,8 г/кг, калораж пищи - 35 ккал/кг при нормальных антропометрических данных и альбумине крови (белки преимущественно - 50% растительные, рисовые, картофельные диеты, овощи, фрукты под контролем электролитов крови). МБД 0,55 – 0,6 г/кг назначается при СКФ 70-25 мл/мин. и 0,28 – 0,55 г/кг при СКФ < 25 мл/мин, при наличии НС и СКФ<25 мл/мин допустимо сохранение белка в пищевом рационе 0,8г/кг. Снижение белка в диете ниже 0,6 г/кг является показанием для назначения незаменимых аминокислот (кетостерил). Больные с повышенным весом живут дольше, атеросклероз быстрее развивается при низком весе и гипотонии.

Этиологическое лечение. По мере возможности, устранение антигенной стимуляции (эк­зогенной или эндогенной). Антибактериальная терапия (направлена на лечение очага хронической инфекции) при инфекционно-обусловленном ГН (макролиды, полусинтетические пенициллины, др. антибактериальные препараты) - при постстрептококковом ГН, нефритах у больных с инфекционным эндокардитом, ревматической лихорадкой, сифилисом, малярией, туберкулезом. При вирусной этиологии ГН (вирус Эпштейна-Барра) – применение противовирусной терапии (валтрекс).

Удаление опухоли при паранеопластическом нефрите, прекращение приема лекарств, вызвавших нефрит, абстиненция при алкогольном нефрите, исклю­чение аллергизирующих факторов при атопическом нефрите также способствуют прекращению воздействия этиологического фактора.

Обратное развитие почечного процесса, остановка или замедление его прогрессирования достигается путем патогенетической терапии, направленной на основные звенья патогенеза - воспаление, иммунные механизмы, гемодинамические и метаболические фак­торы.

Патогенетическое лечение: 1) противовоспалительная иммуносупрессивная терапия глюкокортикоидами, цитостатиками. иммуномодуляторами; 2) неимунная нефропротекторная терапия ингибиторами АПФ, БРА-2, липиднормализующими препаратами (статины), антикоагулянтами, дезагрегантами и др.

Глюкокортикостероиды (ГКС) обладают как противо­воспалительным, так и иммунносупрессорным действием. Они подавляют образование антител и иммунных комплексов, а также ответ Т-лимфоцитов на митогены, ингибируют выделение активи­рованными лимфоцитами лимфокинов, повышающих проницаемость капилляров, уменьшают выработку интерлейкинов во время взаимодействия макрофагов и Т-хелперов. ГКС останавливают активацию комплемента, тормозят высвобождение лизосомальных ферментов из фагоцитирующих клеток, снижают проницаемость клубочковых базальных мембран, останавливают активацию фосфолипазы А2, предупреждая образование лейкотриенов, тромбоксанов, простагландинов и тромбоцитакгивирующих факторов, чем обусловлено их противо­воспалительное действие.

Показания для назначения ГКС. Выраженная активность почечного процес­са, наличие нефротического синдрома, быстропрогрессирующий ГН, латентный вариант ХГН в обострении (с протеинурией и тенденцией формирования нефротического синдрома), волчаночный нефрит.

Используются ГКС короткого действия - преднизолон и метилпреднизолон. Опти­мальная схема лечения глюкокортикоидами - ежедневное назначение преднизолона (см. схему). При комбинированной терапии или при атопических нефритах применяются меньшие начальные дозы преднизолона (0,5 мг/кг). Суточная доза назначается в 2-3 приема или однократно. При дробном приеме преднизо­лона, достигается лучший контроль воспаления, но чаще развиваются и более выражены побочные действия, поэтому рекомендуется при первой же возможности переводить больного с дробного на однократный прием препарата. Перемежающийся (альтернирующий) прием состоит в однократном приеме двойной дозы преднизолона (см. схему), чаще используется у больных с нефротическим синдромом, морфологическим вариантом ХГН с «минимальными изменениями клу­бочков», а также в целях снижения риска осложнений. Пульс- терапия применяется у пациентов с высокой активностью ГН и рефрактерным течением заболевания (БПГН, волчаночный нефрит), позволяет достигнуть контроля над активностью процесса.

Для поддержания ремиссии в течение длительного времени (годы) боль­шинству больных необхо­дим преднизолон в дозе 10 мг/сут, что может привести к побочным эффектам, уменьшить которые можно альтернирующим режимом приема преднизолона. ГКС противопоказаны при терминальной почечной недостаточности (ХБП 5 стадии), диабе­тической и паранеопластической нефропатии, склеродермической почке, а также при язвенной бо­лезни и высокой АГ (≥180/100 мм рт. ст.).

Таблица 2. Схемы лечения ГН глюкокортикоидами.