1 Recreare £лат.) — воссоздавать, возобновлять, ободрять, отдыхать.

задач сексопатолога от тех задач, которые приходится решать психоневрологу и психиатру. Выявляемая у большинства се­ксологических больных вовлеченность эмоциональной сферы и, с другой стороны, частота сексуальных переживаний в бредо­вых построениях психически больных не могут оправдывать тенденцию включать сексопатологию как раздел в рамки кли­нической психиатрии, поскольку сексологическим расстройст­вам присущи закономерности, для адекватного отражения кото­рых понятийный аппарат клинической психиатрии оказывается недостаточным. Так, например, попытки толкования патогенеза транссексуализма с позиций чисто психиатрических, т. е. в рамках деперсонализационного синдрома, в настоящее время окончательно оставлены. Этому способствовали также экспери­ментальные и клинические данные (представленные в работах Йоста, Столлера, Бенджамина, Джона Мани и др.), вскрывшие системный характер и многомерную обусловленность этого ком­плексного по своей структуре расстройства. Более того, в свете достижений сексопатологии можно утверждать, что наличие у больных четко очерченных синдромов из области клинической психиатрии может служить надежным дифференциально-диа­гностическим критерием отсутствия многих форм сексуальной патологии. Так, сопровождаемая циничными фразами демон­страция половых органов, совершаемая психически больными, например, в состоянии психомоторного возбуждения, не может быть отнесена к эксгибиционизму, так как в основе этого рас­стройства лежит совершенно иная патогенетическая структура.

В период становления новой клинической дисциплины, когда еще не определились формы продуктивного взаимодействия с пограничными специальностями, нередко возникают трудности иного рода, в частности, проявляющиеся в тенденции перело­жить на плечи сексопатологов решение вопросов, которые им решать не положено. В повседневной практике эта тенденция выражается в ничем не оправданных направлениях на сексоло­гические консультации, например, паранойяльных больных, жалующихся, что экраны всех телевизоров используются для того, чтобы вызвать у них атрофию тестикулов. Несмотря на то что у таких больных имеются сексуальные переживания (вклю­ченные обычно в бредовую систему), подобные переживания, тем не менее, не приобретают тех специфических свойств, ко­торые принципиально отличают сексопатологические наруше­ния. Поэтому обязанность сексопатолога — избавить своего кол­легу психиатра от необходимости оказания помощи сексологи­ческим больным с психопатическими и невротическими прояв­лениями, если такие больные попадают на прием к психиатру; однако даже наилучший сексопатолог не может заменить пси­хиатра, когда необходимо решать проблемы психиатрические.

Один из важнейших разделов сексопатологии включает ин­терсексуальные состояния, нарушения психо-сексуаЛьной ори­ентации и половой аутоидентификации личности. До выделения сексопатологии в самостоятельную клиническую специальность названными расстройствами занимались генетики, педиатры, эндокринологи, урологи, гинекологи, психиатры и др., которые при решении вопросов, связанных с ведением соответствующих больных (от определения половой принадлежности новорожден­ного до сложнейших мероприятий по смене пола у взрослых), испытывали затруднения, поскольку понятийный аппарат лю­бой из этих специальностей соответствовал лишь отдельным аспектам крайне сложных проблем. Столь же фрагментарно, с акцентом на урологической, гинекологической и эндокриноло­гической сторонах, продолжают разрабатываться в большинстве стран мира некоторые частные аспекты проблемы бесплодия. Поэтому очевидна необходимость решить кардинальный во­прос — продолжать ли изучение проблемы бесплодия усилиями разрозненных энтузиастов на отдельных кафедрах (акушерст­ва, гинекологии, урологии, эндокринологии) и в аналогичных отделениях научно-исследовательских институтов или решать эту многоаспектную проблему комплексно, в рамках единого института сексопатологии, следуя убедительному примеру Кар­лова университета в Праге.

Поскольку клиническая сексопатология в большинстве стран мира еще не вышла из периода становления, в настоящее вре­мя можно предложить следующее рабочее определение пред­мета и задач отой дисциплины: сексопатология — область ме­дицины, изучающая функциональные аспекты половых расстройств (в том числе поведенческие, личностные и соци­ально-адаптационные), сказывающиеся на всех рекреационных проявлениях и той части прокреационных, которая приходится на фазу, предшествующую манифестации беременности.

Из этого определения, достаточно широкого в силу своего ра­бочего характера, опущена часть, формулирующая цели, по­скольку диагностика, лечение и профилактика — конечные за­дачи любой клинической дисциплины и всей медицины.

Три концепции сексопатологии в практике оказания сексологической помощи

Различия во взглядах на место сексопатологии среди других медицинских специальностей оказывают влияние и на практику врачевания сексологических больных. Человек, испытывающий стеснение в груди, обычно обращается к терапевту; боль в ухе заставляет искать помощи у отоларинголога; расстройство ост­роты зрения, разумеется, приводит больного в кабинет офталь­молога. Но к кому же следует обращаться при ослаблении эрек­ций, расстройствах семяизвержения или снижении полового влечения? Здесь до последнего времени нет определенности в установках и действиях как больных, так и врачей. Страдаю­щие сексологическими расстройствами мужчины при отсутст­вии налаженной сексопатологической службы обычно обраща­ются к урологам, невропатологам, венерологам, психиатрам и т. д. 1[50]. Понятно, что недостаточная ориентированность больных в этом отношении при наличии четких установок у врачей особой роли не играет и может легко корригироваться. Однако, несмотря на все более широкое распространение совре­менного, научного понимания специфики сексуальных расст­ройств, отличающихся многомерной структурой, определяемой вовлечением ряда функциональных систем (утверждению этого подхода способствовал приказ № 920 министра здравоохранения СССР от 22 ноября 1973 г.), в широких врачебных кругах все еще бытуют устаревшие взгляды на место сексопатологии в системе медицинских специальностей.

Все врачи, к которым обращаются сексологические больные, разделяются на две группы. Представители первой считают себя недостаточно компетентными для работы с сексологиче­скими больными. Они либо отказываются иметь дело с сексу­альной патологией и отсылают больного к сексопатологу или к другим специалистам, не производя анамнестического и объек­тивного обследования, либо ограничиваются ролью консультан­тов, дающих заключение в рамках своей специальности. Напри­мер, психиатр пишет, что у обследованного не выявлено психи­ческих расстройств, и рекомендует обследоваться и лечиться у уролога; невропатолог дает заключение об отсутствии заслужи­вающих внимания неврологических нарушений и тоже рекомен­дует урологическое обследование и лечение, а уролог заканчи­вает свое письменное заключение, описывая нормальную про­стату, рекомендацией обследоваться и лечиться у невропатолога или психиатра. В случаях, когда у больных диагностируется «подведомственная» данному специалисту патология (напри­мер, невроз или хронический простатит), врач проводит соот­ветствующее лечение, подчеркивая при этом, что он лечит «свою» (неврологическую или урологическую) патологию, и отстраняется от патологии сексуальной (ибо по своему опыту знает, что излечение невроза или санация простаты обычно не сопровождаются устранением сексуальных расстройств).

Представители второй группы врачей, считающие себя доста­точно компетентными для оказания помощи сексологическим больным, олицетворяют три концепции, существующие ныне в сексопатологии. Сторонники первой концепции исходят из того, что любой квалифицированный специалист (уролог, эндокри­нолог, психиатр и др.) совершенно автоматически является и сексопатологом, сужая в то же время сферу, в которой специа­листу надлежит ориентироваться (рис. 1, а). Например, неко­торые врачи-эндокринологи, пришедшие в сексопатологию, по­лагают, что сексопатолог, в отличие от «общего эндокринолога», имеет дело только с узким кругом нарушений функций тех

_I

	Урология			\
Психиатрия			Эндокринология
\	Невропатология

а. Редукционистская концепция: в представлении уро­лога («уросексолога»), эндокринолога и «психосексолога» (доси-стемный этап: отдельные фрагменты сексопатологии растворяются в рамках смежных дисциплин), б. Концепция «комплекс­ного обслуживания» (псевдосистемный этап: сексопатоло­гии как таковой нет, и роль сексопатолога редуцирована до обя­занностей диспетчера), в. Интегральная (системная) концепция. Сексопатология формирует собственный категори­альный аппарат (феноменология и приемы исследования, не обее-. печиваемые ни одной из пограничных дисциплин,— обозначены штриховкой) и выделяется в самостоятельную клиническую дис­циплину.

желез внутренней секреции, которые непосредственно связаны с половой сферой. Но наиболее ярко редукционизм этой концеп­ции выражается в позиции некоторых урологов (иногда имену­ющих себя уросексологами), которые сводят весь объем сексо­патологии к поражению предстательной железы.

Сторонники второй концепции, исходя из того, что в физио­логическом обеспечении половой функции принимают участие и психика, и нервные механизмы более элементарного порядка, и вся система желез внутренней секреции, и урогенитальный аппарат, считают, что проблема обслуживания сексологических больных должна решаться «комплексно», а именно путем орга­низации сексологических диспансеров, где под одной крышей работали бы представители различных специальностей. При всей несомненной прогрессивности второй концепции по срав­нению с первой (см. рис. d, а, б) практическая реализация схемы «комплексного» обслуживания наталкивается на непре­одолимые препятствия как организационяо-эксплуатационпого (в частности, бюджетного), так и методического характера. Препятствия эти при крайнем их внешнем разнообразии имеют один общий источник — недооценку специфики сексуальных, расстройств.

В начале становления научной сексопатологии, когда ее про­блемы разрабатывались отдельными энтузиастами, каждый из которых изучал сексуальные нарушения в рамках своей дис­циплины, одним из основных методических приемов было изу­чение патологических отклонений в протекании половых функ­ций, выявившихся в процессе развития эндокринных, нервных, психических, урологических и других заболеваний. При этом считалось, что каузальные корни сексуального расстройства вскрыты и исчерпывающе обоснованы самим фактом наличия какого-либо достаточно тяжелого заболевания. Между тем по мере создания фактографического фундамента сексопатологии накапливалось все больше наблюдений, противоречивших ис­ходной гипотезе, согласно которой любое сексуальное расстрой­ство есть лишь осложнение, результат какого-то основного за­болевания. Неопровержимые клинические факты убеждали в том, что наблюдаемое у конкретного больного сексологическое расстройство есть нарушение sui generis, которое характеризу­ется собственной спецификой и никак не может быть втиснуто в рамки постулата об абсолютной, не знающей исключений, вторичности сексуальных расстройств, возникающих только при наличии какой-то иной нозологии. Такого рода наблюдения,, воспринимавшиеся вначале как казуистические, постепенно утратили свою первоначальную парадоксальность и стали вос­приниматься как явление привычное и даже определенным об­разом группироваться.

Первую группу составили больные с тяжелыми формами пси­хоневрологических, эндокринных, урологических и других за­болеваний, протекающих без сексуальных расстройств. Оказа­лось, что неврологические больные, страдающие геминлегиями сосудистого илзи травматического происхождения, болезнью Литтла или тяжелыми парапарезами вследствие органического процесса, поражающего среднегрудные сегменты спинного моз­га, могут проявлять половую активность, не отличающуюся по ряду основных параметров от половой активности практически здоровых людей. Далее, в широких врачебных кругах прочно укоренилось представление, что импотенция следует за сахар­ным диабетом, как тень за человеком, а между тем клинические архивы последнего времени неопровержимо свидетельствуют, что определенная часть больных, страдающих тяжелым диабе­том, до самых преклонных лет поддерживают уровни половой активности, доступные далеко не каждому «практически здо­ровому». Столь же радикального пересмотра потребовали и слишком «крылатые» мнения о патогенной роли хронических простатитов; упрощенное представление о наличии жесткой зависимости между степенью поражения простаты и выражен­ностью функциональных расстройств половой сферы при тща­тельном научном анализе с применением широкого набора сексологических критериев не подтвердилось; при этом выяви­лись сложные, многофакторные отношения системного характе­ра [61, 69, 70, 125, 277].

Вторую группу составили больные с выраженными сексу­альными нарушениями при отсутствии формальных расстройств, не выявляемых даже при самом тщательном консультативном обследовании с применением традиционных критериев, исполь­зуемых в клинической эндокринологии, урологии, невропатоло-11ии и т. п.

Таким образом, представление о существовании нозологиче­ских форм, механически порождающих сексуальные расстрой­ства, не выдержало испытания фактами, которые свидетельст­вовали о том, что сексуальная патология отличается качествен­ным своеобразием и не может быть сведена ни к прямому след­ствию какой-то иной нозологии, ни даже к простой сумме пер­вичных несексологических синдромов.

Нельзя не видеть, что тот же редукционизм свойствен и вто­рой концепции: сексопатология как таковая растворяется в лос­кутном образовании, формируемом на стыке пограничных кли­нических дисциплин (рис. 1, <б).

Таким образом, весь ход развития клинической сексопатоло­гии приводит к третьей концепции (рис. 1, в), согласно ко­торой сексопатология, опираясь на содержание ряда клиниче­ских специальностей и заимствуя выработанные ими приемы, в то же время стоит перед массой совершенно своеобразных явле­ний, отличающихся спецификой, ключ к пониманию которой не дает ни одна из пограничных специальностей, и требует своих -собственных, адекватных этому специфическому содержанию приемов, как методологических, в плане осмысления и система­тизации клинических фактов, так и применяемых для практи­ческого исследования.

Поиск и отработка этих методик, которые в конечном счете интегрируются в единый специфический метод исследования, и представляют собой передний край, линию фронта сексопато­логии на современном этапе ее развития. Именно здесь реша­ется судьба сексопатологии, ибо только выработка единого спе­цифического метода может представить решающее доказатель­ство права сексопатологии на самостоятельное существование в ряду других медицинских специальностей.