- •Общая сексопатология
- •1 Recreare £лат.) — воссоздавать, возобновлять, ободрять, отдыхать.
- •Краткий очерк основных этапов и направлений развития сексопатологии
- •Некоторые особенности развития отечественной сексопатологии
- •Современный этап развития сексопатологии
- •3 Общая сексопатология
- •Роль дифференциации полов в эволюционном преобразовании генетического фонда
- •Дифференциация полов в раннем онтогенезе
- •4 Общая сексопатология 49
- •Многомерность детерминации пола
- •Анатомо-физиологическое обеспечение половой сферы
- •Анатомия половых органов мужчины
- •Анатомия половых органов женщины
- •Некоторые особенности васкуляризации гениталий
- •Общая характеристика иннервации половой сферы. Современное понимание термина «нервный центр»
- •Физиология основных проявлений сексуальности мужчины
- •Чувствительные импульсы (непосредственное раздражение головки члена)
- •I. Гипотезы периферического происхождения оргазма
- •1 Т. Е. Фаза выведения (прим. Авторов).
- •8 Общая сексопатология
- •Становление полового сознания человека как одна из сторон формирования личности
- •10 Общая сексопатология 145
- •Копулятивный цикл как единое целое
- •Место копулятивного цикда в процессе размножения
- •Понятие об основных физиологических составляющих копулятивного цикла мужчины
- •Суммация раздражений и высота порогов — основные физиологические факторы, обеспечивающие последовательность. Развертывания копулятивного цикла
- •Роль аппаратов афферентного синтеза и акцептора результата действия в обеспечении копулятивного цикла
- •Особенности сексуальной сферы женщины
- •Любовь как специфический феномен социально-психологического развития человека
- •12 Общая сексопатология
- •Основные формы половой жизни человека
- •Динамика возрастных изменений половых функций
- •Средняя арифметическая и ее средняя ошибка м±т
- •Мастурбация как проявление возрастного криза * пубертатного периода
- •Сексуальные эксцессы как типичное проявление переходного периода становления сексуальности
- •Условнофизиологический ритм половой активности как типичное проявление периода зрелой сексуальности
- •14 Общая сексопатология
- •Динамика относительной роли основных факторов, влияющих на половую активность человека, в различные возрастные периоды
- •Половая конституция
- •15 Общая сексопатология
- •Вспомогательная таблица для нахождения частных к шкале векторного определения половой конституции
- •16 Общая сексопатология
- •Оценка уровней половой активности в практике консультативной работы сексопатолога
- •Основные особенности обследования сексологических больных
- •Особенности обследования сексологических больных врачами различных специальностей
- •Карта сексологического обследования мужчин
- •Карта сексологического обследования №
- •Невротические симптомы и личностные особенности
- •10. Объективные данные
- •I. Потребность в половых сношениях
- •II. Настроение перед сношением
- •1 В анкете, выдаваемой больному, арабские цифры отсутствуют.
- •VI. Длительность сношения
- •18 Общая сексопатология
- •Формы первой эякуляции при различных видах половых расстройств и в группе, представляющей условную норму (указано количество обследованных, в скобках — проценты)
- •Расстройств (в процентах)
- •(В процентах)
- •Мастурбировало Никогда не мастурбировало
- •24(22, Дев.) тт 24 (24) '25 (23, замуж.)
- •Исследование структуры личности сексологических больных
- •20 Общая сексопатология
- •Каким я хотел бы быть
- •Я в мнении жены
- •0. Независимый
- •24.' Ищущий одобрения
- •В мнении жены
- •21 Общая сексопатология
- •Каким я хотел бы быть
- •В мнении жены
- •Статистические характеристики трохантерного индекса при разбивке основных групп на частные клинические формы
- •23 Общая сексопатология
- •24 Общая сексопатология
- •Карта сексологического обследования женщин
- •Генитальной сферы (в процентах) (по я. Рабоху [477])
- •Туберкулез гениталий
- •8. Представление о сексуальной норме ,.
- •16. Последний коитус
- •Продолжительность
- •Эндокринная система: .
- •22. Дополнительное обследование
- •23. Предварительный диагноз .
- •24. Лечение и динамика последующего наблюдения
- •1 В анкете, выдаваемой пациентке, арабские цифры отсутствуют. /. Менструации
- •//. Отношение к половой активности
- •77/. Выделение влагалищной слизи к началу полового акта
- •IV. Наступление глубокой острой нервной разрядки (оргазм)
- •V. Физическое самочувствие после половых актов
- •(По в. И. Здравомыслову)
- •Первый этап структурного анализа. Общие и специфические критерии функционального состояния составляющих копулятивного цикла
- •I. Критерии оценки нейрогуморальной составляющей Общие
- •III. Критерии оценки эрекционной составляющей
- •IV. Критерии оценки эякуляторной составляющей
- •Заполнение структурной решетки — переходная фаза между первым и вторым этапом структурного анализа
- •0. Мнимые половые расстройства
- •I. Синдромы расстройств нейрогуморальной составляющей
- •II. Синдромы расстройств психической составляющей
- •Синдромы поражения эрекционной составляющей
- •Синдромы поражения эякуляторной составляющей
- •Место составляющей в структуре сексологического нарушения
- •Первый больной
- •Второй больной
- •Системная феноменология расстройств эякуляции как симптома
- •Структурный анализ как системная модель сексопатологии
- •Алкоголизм как причинный фактор половых расстройств у мужчин
- •4 Амосов н. М. Структурный анализ и моделирование сложных сис-.Тем.—в кн.: Проблемы исследования систем и структур. М., 1965, с. 23—28.
- •3. Арестов ю. М. Определение степени индивидуального полового развития подростков по вторичным половым признакам.—«Теор. И практ. Физ. Культуры», 1970, № 1, с. 35—37.
- •59. Васильченко г. С. О нормальной продолжительности фрикционной (копулятивной) стадии полового акта.— в кн.: Проблемы сексопа- тологии и бесплодия. Киев, 1973, с. 28—32.
- •60. Васильченко г. С. Системный подход в сексопатологии.—в кн.: Проблемы сексопатологии и бесплодия. Киев, 1973, с. 119—1123.
- •82. Васильченко г. С. Рецептомания как одна из форм терапевтического редукционизма.— в кн.: Вопросы медицинской деонтологии и психотерапии. Тамбов, 1974, с. 354—360.
- •65. Васильченко г. С. Оргазм. Бсэ. М., 1975, т. 18, с. 472 (1402—1403).
- •104 Здравомыслов я. И. Опыты применения гипноза в акушерстве и гинекологии. Л.—м., «Госмедиздат», 1930, 80 с.
- •148. Лесгафт я. Ф. Материалы для изучения школьного возраста.— - «Здоровье», 1879/1880, №№ 127, 128, 129, 131..
- •204 Рюриков ю. Б. Любовь и семья сегодня.—«Молодой коммунист», 1975, № 10, с. 89—97 и № 11, с. 83-89.
- •224 Соловьева в. С. Формирование вторичных половых признаков в связи с общим развитием организма подростка.—«Вопр. Антропол.», 1964, вып. 16, с. 87—98.
- •V 245. Топоров в. Кама-Сутра. Философская энциклопедия. Т. 2. М., 1962, с. 415-416.
- •In World War II. — «Am. J. Phychiat.», 1946, V. 120, p. 433—436.
- •329. Christensen я. Т. Handbook of marriage and the family. Chicago. 1964, 1028 p.
- •Irisawa s., Shirai m., Matsushita s. E. A. Sexual behavior in the Japanese males. — «Tohoku j. Exp. Med.», 1966, V. 2, p. 125—132.
- •Valenstein e. S., Goy r. W. Further studies of the organization and display of sexual behavior in male guinea pigs.—"j. Compar. Physiol. Psychol", 1957, V. 50, p. 115—119.
- •327, 361, 399, 442, 443 Бред 9, 366, 369
- •1 Полужирным шрифтом выделены страницы, на которых данное понятие представлено наиболее полно.
- •209, 212, 215, 216, 303 См. Также Инволюция сексуальная; Синдромы инволюционные сексопатологические
- •Intra femora 179, 181
- •273, 274, 302, 398, 442, 443 Негэнтропия 246, 247 Некрофилия 295 Ниаламид 415 Нимфомания 366
- •174, 398 Онанизм см. Мастурбация Онанофобия 366
- •1 Сексуальная 142
- •75, 99, 101 Сперматорея 16, 402 Спермиограмма 23, 373 Сторгэ 178
- •277, 278, 421, 422, 423 Функции половые, изменения
- •224, 225, 237, 239, 254, 393 Эмергентность 401 Энтропия 246 Энурез 286, 303, 396, 408 Эписпадия 371
- •By g. S. Vassilghenko, I. L. Botneva, a. Nokhurov, y. A. Reshetnyak, s. A. Ovsyannikov.
- •Редактор а. В. Вруеноп Технический редактор 3. А. Романова Корректор л. Л. Тарарина Художественный редактор д. X. Салахутдиновт Переплет художника к. Е. Остольского
23 Общая сексопатология
353
ским типом оволосения лобка отличалась евнухоидным тазом. Как уже упоминалось, отличались и средние арифметические объема полового члена: в группе с женским типом оволосения лобка М = 73,85±1,28 (а=12,8), а в группе с мужским тином М = 77,48±1,34 (а =13,4). И, наконец, изучение химизма волос показало, что по содержанию H2S в волосах группа пациентов с женским типом оволосения занимает промежуточное положение между женщинами и контрольной группой. Клинико-диагностическое значение рассматриваемого феномена формулируется К. Косяковым следующим образом: «Гетеросексуальный тип волос на лобке встречается при ряде заболеваний эндокринной сферы; \кроме того, он бывает далеко нередко у лиц, состояние коих нельзя назвать патологическим. Это есть своеобразная группа, несущая ряд других черт гетеросексуальности».
Намеченные в работе К. Косякова корреляции были проверены на материале отделения сексопатологии Московского научно-исследовательского института психиатрии применением корреляционного анализа при группировке по основным видам нейрогуморальной патологии и по всей группе псевдо-жмпотенции. Полученные данные, представленные в табл. 34, выявили, что самые высокие значения коэффициентов корреляции наблюдаются при первичном раннем гипогонадизме, вслед за которым следует первичная задержка пубертатного развития.
Самые низкие значения коэффициентов корреляции характеризуют диэнцефальные нарушения и псевдоимпотенцию. Таким образом, с одной стороны, получает еще одно подтверждение приведенный выше вывод Л. Й. Заглухинской о непосредственной связи характера оволосения лобка с функциональным состоянием тестикул, а с другой — еще раз подчеркивается относительная независимость диэнцефальной импотенции от преморбида, формирующегося в препубертатном и пубертатном периодах.
* * *
Оставляя на данном этапе без рассмотрения четвертый антропологический показатель — диаметр ареолы соска, который введен в применяемую схему сексологического обследования относительно недавно, коснемся вопроса о том, есть ли необходимость в расширении круга антропометрических и антро-поскопических показателей. В самом деле, поскольку рассмотренный ранее материал доказывает, что наиболее четким и надежным из всех изученных показателей является трохантерный индекс, не стоило ли бы в виду экономии времени и упрощения обследования ограничиться этим показателем?
Как показывает наш опыт, наряду с клиническими наблюдениями, демонстрирующими однозначность овсех или подавляющего большинства как анамнестических (запоздалое пробуждение либидо, задержка наступления первой эякуляции, низкие индексы половой активности и т. д.), так и объективных показателей половой конституции, нередко встречаются больные с выраженной диссоциацией как между объективными и анамнестическими показателями, так и между отдельными объективными показателями. Поэтому необходимо исследовать у каждого пациента весь набор антропометрических показателей. На достигнутом этапе это предохранит сексопатолога от просмотра легких случаев нейрогуморальных отклонений, а в будущем, когда будут заполнены пробелы в наших знаниях о специфических воздействиях отдельных эндокринных желез (и в первую очередь — гонад, надпочечников и щитовидной железы) в различных возрастных фазах полового онтогенеза, опора на эти же показатели сможет дать возможность предварительной клинической дифференцировки поражения отдельных желез еще до цроведения лабораторных исследований.
Некоторые особенности неврологического обследования сексологических больных
Неврологический статус сексологического больного отличается рядом особенностей, в значительной части общих для всей сборной группы системных неврозов [53]. Одной из таких особенностей является сочетание признаков, специфических для неврозов, с признаками, которые принято считать характерными для так называемых органических заболеваний. К числу последних относится, в частности, феномен, в разное время и в разных странах описанный как спинномозговой феномен Говерса (1880), «новый мыщелковый рефлекс» Трёмяе-ра (1910), «новый антагонистичный рефлекс с m. tibialis anticus» Пиотровского (1913), «новый парадоксальный голеностопный рефлекс» Бинга (1918), /«крурофасциальный реф-
23*
35S
Рис. 65. Первая фаза исследования сухожильно-надкостничных рефлексов левой ноги. В тазобедренном, коленном и голеностопных суставах— положение сгибания под прямым углом. Мышцы ног предельно расслаблены и вся конечность удерживается в приданном положении левой рукой врача (без этой поддержки нога должна упасть). Правой рукой врач наносит удары молоточком по передней поверхности бедра, •смещая каждый последующий удар в дистальном направлении.
леке» Бенедека (1923) и «новый наружно-мыщелковый рефлекс» Бальдуцци (1925). Как показали специальные исследования [46, 53], все эти признаки не являются самостоятельными феноменами, а представляют в большинстве случаев распространение рефлексогенной зоны патологически повышенного ахиллова рефлекса на переднюю поверхность голени. В менее выраженных случаях эта инверсия (рефлексогенной зоны получается только с дистальных отделов голени, в других — с любой точки на передней поверхности голени и даже с дистальных отделов бедра. Инверсия ахиллова рефлекса не является патогномоничной ни для определенной локализации, ни для определенного заболевания и может встречаться при пирамидных поражениях, ирритативно-болевых процессах в соответствующих сегментарных зонах, при неврозах и др. Легкие степени инверсии ахилловых рефлексов примерно в 18% случаев могут встречаться у практически здоровых лиц.
Наряду с этим при поражении пирамидной системы характерны глубокие степени инверсии (с распространением верхней границы до проксимальных отделов голени, иногда даже на бедро), ее односторонность или четкая асимметрия. Для инверсий, обусловленных поражением мышц, характерны грубые изменения соотношения мышечных масс или тонуса мышц, сгибающих и разгибающих стопу. Инверсии рефле(ксо* генных зон при общеневротических состояниях сопровождав
Рис. 66. Вторая фаза исследования сухожильно-надкостничных рефлексов правой ноги. Удары молоточком наносятся по передней поверхности голени, начиная с середины, и каждый последующий удар смещается в проксимальном направлении.
ются повышением других сухожильных и надкостничных рефлексов (в том числе и с верхних конечностей), почти всегда двусторонни и симметричны, наблюдаются на фоне повышения, а не понижения кожных рефлексов и характеризуются преобладанием легких степеней.
Для выявления инверсии рефлексогенных зон обследуемый ложится на спину, врач левой рукой берет стопу больного и, придав его тазобедренному, коленному и голеностопному суставам положение сгибания под прямым углом, добивается полного расслабления мышц (рис. 65). Оценивая наличие рефлекса по совокупности зрительных, тактильных и слуховых впечатлений (при отсутствии рефлексов воспринимается низкий, «тупой» звук), врач наносит ряд равномерных ударов по передней поверхности бедра, приближая каждый последующий к коленной чашечке. При этом выявляются: расширение рефлексогенной зоны коленного рефлекса (тенденция голени к движению вверх), крайняя степень инверсии ахиллова рефлекса (голень неподвижна, а стопа выявляет подошвенную флексию) или сочетанное повышение коленного и ахиллова рефлексов (сочетание обеих тенденций). Затем наносятся удары молоточком по передней поверхности голени от ее середины, с перемещением каждого последующего к коленной чашечке (рис. 66). Это позволяет выявить степень выраженности коленного рефлекса, а также средние степени инверсии ахиллова рефлекса. После этого, ударяя молоточком снизу по задней поверхности голени с перемещением каждого последующего удара от середины голени в дистальном направлении, оценивают ахиллов рефлекс и его рефлексогенную
зону. И, наконец, в заключение удары молоточком вновь наносятся по передней поверхности голени, но с включением ее дистального отдела, что дает возможность выявить Самые незначительные степени инверсии ахиллова рефлекса. Описанная техника дает возможность графически регистрировать степени выраженности инверсии ахилловых рефлексов (рис. 67).
В карте сексологического обследования предусмотрено графическое протоколирование сухожильно-надкостничных рефлексов как на верхних, так и на нияших конечностях по ширине рефлексогенных зон |(рис. 68).
Специфическое значение в неврологическом статусе сексологических больных имеет состояние кавернозных рефлексов [102, 125], дуга которых замыкается в крестцовых сегментах спинного мозга (Si —Siv), а афферентные и эфферентные волокна проходят в стволе срамного нерв$. Для исследования кавернозных рефлексов врач вводит стоящему перед ним больному пальцы левой руки за мошонку, прижимая их ладонной поверхностью к промеяшости (где располагаются места прикрепления седалищнонпещеристых и луковично-пещерй-стых мышц), а правой рукой наносит специально притуплённой иглой уколы в шинку и в головку полового члена с частотой не более одного укола в секунду. Сокращение кавернозных мышц улавливается пальцами, находящимися на промежности. В ряде случаев для снятия торможения приходится применять сенсибилизацию рефлекса нанесением на кожу эрогенных (пригенитальных) зон итеративной серии уколов с короткими (менее секунды) интервалами или путем активного 5—бнкратного сокращения обследуемым анального сфинктера.
Йз обширного арсенала нейровегетативной симптоматики для включения в карту отобраны 4 феномена, которые в порядке ориентировки обследуются у всех без исключения сексологических больных.
Первый из этих симптомов — вегетативная иннервация зрачков. Обычно зрачки исследуются только при положении
А—'Больной с гип$рстенической стадией неврастении. Симметричное двустороннее повышение сухожильно-надкостничных (и кожных) рефлексов как на руках, так и на ногах. Рефлексогенные зоны пропорционально и симметрично расширены (показано перекрытие зон биципитальных и карпорадиальных рефлексов), имеются легкие двусторонние ИРЗ. Б — Больной с остаточными явлениями плексита. Снижение правого ахиллова и левого коленного рефлексов при выпадении (отсутствии) левого ахиллова. Остальные сухожильно-надкостничные рефлексы нормальны, что не фиксируется н$ графике по общему условию — заносить в протокол карты сексологического обследования только патологические отклонения (это освобождает от балластных записей типа: «Зрачки круглые, равномерные, их реакция на свет и конвергенцию — живая», «живот овальной формы, мягкий, безболезненный» и т.п.). В —Больной с синдромом парацентральных долек. Избирательное (с «дистальной акцентуацией») двустороннее повышение ахилловых рефлексов с двусторонними асимметричными ИРЗ: резко выраженной справа и субтотальной слева (сочетающимися с двусторонним отсутствием подошвенных рефлексов при выраженных брюшных, двустороннем симптоме Россолимо, правостороннем клонусе и симптоме Бабинсного •справа).
больного лицом к совету. У сексологических больных такое обследование дополняется исследованием зрачков в положении больного спиной к свету, на фоне затемнения. В результате получается впечатление, складывающееся из осмотра как в условиях, благоприятствующих проявлению ваготонии (на фоне сужения, лицом к свету), так и в условиях, благоприятствующих проявлению симпатикотонии (на фоне расширения, спиной к свету). Живость (или вялость) прямой и содружественной реакции зрачков на свет, а также реакция на конвергенцию и аккомодацию характеризуют рефлекторную возбудимость.
Второй из облигатных ориентировочных симптомов — орто-статический показатель — относится к группе вегетативных рефлексов положения и очень сложен по своему генезу, На конечном результате пробы, кроме кровераспределительного и сосудисто-иннервационного моментов, сказывается ряд факторов: изменение спинномозгового давления, положение внутренних органов, внутригрудное давление, натяжение солнечного сплетения и др. Однако в ряду другах факторов при соблюдении определенных условий сказывается влияние основного — включение механизма статической иннервации.
В первой фазе исследования больной леяшт некоторое время на кушетке, пока не выровняется пульс. Запустив секундомер синхронно с одним из пульсовых ударов и начав отсчет со следующего, необходимо в течение минуты считать число пульсовых ударов, ориентирующее относительно тонизирован-ности вегетативной иннервации (тахикардия свидетельствует о симпатикотоническом преобладании, брадикардия — о пара-симпатикотоническом). Вслед за этим обследуемого просят встать и после паузы в 15 с, когда сгладится действие привходящих факторов, отражающих главным образом энергичность изменения позы, производится вторичный отсчет, также в течение минуты. Величина разности между вторым и первым отсчетом отражает степень рефлекторной возбудимости (с учетом значения величины исходного фона).
Необходимо особо подчеркнуть обязательность педантичного соблюдения 15нсекуцдной паузы между двумя отсчетами, так как эта деталь исследования, элиминирующая эффект побочных влияний, не относящихся к характеристике исследуемых параметров, чрезвычайно важна.
Для получения сравнимых величин учащения пульса, производится пересчет по формуле »Галю:
где пх — условное учащение пульса; пк — пульс в горизонтальном положении; п0 — пульс в вертикальном положении.
Принято считать нормальным учащение пульса в пределах от 6 до 16 и резко повышенным — более 24 в минуту.
Кроме того, исследуют состояние ладоней (их окраска, теплота, влажность) и местный дермографизм. Состояние ладоней исследуется осмотром и ощупыванием. При исследовании же местного дермографизма производится раздельное нанесение тупым краем неврологического молоточка двух черт на груди: одной — очень легким давлением и другой — при значительном нажиме на кожу. Дермографизм является вегетативным сосудисто-рефлекторным феноменом. Истинный дермографизм проявляется после латентного периода в 3— 20 с и является локальным вегетативным рефлексом со стенки капилляров: слабое раздражение вызывает спазм капилляров, т. е. белый дермографизм, а сильное — расширение, т. е. красный дермографизм. В карте сексологического обследова-йия фиксируются раздельно для белого и красного дермографизма замеряемые секундомером длительность латентного периода и стойкость феномена. На туловище более выражен красный дермографизм, на конечностях (в особенности на нижних) — белый. Нетрудно видеть физиологические корни этого явления, свидетельствующего о большей силе сосудосуживающих механизмов на конечностях по сравнению с их относительной слабостью на туловище. По данным И. И. Ру-сецкого (1936), формула отношения продолжительности красного дермографизма к продолжительности белого на груди равна 6 : 1, а на бедре — 1:2 или 1 : 1.
Психический статус сексологических больных
Исследование психического статуса в сексологии имеет большое значение, так как психика в той или иной стенени бьйвает заинтересована в большинстве случаев половых расстройств. Например, при дебютантной форме импотенции из всех составляющих наиболее выражено поражение именно психической составляющей [67]: оно проявлялось в 94% всех наблюдений, при этом в 42% — изолированно; однако из 52% ее расстройств, сочетавшихся с расстройствами других составляющих, поражение психической составляющей было ведущим в 39% случаев. Кроме того, умение определять и правильно оценивать психическое состояние пациента для сексопатолога важно по следующим обстоятельствам. Как показывает практика, к сексопатологу обращается большое количество лиц, обнаруживающих признаки различных психических заболеваний, причем значительная часть их ранее никогда не обращались к психиатру. В силу нерезко выраженных изменений личности такие больные в общежитии считаются психически здоровыми. Отсюда становится ясным, что если врач, принимающий такого '«сексологического» больного, не имеет достаточно основательной психиатрической подготовки и не может правильно оценить его психическое состояние, в дальнейшем не исключена возможность различных нелепых, а подчас и драматических коллизий, когда пациенту начинают проводиться различные лечебные мероприятия сексологического плана (массаж простаты, хлорэтиловые блокады и др.), а больной, скажем, в дальнейшем делает суицидальную попытку или покушается на жизнь «пользующего» такого пациента сексопатолога.
Врач, исследующий психический статус больного, определяет в результатах его самонаблюдения симптомы и синдромы, свидетельствующие о патологии психической деятельности.
У больных с половыми расстройствами встречаются различные синдромы психических нарушений, главным образом те, которые свидетельствуют о неглубоком расстройстве мозговой деятельности (синдромы аффективных расстройств, сверхценных образований, навязчивости и др.). Особенности психического статуса, симптомы или синдромы психических нарушений определяются обычно в процессе беседы с больным.
Если расспрос больного (произведен тщательно и умело, он может выявить основные психопатологические синдромы (проявления навязчивости, признаки депрессивного или маниакального состояния, наличие бреда, сверхценных идей, галлюцинаций, снижения памяти и др.).
При выяснении тех анамнестических сведений, которые дает сам больной (субъективный анамнез), следует обращать внимание на то, как больной излагает факты, как относится к ним, находясь под влиянием тех или иных патологических переживаний (бредовая или депрессивная интерпретация прошлого, снижение памяти на прошлые события и т. д.). При расспросе больного необходимо отмечать его отношение к обследованию: обнаруживает ли он заинтересованность, инициативу в беседе, озабоченцость своим состоянием или, наоборот, безразличен к происходящему, отвечает на вопросы врача пассивно и односложно, оставаясь по существу недоступным. Все это позволяет определить особенности эмоциональной сферы обследуемого. Необходимо также оценивать своеобразие мимики пациента, моторики, жестикуляции, отмечая такие характерные проявления, как манерность, па-рамимию, стереотипные движения и др.
Эмоциональные реакции больного проявляются также в манере ответов на вопросы, касающиеся интимных сторон его жизни; при этом может обнаружиться смущение, свидетельствующее о сенситивности, или, наоборот, выявляется неадекватная невозмутимость, а иногда — полная обнаженность и цинизм, когда больной как бы смакует подробности, не стесняясь даже широкой аудитории. При наличии эмоционального снижения больные очень неряшливы в одежде, мимика их невыразительна, бедна, Движения лишены пластичности.
При рассказе больного важно выяснить, чем впервые была вызвана мысль о половом расстройстве, и как больной сам склонен был объяснять его причину. Возникновение мыслей о своей половой неполноценности еще до начала половой жизни должно вызвать у врача предположение о формировании у больного своеобразного толкования не существующего в действительности полового расстройства, т. е. о наличии у него бреда, который является уже психопатологическим расстройством, синдромом определенного психического заболевания.
Во время расспроса больного необходимо не только внимательно выслушивать его ответы, но и предлагать ему пояснить их соответствующие примерами, что будет отражать особенности психического состояния больного и способствовать выяснению обстоятельств наступления того или иного нарушения.
■В беседе с больным выявляются и особенности его мышления, которое может быть замедленным, ускоренным, обстоя-
тельным. Особенно важно установление резонерства, при котором больной крайнюю бессодержательность и бедность суждений облекает в правильную словесную форму. Обычно ответ больного не соответствует контексту разговора. При разорванности мышления понятия и представления сочетаются друг с другом на основе случайных или формальных связей. Крайним выражением разорванности является шизо-фазия (словесная окрошка). При этом речь больных становится совершенно непонятной, носит характер случайного набора слов. Резонерство и разорванность мышления в большинстве случаев без труда обнаруживается уже в начале беседы с больным, что облегчает определение психического состояния, так как эти расстройства характерны для шизофрении.
Б беседе с больным следует выяснить его отношение к семье, друзьям и знакомым, к литературе и искусству. Это позволяет судить о больном как о личности, о его взглядах и интересах.
При этом важно, чтобы расспрос больного не был шаблонным, а в каждом случае строился индивидуально.
Многие сексологические больные ведут дневники, которые заслуживают особого внимания в плане психопатологического анализа. В них представляют интерес не только содержание, но и манера изложения — небрежность или чрезмерная, доходящая до педантизма аккуратность, схематизация или насыщенность деталями, а также стилевые особенности (конкретность, примитивизм и пр.).
Описание психического состояния должно отражать те особенности, которые были обнаружены при исследовании; при этом следует избегать Психиатрических терминов, ограничиваясь лишь подробным описанием. Результат обследования психического состояния должен быть отражен в виде описания всех тех особенностей, которые обнаружены при исследо-* вании.
Необходимо знать, что психический статус не есть повторение жалоб пациента и анамнеза, а является частью объективного исследования, характеризующей наличие психических нарушений различной структуры.
Наиболее часто в сексологической практике встречаются следующие синдромы психических расстройств:
Астенический синдром. Характеризуется повышенной исто-щаемостыо, ослаблением способности к длительному и интен-сивцому психическому и физическому напряжению, симптомами раздражительности, отражающей эмоционально-аффективную лабильность. Преобладают пониженные самочувствие и настроение, склонность к слезливости, признаки раздражительной слабости. Больных часто беспокоят головные боли и расстройства сна. На фоне астении могут наблюдаться раз-
зва
личные сексологические нарушения, чаще всего ослабление полового влечения, адекватных эрекций, преждевременное семяизвержение и др.
Аффективные синдромы. Проявляются в основном расстройствами настроения. В зависимости от характера аффекта они подразделяются на депрессивные и маниакальные.
Депрессия (или меланхолия) характеризуется в типичных случаях наличием «триады» симптомов: пониженное настроение (аффективное торможение); замедление темпа мышления, иногда вплоть до полного «отсутствия мыслей» (идеаторное торможение); замедление двигательных реакций (моторное торможение).
Такие больные жалуются на безысходную тоску, которая ощущается часто как стеснение в груди (витальная тоска), отмечают снижение аппетита, расстройства сна. Снижается интерес к окружающему, иногда возникает чувство собственной измененное™ с оттенком неполноценности (депрессивная деперсонализация). В связи с замедлением темпа мышления у больных нарушается внимание, им становится трудно работать, они жалуются на плохую память. Окружающее воспринимается больными в мрачных тонах, настоящее и будущее рисуется безрадостным и бесперспективным, прошлая жизнь нередко расценивается как цепь сплошных ошибок и неудач, иногда возникают суицидальные мысли. Для сексопатолога важно знать, что в структуру депрессии может входить снижение абсолютных цифр первого показателя СФМ, а также притупление оргазма. Иногда единственной сексологической жалобой такого больного бывает жалоба на исчезновение оргазма. Для некоторых депрессий характерны суточные колебания состояния: обычно явления (депрессии более выражены утром. Довольно типичны и внешние признаки депрессии: больные сидят сгорбившись, взгляд у них потухший, глаза печальные, голос тихий, на вопросы они отвечают очень медленно; отмечается сухость слизистых оболочек и кожи, иногда — артериальная гипертензия. Нередко в депрессивных состояниях преобладают тревога ш страх за свое здоровье. Такие больные фиксированы на деятельности внутренних органов, важнейших физиологических отправлениях, часто жалуются на боли в различных внутренних органах —сердце, желудке, кишечнике, голове; они опасаются, что больны тяжелой болезнью, постоянно обследуются у врачей различных специальностей. Депрессия с преобладанием таких опасений (ипохондрическая депрессия) иллюстрируется следующим наблюдением.
Наблюдение 23. Больной В., 45 лет, электрик.
СФМ: 1—1,5-1,5/2,5-1,5—3/1,5-2,(И),5/1-4/7/4/М6.
Обратился с жалобами на снижение полового влечения, ослабление спонтанных эрекций, в связи с чем половая жизнь стала менее регулярной. Впервые обратился к сексопатологу 10 лет назад, когда не удался повторный половой акт. Появились опасения, что станет импотентом, снизилась настроение, стал находить у себя признаки различных заболеваний, затем пришел к заключению, что не в порядке эндокринная система. Несмотря на то что врачи никакой болезни не находили, настойчиво лечился по собственной инициативе гормонами. В результате самолечения появилась гинекомастия. После этого настроение ухудшилось, параллельно возникли отмеченные им в ж а лов ах половые нарушения. Настоящее ухудшение состояния в течение последних трех месяцев.
Психический статус: в беседе выглядит подавленным, говорит очень тихим голосом, с умоляющими интонациями, сразу же высказывает все свои жалобы, сомнения и опасения. При этом на врача не смотрит, сидит, низко опустив голову, руки плотно прижаты к телу, почти пе меняет позы. Внешний вид неряшливый. На вопрос, почему не следит за своей внешностью, только безразлично машет рукой, говорит, что ему «не до этого». Жалуется на неприятные ощущения в области гениталий, фиксирован на том, что у него «эндокринное заболевание», замечает, что «стали выпадать волосы», «почти не видно бровей», и он поэтому, стараясь прикрыть их, низко опускает волосы на лоб. Обеспокоен тем, что изчза этого заболевания может развиться «полная импотенция». Говорит только о болезни, попытка перевести разговор в другое русло не удается — больной возвращается к прежней теме. Умоляет не сообщать жене о его обращении, иначе «все пропало». Постепенно удается выяснить, что больного больше волнует даже не то, как протекает в настоящее время половая жизнь, а в основном вопрос диагностики «настоящей болезни». Сам больной отмечает, что в последнее время изменился — ходит «как в воду опущенный», ничего не хочется делать, особенно тяжело бывает утром, к вечеру немного легче на душе, но не надолго, иногда появляются мысли: «все равно не поправлюсь», «лучше не жить», однако втайне надеется, что врачи смогут помочь. Снизился аппетит, за последний месяц значительно похудел. Носит с собой зеркало, часто смотрит в него, видит, что «стал похож на женщину», почти не растут усы и борода. Это снова заставляет думать о болезни, постоянно прислушивается к различным ощущениям — то «заколет сердце», то «защемит в яичках», то начинает «тянуть в паху». Соглашается с тем, что весь ушел в болезнь.
У некоторых больных наблюдаются так называемые «стертые» депрессии, в которых преобладают не подавленность или тоска, а вялость, безразличие к происходящему, чувство собственной малоценности, адинамия, отсутствие побуждений и !желаний. При этом могут отмечаться и сексологические нарушения: ослабление либидо, снижение силы адекватных и спонтанных эрекций.
Депрессивные состояния встречаются при различных психических заболеваниях: маниакально-депрессивном психозе, шизофрении, при органических поражениях мозга, а также как реакция на психогенную травму или соматогенную вредность (реактивные депрессии).
Маниакальный синдром характеризуется немотивированно веселым настроением, которое окрашивает все восприятие больного. Мир представляется ярким, интересным, отмечается ускорение темна мышления, повышенная отвлека-емость. Суждения больных поверхностны, движения быстрые» порывистые. Больные обнаруживают неутомимую, но большей частью непродуктивную деятельность. Со стороны половой сферы при этом может отмечаться усиление полового влечения (нимфомания у женщин, сатириазис у мужчин), в связи с чем больные легко вступают в сексуальные связи, которые носят случайный характер.
Навязчивые состояния (обсессивный синдром). К навязчивым явлениям относятся мысли, чувства, воспоминания, сомнения, опасения, страхи, влечения, которые возникают помимо воли больного и характеризуются критическим отношением к ним больного, сознанием их болезненности, стремлением активно препятствовать их возникновению. Однако несмотря на понимание нелепости навязчивых явлений больной не может подавить их. Наличие критического отношения со стороны больного отличает навязчивости от бреда.
В сексологической практике навязчивости встречаются очень часто. Особенно характерными являются навязчивые опасения, страхи и влечения.
При навязчивых сомнениях, опасениях возникает неуверенность в правильности совершаемых действий. Больные совершенно немотивированно опасаются за свои возможности в совершении обычных, естественных отправлений, в том числе полового акта.
Для сексопатолога представляет большой интерес наличие у больного навязчивых страхов (фобий), в частности перед необходимостью совершения полового акта (коитофобия), а также страхов перед «угрожающими» последствиями онанизма (онанофобия).
Коитофобию почти всегда можно обнаружить после ознакомления со шкалой СФМ, где при наличии этого синдрома отмечается резкое снижение второго показателя (настроение перед сношением). Страх перед половым сношением может быть выражен настолько, что больные полностью прекращают половую жизнь, или, если этот страх (появился еще до начала половой яшзни, он препятствует ее началу (дебютант-ная форма импотенции). В этих случаях снижается до 0 и третий показатель СФМ.
Онанофобия встречается у подавляющего большинства сексологических больных и выражается в возникновении страха перед последствиями онанизма. В то же время у ряда больных мастурбация становится единственной формой полового удовлетворения, приобретая характер навязчивости (обсес-сивнонперсевераторная форма мастурбации).
У больных с половыми расстройствами встречаются навязчивые страхи и другого содержания: страх загрязнения при половом акте, заражения тяжелой болезнью, например венерической, что также служит препятствием для осуществления нормальной половой жизни. Иногда отмечаются сочетания разнообразных фобий, полностью парализующих деятельность больного (ланфобии).
Ряд больных для борьбы с навязчнвостями используют различные методы защиты— так называемые ритуалы. Например, больной должен считать до 3 или коснуться рукой носа, чтобы не произошло несчастья. Один из наблюдавшихся нами больных, для того, чтобы избежать ослабления эрекции во время полового акта, перед которым у него постоянно возникала неуверенность, должен был вспоминать определенные формулы, другой — считать, третий — складывать двузначные цифры и т. д.
Выявлению навязчивостей помогают шкала СФМ, определение клинического типа мастурбации и т. д. Навязчивости чаще встречаются при неврозе навязчивых состояний. При других заболеваниях они имеют свои особенности, обусловленные спецификой основного заболевания.
Наблюдение 24. Больной Л., 25 лет, научный сотрудник.
СФМ: 4—1—1,6/1—1, 5-3,5/4-2-1,5/0=6,5/6/7,5/0=20 Жалобы на отсутствие адекватных эрекций, а также ослабление1 их после интроитуса, снижение половой активности. С 15 лет у него стали' появляться сомнения в том, что он сможет жить нормальной половой жизнью из-за привычки к онанизму. Старался бороться с этими сомнениями, пробовал бросить онанировать, но «не хватало воли». В 23» года женился, однако половая жизнь не приносила удовлетворения, хотя половые акты удавались. Смущало нерезкое напряжение полового* члена, бледность оргазма, думал, что не приносит удовлетворения жене.. Появились навязчивые страхи и опасения, ухудшилось настроение. «Переключился на онанизм», перестал жить половой жизнью, боялся «опозориться». На прием его привела мать.
Психический статус: больной подробно описывает врачу свое состояние, в котором его больше всего беспокоят страхи различного содер^ жания. Отмечает, что страхи возникают помимо его воли и желания* он не может избавиться от них, несмотря на «активную борьбу» и понимание их нелепости. Например, не может находиться в помещении,, если оно расположено высоко над землей, подходить к окну, так как; возникает страх, что может упасть вниз. На улице помимо желания считает столбы, прохожих, запоминает номера домов. В последнее* время боится половой близости с женой, постоянно думает, что половой акт ему не удастся и жена будет свидетелем его позора. Мысленно запрещает себе думать о предстоящих делах, чтобы «не сглазить»,,, однако это не удается. В силу страха перед необходимостью половой близости всячески старается избежать этого — ссылается на усталость,,, плохое самочувствие. Понимает, что его опасения не мотивированы,, но ничего не может с этим сделать. Дома предпочитает те виды деятельности, которые связаны с движениями малой амплитуды и имитируют онанизм (заточка, пилка дров и т. д.). Онанизм носит характер навязчивого действия и вытесняет нормальную половую жизнь. Отмечает, что часто даже ре испытывает побуждения к онанизму, но предается ему по привычке. Когда рассказывает подробности своих интимных переживаний, смущается, краснеет. В беседе на другие темы обнаруживает заинтересованность, разносторонние интересы.
В данном случае у больного с 15 лет появляются различные по содержанию навязчивости — вначале онанофобия, затем страхи высоты, различные навязчивьйе действия, и, наконец,, коитофобия, после возникновения которой у больного нарушилась половая жизнь. Онанизм приобретает характер навязчивости.
Сенестопатический синдром. Определяется тягостными, аморфными, часто весьма своеобразными ощущениями (рас-пирание, перекручивание, переливание, переворачивание, жжение, щекотание), локализующимися в головном мозге, груди, животе, половых органах и др. У больных с половыми расстройствами сенестопатичеокие ощущения исходят чаще всего из области гениталий. При этом больные говорят, что у них «одно яичко тяжелее другого», они ощущают «жжение и ноющие боли в тестикулах», чувствуют «распирание полового члена», жалуются на «переливание внутри половых органов», «давление в паху», чагриливы крови к половым органам». Эти ощущения подчас вычурны, иногда больные не могут даже описать их характер. При соответствующем исследовании не удается обнаружить ни морфологических, ни «функциональных нарушений в тех органах, из которых исходит эти ощущения.
Объективизация сенестопатических проявлений у больных 'с половыми расстройствами, с одной стороны, достигается тем, что при специальном (урологическом) обследовании не отмечается патологических отклонений, объясняющих необычные ощущения, с другой — тем обстоятельством, что больные остаются безразличными к действительно имеющим место нарушениям сексуальных проявлений, делая акцент на мучительных для них своеобразных ощущениях, от которых в первую очередь и просят избавить.
Ипохондрический симптомокомплекс (ипохондрия) — состояние, при котором внимание к своей болезни принимает характер утрированной, неадекватной озабоченности.
Ипохондрия входит в структуру других синдромов (навязчивости, депрессии, психического автоматизма). Так, ипохондрия в сочетании с навязчнвостями выражается в том, что больных одолевают сомнения — не страдают ли они соматическим заболеванием. Больные понимают абсурдность этих предположений, пытаются бороться с ними, однако избавиться от этих мыслей не могут.
Синдром сверхценных идей. Источником возникновения сверхценных идей являются реальные события и факты, но при этом значение событий переоценивается и они приобретают в сознании больного доминирующее значение, не соответствующее истинному.
Примером развития сверхценных идей может быть сутяжничество (кверулянтская борьба), которое больные затевают с целью восстановления справедливости, наказания обидчика, признания их открытия и т. д. При этом они обращаются в различные инстанции, тратят всю свою энергию для достижения цели.
У больных, обращающихся к сексопатологу, чаще всего имеют место сверхценные идеи ипохондрического х содержания, развивающиеся после действительных неудач в половой жизни, которые имели случайный, чисто ситуационный характер, или после мнимых «неудач» (при псевдоимпотенции). В таких случаях обнаруживается фиксация внимания на «сохранении половой силы», больные много лечатся, тревожны, у них снижается настроение. С течением времени сверхценные идеи при благоприятных условиях могут исчезнуть. Это отличает их от бредовых идей, которые имеют тенденцию к дальнейшему развитию; кроме того, сверхценные идеи в отличие от бредовых строятся не на ложных, неправильных умозаключениях, а на основе реальных фактов и событий. В отдельных случаях возможна трансформация сверхценных идей в бредовые. Особенностью сверхценных идей у больных с половыми нарушениями является их большая стойкость — они могут существовать годами. Это, по-видимому, объясняется большой психологической значимостью половых функций и их нарушений у человека.
Бредовые синдромы. Под бредом понимается не соответствующее действительности, стойкое, ошибочное суждение, не поддающееся переубежщению и коррекции фактами, которое связано с нарушением психической деятельности. По механизмам развития бред делится на две основные формы: остро возникающий, образный, чувственный бред, и развивающийся хронически систематизированный бред толкования. Врач-сексопатолог встречается, как правило, с последней разновидностью бреда.
Состояние, характеризующееся систематизированным (ин-терпретатиВным) бредом того или иного содержания, определяется как паранойяльный синдром, который нередко встречается в сексологической практике. В основе бреда толкования (объяснения) лежит нарушение абстрактного познания действительности. Система бреда строится на цели доказательств, которые обнаруживают субъективную логику, а факты, приводимые в доказательство, толкуются больными крайне односторонне. Те факты, которые противоречат концепции больного, вообще игнорируются им. В результате возникновения такого расстройства у больного возникает своя система, объяснение, толкование определенных явлений. Одним из видов паранойяльного синдрома является бред ревности. При этом отдельные подозрения и индифферентные факты связываются в систему доказательств вины партнера.
Другой разновидностью паранойяльного бреда является ипохондрический бред -? убежденность больного, что он страдает каким-либо неизлечимым заболеванием. У ряда таких больных, которые приходят с жалобами на половые нарушения, появляется убежденность, что эти расстройства связаны