(По в. И. Здравомыслову)

Зона

1. Рот

2. Язык

3. Нос

4. Ухо

5. Веки

6. Шея

7. «Кошачье место»

8. Молочные железы

9. Соски

10. Пальцы рук

11. Поясница

12. Крестец

13. Ягодицы

14. Пупок

15. Низ живота

16. Клитор

17. Интроитус

18. Шейка матки

19. Задний свод

20. Анус

21. Внутренняя поверхность бедра

1. Вкус

2. Обоняние

3. Зрение

4. Слух

5. Осязание

+3	+2	+1	0	?	—А	—в	—С
49	70	74	42	2	12	1
44	32	22	33	62	44	9	4
	3	31	106	107	3	—	—
9	27	42	50	110	8	4	—
7	3	92	77	65	6	—	—
18	35	81	43	66	7	—	—
5	6	18	29	190	2	—	—
22	78	75	53	4	15	2	1
87	41	36	26	37	14	6	3
2	10	78	70	89	1	—	—
4	8	49	79	108	2	—	—
3	5	41	79	121	1	—	—
12	49	53	81	37	16	2	—
5	17	34	38	144	10	1	1
7	23	75	34	106	4	1	—
106	63	36	13	18	12	2	—
63	71	63	20	18	13	2	—
65	27	13	13	81	42	9	—
63	28	12	12	81	46	8	—
7	6	7	62	91	47	24	6
12	42	91	62	38	5	—	—
5	4	16	151	71	2	1	.
6	15	23	118	38	40	9	1
11	28	28	90	54	37	2
18	67	73	33	57	2	—
15	37	30	73	67	24	4	—

эп

Примечание. ЭП >— эрогенный показатель. Цифрами обозначены положитель­ные эрогенные зоны, буквами — отрицательные. 0 — индифферентно; +1 — при­ятно; +2 — очень приятно, возбуждает; +3 — очень возбуждает; ? — не знает; —А — неприятно; <—В — очень неприятно; —С « отрицательные эмоции.

как через несколько десятков секунд становится невозбуди­мым данный участок клитора, но высоковозбудимым — близ­лежащий. При вагинальном типе возбудимыми чаще всего являются вход во влагалище, наружная треть последнего, его передняя стенка. По данным А. М. Сшядоща [213], 12% жен­щин с вагинальным типом возбудимости нуждаются в силь­ном ритмичном давлении на заднюю стенку влагалища. Есть женщины, у которых возбудимой является только наружняя четверть передней стенки влагалища, так называемая зо­на S. Для облегчения техники исследования эрогенных зон и наглядности протоколирования В. И. Здравомысловым [105] предложена карта эрогенных зон женщины (рис. 70). Следу­ет учитывать, что эрогенные зоны женщины возбудимы толь-

Рис. 70. Карта эрогенных зон женщи­ны (по В. И. Здравомыслову, 1972). При работе с картой, обследуемая делает соответствующую разметку зон, пользуясь следующей шкалой: 0 — индифферентно; + 1 — приятно; +2 —очень приятно, воз­буждает; + 3 — очень возбуждает; ? — не знает; —А — неприятно; —В —противно; С — очень противно, отрицательные эмоции. 1 — клитор; 2 — уретра; 3 — шейка матки; 4 — низ живота; 5 — пупок; 6 — пальцы и осязание; 7—молочная железа; 8 — сосок; 9 —язык и вкус; 10 — рот; 11 — нос и обо­няние; 12 —веки и зрение; 13 — ухо и слух: 14 — шея; 15 — «кошачье место»; 16 — по­ясница; 17 — крестец; 18 — ягодицы; 19 — задний свод; 20 — интроитус; 21 — анус; 22 — внутренняя поверхность бедер.

. 18 -19 .20

ко при соответствующей настроенности. Женщины, для на­ступления оргазма у которых достаточно механического воз­действия на эрогенные зоны, представляют редкое исключе­ние.

Оргазм

В отличие от однообразного оргазма у мужчин, оргазм у женщин значительно вариабелен. У мужчин оргазм бывает только⁴ одной формы — пикообразный, у женщин же различа­ется., оргазм как по форме, так и по продолжительности. Однократный кратковременный пикообразный оргазм (толь­ко несколько более продолжительный, чем у мужчин) может быть и у женщин. Кроме того, оргазм у женщин может быть повторным и даже многократным, с интервалами от десятков секунд до нескольких минут. Яркость каждого последующего оргазма при этом обычно убывает. Оргазм может быть затяж­ной, волнообразный, длящийся от нескольких минут до 1—2— 3 и даже 4 ч. Ощущения при таком оргазме волнообразно уси­ливаются и ослабевают. Характер оргазма для одних Яченщин остается стабильным на всю жизнь, у других может меняться в течение жизни и даже на небольшом отрезке времени.

В отличие от оргазма у мужчин, женский оргазм различа­ется еще и по локализации. Так же, как генитальные эро­генные зоны женщины, он может быть клиторальным, ваги­нальным и неопределенной локализации. Ощущения, возника­ющие в начале оргазма, могут локализоваться либо в области клитора, либо в области влагалища. Некоторые авторы [448, 213] выделяют еще промежностный тип. Некоторые женщины затрудняются точно указать их локализацию. Различия ор­газма по локализации носят субъективный характер, с физио­логической же точки зрения этих различий нет, равно как нет и соответствия между типом стимуляции, интенсивностью и продолжительностью оргазма [448, 449].

Оргастичность женщины, так же как и уровень либидо, может зависеть от менструального цикла. Если у мужчин источником первого оргазма чаще всего бывают ночные пол­люции и мастурбация, то первый оргазм у 40% женщин, по Кинзи [416], наступил при мастурбации, у 24% — при пет­тинге, у 10% — при добрачном коитусе, у 17% — при коиту­се в браке, у 3% — при гомосексуальном контакте и у 1% — при психическом онанизме.

Мастурбация

Если большинство 'мужчин мастурбирует в возрасте полово­го созревания (13—18 лет) и полностью прекращает мастур­бацию к 25 годам, то у женщин, напротив, частота мастурба­ции с возрастом нарастает и максимум ее приходится на 30— 50 лет. По Кинзи [416], к 7 годам занимались мастурбацией 4%, к 12 — 12%, к 13 — 15% (13 лет — средний возраст наступления первой менструации) и к 35 годам 60% женщин. По данным Асаяма [297], мастурбация среди молодых японок распространена еще меньше: к 12 годам мастурбировали 1% девочек, к 15—4%, к 18 — 6% и к 21 году—12%.

В отличие от мужчин, женщина чаще начинает мастурби­ровать самостоятельно, без влияния окружающих, и даже мо­жет не отдавать себе отчета в том, что получаемые ею прият­ные ощущения представляют результат мастурбации. Так, на­блюдавшаяся нами пациентка 23 лет в течение некоторого времени до замужества добивалась оргазма направлением струи воды на половые органы при мытье в ванной; при этом она и не подозревала, что это были акты мастурбации. Дру­гая пациентка, 58 лет, несмотря на сильное половое возбуж­дение, избегала мануального контакта с гениталиями, но до­бивалась оргазма путем сжатия бедер и принятия определен­ной позы. Она была уверена, что полностью избежала мастур­бации, недопустимой по морально-этическим соображениям.

Если для девочек мастурбация бывает обычно собственной «находкой», то с возрастом все большую роль в распростране­нии женской мастурбации начинают играть устные и печат­ные источники информации [416] (табл. 37).

Проводя аналогию с различными типами мастурбации у мужчин, следует отметить следующее. Характерно, что начало мастурбации в пубертатном периоде (самый частный вариант у мужчин) у женщин отмечается гораздо реже. Заместитель­ная же (викарная) мастурбация у женщин встречается на­много чаще, и толчком к ее началу чаще всего служат нару­шение регулярной половой жизни или неудачная смена парт­нера (приводящая к изменению привычного стереотипа вследствие урежения или укорочения половых актов). Кроме того, заместительная мастурбация у женщин практикуется не только при прекращении регулярной половой жизни (если у мужчин мастурбация, продолжающаяся после вступления в б,рак, чаще относится к персевераторнонобсессивному типу, то женщины прибегают к мастурбации на фоне тягостных ощущений неотреагированног^о полового возбуждения). По данным Кинзи [416], у замужних женщин в возрасте от 20 до 45 лет и при регулярной половой жизни мастурбация от­мечается в 28—44% случаев. При вхождении в климакс у ранее ее (практиковавших американок мастурбация не прек­ращается в 85% случаев. И, наконец, подражательная мастур­бация у девочек встречается крайне редко.

Процент оргастичности при мастурбации у женщин, как и при половом акте, увеличивается с возрастом и накоплением индивидуального опыта: к 12 годам — 12%, к 20 — 35% [416].

По данным Кинзи [416], между мастурбацией до брака и наступлением оргазма при половой жизни существует опреде­ленная зависимость: если у женщин, никогда не мастурбиро­вавших или мастурбировавших без оргазма, в первый год за­мужества оргазм отсутствовал в 35%, то среди мастурбировав­ших с оргазмом — лишь в 15%. И половое удовлетворение при коитусе в первый год замужества испытывали из нема-стурбировавших около 30%, а из мастурбировавших — около '45%.

Семиологически выяснение формы мастурбации может ока­заться полезным для выявления наиболее возбудимых эро­генных зон и определения оптимума половых ощущений, что в свою очередь может облегчить определение путей коррек­ции проведения половых актов при осуществлении лечебной программы в случаях отсутствия оргазма (и вообще положи­тельных ощущений при коитусе). В том же направлении можно использовать содержание фантазирований при мастур­бации, поскольку они характеризуют ситуации, приближаю­щиеся к индивидуальному оптимуму получения наиболее яр­ких половых ощущений.

Эротические сновидения

Если у мужчин эротические сновидения с поллюциями, как правило, начинаются в периоде юношеской гиперсексуально­сти, нередко давая толчок к пробуждению сексуального либи­до, то у женщин эротические сновидения обычно начинаются после пробуждения сексуальности и учащаются с возрастом. По Кинзи, эротические сновидения до начала половой жизни бывают у женщин только в 2,8% случаев. У женщин в воз­расте 20—25 лет эротические сновидения были в 41%, в воз­расте 26—40 лет — в 50%, в возрасте 41—50 лет — в 65% случаев [416]. Такое учащение эротических сновидений с уве­личением возраста женщин носит, по-видимому, компенсатор­ный характер, будучи связано со снижением потенции у му­жа, урежевием половых актов, гормональной перестройкой в преклимактерическом периоде. То, что эротические сновиде­ния начинаются после пробуждения сексуальности п носят компенсаторный характер, подтверждается и зависимостью частоты эротических сновидений с оргазмом от семейного по­ложения женщины в одних и тех же возрастных группах 21— 50 лет: реже всего (11—22%) эротические сновидения быва­ют у одиноких женщин, у которых не было оптимальных ус­ловий для пробуждения сексуальности, у замужних женщин они нарастают до 15—32% и чаще всего (21—38%) они от­мечаются у разведенных и вдов [416]. С возрастом женщины нарастает и процент оргастичности при эротических сновиде­ниях. Кроме того, если во время половой жизни женщина ис­пытывает оргазм крайне редко, то во сне оргазм бывает более яркий, и наоборот. Около 1% женщин испытывают оргазм во время сна без эротических сновидений.

Объективное обследование женщин с сексуальными расстройствами

Объективное обследование женщин также имеет свою спе­цифику. Начинается оно с антропометрии, которая произво­дится так же, как у мужчин, только окружность грудной клет­ки измеряется не на уровне соска, а на уровне V ребра. В отделении сексопатологии Московского научно-исследова­тельского института психиатрии сетка морфограммы, как и для мужчин, изменена по сравнению с сеткой Декура ж Ду-мика.

Описывается степень развитости и состояние молочных же­лез, что характеризует не только эстрогенную насыщенность, но и уровень гормонов надпочечников и гипофиза [455]. При описании оволосения лобка следует использовать следующие определения: «по женскому типу», «по женскому типу, про­реженное», «по мужскому типу», «тенденция к мужскому ти­пу». При описании гипертрихоза необходимо точно указывать его локализацию. Если мужской тип оволосения, гипертрихоз, а также облысение головы по мужскому типу свидетельству­ют о повышении андрогенной насыщенности, то исчезновение волосяного покрова в подмышечных впадинах и на лобке па-тогномонично для гипофизарной недостаточности [455].

Описывая гинекологический статус, полезно акцентировать внимание на правильности развития наружных половых орга­нов, степени развитости клитора, наличии грубых рубцов (осо­бенно в области клитора) после разрывов в родах. Измеряется расстояние от клитора до наружного отверстия уретры, что отражает насыщенность андрогенами в антенатальный пери­од; отдельными авторами увеличению этого расстояния (боль­ше чем 2,5 см) приписывается отсутствие оргазма во время коитуса при клиторальном типе оргазма. При осмотре в зер­калах подробно описываются состояние влагалища (узкое, широкое), его слизистой оболочки, рубцовые изменения, со­стояние мышц тазового дна. При описании шейки матки оп­ределяется ее форма, длина, наличие патологических отклоне­ний. При описании самой матки отмечается ее величина, форма, подвижность, положение. В случае болезненности при обследовании определяется причина этой болезненности.

Если данных анамнеза и объективного статуса недостаточ­но для постановки диагноза, следует провести дополнительные обследования, из которых специфическими для женщин яв­ляются: измерение базальной температуры, цитологическое и бактериологическое исследование влагалищного, мазка, иссле­дование шеечной слизи, пистеросальпингография, а' также гормональное обследование.

Метод структурного анализа сексуальных расстройств

Основные подходы к решению проблем сексопатологии мо­гут анализироваться в различных аспектах: методологическом (досиотемный, псевдосистемный, системный подходы), уровне-вом (симптоматологический, синдромологический, нозологиче­ский подходы), классификационном (феноменологический, анатомический, этиологический, патогенетический подходы). В повседневной диагностической и лечебной практике все эти аспекты обычно интегрируются в виде концепций, отражающих различные направления и школы. Попытки противопоставле­ния какого-либо одного аспекта другим в ущерб целостности подхода осуждаются ведущими клиницистами. Например, А. В. Сяежневский в связи с этим пишет: «Распознавание любой болезни, в том числе и психической, начинается с ана­лиза отдельных симптомов. Но симптом — признак многознач­ный и распознавать нозологически самостоятельную болезнь на основании симптомов невозможно. Сам по себе симптом принимает свое знаковое бытие, начинает означать что-либо только в составе синдромов, симптомокомплекса, статуса» [222].

Метод структурного анализа половых расстройств, основы­вающийся на общей теории функциональных систем П. К. Ано­хина [6] и физиологической концепции о стадиях и составля­ющих копулятивного цикла [47, 48 и др.], представляет сово­купность диагностических алгоритмов, обеспечивающих пере­ход от симптомов к синдромам и завершающихся постановкой развернутого клинического диагноза полового расстройства с учетом состояния гормонального обеспечения, элементарных нервных регуляций, психики и уро-генитального аппарата не в их противопоставлении, а в интегральном взаимодействии [52, 60, 70, 196, 197, 475, 125, 277 и др].

В дополнение к этому характеризуется динамика разверты­вания патологической структуры и выявляются патогенные факторы, совокупное действие которых привело к возникнове­нию сексуального нарушения (с дифференциацией факторов, действие которых ограничилось начальными этапами, от фак­торов, продолжающих поддерживать расстройство).