24. Сексуальные дисфункции у мужчин. Сексуальные дисфункции у женщин.

Методы лечения сексуальных расстройств. Секс-терапия.

Сфера деятельности сексотерапии быстро расширяется, и систематическое лече­ние нарушений сексуальной функции стало обычным явлением. Симптомы рас­стройств получили наименования, которые используются специалистами и упот­ребляются в быту. Сексотерапия первоначально опиралась лишь на сравнительно небольшую базу научных исследований, часто несовершенных по своей методологии. На следующем этапе большее внимание стало уделяться эффективности различ­ных способов лечения; появились разные точки зрения относительно того, какая из методик является наилучшей. Позже медиками был разработан ряд новых методов лечения. Все более увеличивается разрыв между медицинским подходом к устране­нию некоторых сексуальных проблем и методами, которые практикуют сексотерапев-ты, не принадлежащие к врачебному сообществу. Несмотря на это, многие из современ­ных медицинских методов, по-видимому, оказываются наиболее эффективными в тех случаях, когда они сочетаются с более традиционными психотерапевтическими при­емами. Необходимы более детальные исследования, чтобы ответить на некоторые из наиболее острых вопросов, касающихся сексотерапевтических приемов и их продук­тивности .

По традиции считается, что мужчины, испытывающие трудности с управлением своей эякуляцией, страдают от преждевременного семяизвержения. О женщинах, никогда не испытывающих оргазма, говорят, что они страдают от нарушения оргазма. Однако ситуация может быть более сложной, чем полагают те, кто следует этим удобным ярлыкам.

Сексотерапия и исследования в области секса сталкиваются со множеством труд­ных этических вопросов. Эффективная сексотерапия основывается на ряде допуще­ний (они будут обсуждаться далее в этой главе), связанных с устранением преград на пути к нормальной сексуальной жизни, и ценностей, которых придерживаются как сексотерапевты, так и пациенты. Устранение сексуальных проблем нельзя свести к ряду механических шагов, хотя существуют определенные отработанные приемы, которые могут принести большую пользу. Высказывалось мнение, что помощь лю­дям, страдающим сексуальными расстройствами, требует отзывчивости, творческого подхода, готовности экспериментировать и отточенных навыков. Нельзя пытаться изменять сексуальные реакции человека, не будучи готовым изучать также сексуаль­ные ценности, качество взаимоотношений и другие субъективные жизненные факто­ры.

Поскольку пока еще не выработаны надежные и обоснованные нормы для раз­личных моделей сексуального реагирования, мы должны опираться на известные ста­тистические и клинические данные, с тем чтобы определить диапазон сексуальных реакций, который можно будет затем использовать на практике при анализе сек­суальных расстройств. При установлении диагноза особенно важны сексуальное про­шлое индивидуума и испытываемые им чувства. Некоторые специалисты полагают, что если какая-то фун­кциональная трудность в сексуальной жизни заставляет человека или пару обращать­ся за профессиональной помощью, то это, должно быть_; сексуальное расстройство. Однако такое определение оставляет вне поля зрения специалистов многие миллионы других людей, которые не удовлетворены своими сексуальными отношениями, но не хотят лечиться. Работающее на практике определение расстройства прежде всего должно позволять сексотерапевту использовать свой профессиональный опыт и убе­дить клиентов в том, что им не следует вводить себя в заблуждение посредством завы­шенных сексуальных стандартов и видеть проблему там, где ее нет.

В большинстве культурных сообществ в ходе векового развития выработались определенные мифические стандарты и ожидания, касающиеся сексуальных качеств. Стандарты таких качеств для мужчин были довольно строгими, в то время как для женщин они были более неопределенными и малопонятными. Когда тело не функцио­нирует во время сексуальных контактов ожидаемым и желаемым образом, люди час­то испытывают чувство разочарования, неполноценности и неудовлетворенности. В таком обществе, как наше, которое уделяет столь важное значение успешной сек­суальной жизни, неудача во время сексуального контакта приравнивается к призна­нию своей мужской или женской несостоятельности. Независимо от того, имеют ли подобные стандарты сексуальных качеств какую-то реальную основу в человеческой физиологии или же они — всего лишь изобретения помешанной на сексе современной культуры, многие из них отличаются сегодня необычайной устойчивостью и пропа­гандируются средствами массовой информации.

Мифические стандарты мужских сексуальных качеств. Для мужчин всегда был значим стандарт, согласно которому для успешного секса требуется эрекция пениса. Большинство мужчин вдобавок предполагают, что их партнерши получат сек­суальное наслаждение только в том случае, если эрекция будет достигнута и удержа­на в течение определенного времени. Тесно связано с этим стандартом и представле­ние о необходимости задерживать наступление эякуляции или оргазма. Так как пенис утрачивает свою напряженность после эякуляции, то чем дольше мужчина способен задерживать наступление эякуляции, тем более умелым сексуальным партнером он себя показывает. Наконец, еще один стандарт представляет собой следующее безус­ловное допущение: мужчины достигают оргазма без каких-либо трудностей, й он яв­ляется пиком полового акта, доставляя им наивысшее наслаждение. И лишь совсем недавно жалобы мужчин на трудности с достижением оргазма стали рассматривать как вполне обычное явление.

Мифические стандарты женских сексуальных качеств. Исторически сло­жилось, что стандарты сексуальных качеств для женщин были связаны скорее с их сексуальной привлекательностью и доступностью, чем с сексуальным желанием. Мужчины-гетеросексуалы склонны были воспринимать женщин как пассивных, ли­шенных собственной инициативы сексуальных партнеров. Появившиеся в последнее время новые установки побуждают женщин играть более активную роль во время занятий сексом. Однако новые стандарты сексуальных качеств при этом в большей степени закрепощают женщин. Женщины сегодня чувствуют себя обязанными прий­ти в состояние повышенного возбуждения, быть готовыми к сексуальному контакту, без труда достигать оргазма и испытывать во время однократного сексуального кон­такта более чем один оргазм.

Таковы нормы, которых мужчины и женщины стараются достичь, согласно кото­рым они исполняют свои роли в постели и по которым оценивают свои действия впослед­ствии. Неудивительно поэтому, что столь большое количество людей начинают испы­тывать в итоге чувство неполноценности, неудовлетворенности и разочарования под влиянием того, как в действительности складывается их сексуальная жизнь. Когда люди сталкиваются с какой-то функциональной проблемой во время занятий сексом или ког­да их тело оказывается неспособным вести себя раз за разом ожидаемым и желаемым образом, они думают, что у них нарушена половая функция. Сегодня, более чем когда-либо ранее, подобные проблемы не должны приводить человека к мысли, что он прожи­вет свою жизнь, так и не удовлетворив свои сексуальные потребности. Как будет пока­зано в этой главе, большинство сексуальных расстройств лечится и устраняется.

Что говорят нам термины

Для облегчения общения между представителями науки терминология должна быть понятной и каждой сексуальной проблеме должно быть присвоено свое наиме­нование. Наиболее употребительным классификационным источником в данной области является Диагностико-статистическое руко­водство по психическим расстройствам, вышедшее в настоящее время четвертым изданием. Однако важно не упускать из виду тот факт, что подобные термины и ярлыки мо­гут оказать сильное воздействие на конкретного паци­ента. Возьмем, например, термин и м п о т е н ц и я, ас­социирующийся с понятиями «неудача» и «бессилие», которые едва ли вселят уверенность в мужчину с зат­рудненной эрекцией. Когда-то был придуман более позитивный термин — предоргазменная (случайная) аноргазмия — для характе­ристики женщин, неспособных достичь оргазма. Этот термин более оптимистичен, поскольку он подразуме­вает, что хотя оргазм еще не был достигнут, возмож­ность для этого по-прежнему имеется. Однако такое наименование соответствующего расстройства так и не получило широкого распространения среди специалис­тов.

Имеется ряд модифицированных терминов, которые используются при диагно­стике и описании сексуальных расстройств. Термин перманентная дис­функция означает, что проблема существует с того момента, когда началась половая жизнь индивидуума. Термин приобретенная дисфункция используется при описании расстройства, которое произошло после периода нор­мальной половой жизни.

Таким образом, женщине с перманентным нарушением оргазма никогда не удава­лось его достичь, в то время как женщина с приобретенным нарушением оргазма более не способна испытывать оргазм, хотя когда-то могла. Расстройства могут быть также общими (генерализованными), когда проблема возникает во время всех без исключения сексуальных контактов человека, или ситуативными, когда она имеет место только при определенных условиях — при каких-то видах стимуляции, в опре­деленной обстановке или с определенными сексуальными партнерами.

Мастерса и Джонсон включает в себя четыре фазы: возбуждение, «плато», оргазм и разрешение. Ранее обсуждалась также трехфа­зовая модель, которая более важна для понимания связи между сексуальными рас­стройствами и сексуальными реакциями. Эта модель предполагает, что сексуальное реагирование состоит из трех характерных компонентов:

1. Фазы желания, связанной со степенью заинтересованности человека в сексу­альном удовлетворении и с желанием его получить. Сексуальное желание, ве­роятно, управляется центрами лимбической системы головного мозга — центрами, которые, по-видимому, как активизируют, так и подавляют сексу­альное желание. Фаза желания предшествует более глубоким физиологиче­ским изменениям в половых органах и в организме в целом. На эту фазу могут влиять эмоции, память и/или обусловливание (подкрепленный опыт).

2. Фазы сексуального возбуждения, характеризуемой приливом крови к области гениталий, в результате чего появляются типичные признаки сексуального возбуждения, такие как эрекция пениса или клитора и увлажнение влагалища. Эта фаза сопровождается повышением напряжения мышц и активацией всего тела. Она управляется, главным образом, парасимпатическим отделом авто­номной нервной системы.

3. Фазы оргазма, вызывающей отток крови от гениталий и мышечное расслаб­ление. Эта фаза управляется, прежде всего, симпатическим отделом авто­номной нервной системы.

В каждой из этих фаз сексуального реагирования могут отмечаться те или иные нарушения. В табл. 17.1 показана связь между различными сексуальными рас­стройствами и трехфазовой моделью. Каждое из расстройств более подробно опи­сывается в нижеследующих разделах. У многих людей, по-видимому, нарушения отмечаются более чем в одной фазе сексуального реагирования.

Цикл сексуальных реакций и сексуальные расстройства

Таблица 17.1

Расстройства в фазе желания	Расстройства в фазе возбуждения (вазоконгестивной)	Расстройства в фазе оргазма (обратной вазоконгестивной)
Нормальная асексуальность: индивид, отличающийся природно низким уровнем потребности в сексуальном удовлетворении (не обяза­тельно является расстрой­ством) Пониженное сексуальное желание Отвращение к сексу: бывает вызвано тревогой или фобиями, связанными с сексуальной активностью	Проблемы с достижением нормального уровня сек­суального возбуждения Нарушение эрекции у мужчин Расстройство сексуального возбуждения у женщин: не­достаточное увлажнение влагалища, общее расстрой­ство сексуальной функции Непроизвольные сокращения внешних мышц влагалища у женщин: вагинизм	Трудности со стимуляцией оргазма, приводящие к излиш­ней задержке оргазма или к полной неспособности его достичь Нарушение оргазма у мужчин Нарушение оргазма у женщин Преждевременная эякуляция: недостаточный контроль за эякуляцией у мужчин Постэякуляторная боль

Расстройства сексуального желания

Хотя большинство людей могут идентифицировать и описать свое внутреннее ощущение потребности или желания получить сексуальное удовлетворение, сопро­вождаемое сексуальными фантазиями," до сих пор не совсем понятно, почему у раз­личных людей отмечается столь разный уровень интереса к сексу, равно как неясно и то, чем определяется периодичность, с которой они занимаются сексом. Однако нам известно, что подобные различия в сексуальных реакциях, какими бы ни были их причины, могут стать серьезной проблемой. Несоответствие в уровнях сексуального желания у двух партнеров является одной из самых распространенных жалоб, с кото­рыми приходят к сексотерапевтам.

Возможно, пониженный уровень сексуального желания является результатом недостаточной активности тех участков головного мозга, которые управляют сек­суальным влечением, а это может, в свою очередь, отражаться на уровне содержа­ния в крови гормонов, регулирующих сексуальное желание. Может играть опреде­ленную роль и чувство скуки, вызванное монотонностью сексуальной жизни. Расстройства сексуального желания, по-видимому, чаще встреча­ются у пар, которые менее склонны к сексуальному экспериментированию и полу­чают от подобного экспериментирования лишь небольшое удовольствие. Диагностирование расстройств сексуального желания до­вольно затруднительно, поскольку предполагает вынесение тех или иных субъек­тивных оценок в отношении того, что является «нормальной» сексуальной потреб­ностью и в какой степени мучительно для человека ощущаемое им отсутствие же­лания. Хотя, возможно, и не существует какой-то абсолютной шкалы сексуального желания, можно подметить определенные отличия между сексуальными привычка­ми и интересами различных людей. Некото­рые люди, по-видимому, очень редко испытывают потребность в сексе и не беспоко­ятся по этому поводу. Даже в обществе, помешанном на сексе, можно сохранять чувство собственного благополучия и самодостаточности при минимальном уровне интереса к сексу. Отдельные люди могут также выбирать безбрачие или малоактив­ную сексуальную жизнь, что является одним из вариантов вполне зрелого, ответ­ственного подхода к жизни и проявляется в виде подавления сексуального желания или, по крайней мере, в виде сдержанного выражения этого желания. Этот непато­логический образ жизни получил название нормальной асексуаль­ности, ив нем не следует видеть какую-то сексуаль­ную проблему или расстройство.

Иногда, однако, пониженное сексуальное желание расценивается как проблема, и в терапевтические кли­ники все чаще обращаются люди, жалующиеся на труд­ности, возникающие у них в фазе желания. Рассматриваемое как расстройство, это явление получило назва­ние гипоактивного сексуального желания (Г С Ж). ГСЖ можно охарактеризовать как потерю интереса к ранее возбуждавшим стимулам и отсутствие чувства удовольствия даже в случае непос­редственной стимуляции половых органов. Это явление может быть также вызвано тем, что сексуальное желание не получило своего разви­тия в тот период, в который, как правило, происходит его формирование. Человек с подобным нарушением половой функции может не испытывать повышенного волне­ния при виде привлекательных людей и редко стремится к сексуальным контактам. Функционирование таких людей может оставаться нормальным при наличии сексу­альной стимуляции, но чувственное удовольствие, получаемое ими от нее, ограни­ченно и скоротечно.

Гипоактивное сексуальное желание у представителей противоположных полов может проявляться по-разному. Мужчины с ГСЖ, как правило, старше женщин, страдающих этим расстройством; средний возраст мужчины с ГСЖ составляет 50 лет, а женщины — 33 года. Женщины с гипоактивным сексуальным желанием чаще, чем мужчины, сообщают о других видах психологических проблем, таких как чувство беспокойства, подавленности и неприязни, а также жалуются на то, что час­то испытывают сильные стрессы. Женщины чаще страдали ранее от какого-то другого сексуального расстройства (например, от расстройства сексуального возбуждения) в течение длительного времени, тогда как у мужчин другое сексуальное расстройство (например, нарушение эрекции) чаще отмечалось в течение непродолжительного пе­риода времени перед тем, как у них проявлялось ГСЖ. У женщин, в первую очередь, ГСЖ обычно бывает тесно связано с другими трудностями взаимоотношений, кото­рые необходимо разрешить, прежде чем сексуальные контакты смогут наладиться или стать более частыми.

Неприятие сексуальной активности, характеризуемое стра­хом перед сексом или отвращением к нему и уклонением от сексуальных отношений, бывает вызвано чувством беспокойства и фобиями в отношении сексуального контак­та. Отдельные мужчины и женщины начинают бояться или избегать сексуальных контактов или их возможных последствий и, в конце концов, начинают испытывать немотивированное чувство отвращения к сексу. Подобные реакции могут быть обу­словлены психологическим стрессом, вызванным, в свою очередь, пуританским вос­питанием, религиозным окружением, беспокойством по поводу своего здоровья, а также физическим и/или сексуальным насилием, которому человек подвергался в прошлом. Такие индивидуумы часто устанавливают близкие отношения и способны привлечь к себе внимание других людей. Однако, если отношения становятся более интимными и доверительными, рано или поздно наступает момент, когда такие люди начинают испытывать страх перед сексом. В этом слу­чае они начинают искать предлоги для уклонения от контактов или обвинять в чем-либо своего партнера, с тем чтобы оправдать свое нежелание заниматься сек­сом. Они могут, к примеру, стать излишне раздражительными или разборчивыми, что приводит к постоянным конфликтам с партнером. Исследования показывают, что у женщин реакции неприятия сексуальных контактов проявляются в целом чаще, чем у мужчин; они чаще сообщают о неприятных ощуще­ниях, которые вызывает у них секс, и о своем уклонении от него, чаще испытывают страх перед половым сношением и больше беспокоятся по поводу инфекции ВИЧ и нежелательной беременности.

Сексотерапевтам часто бывает нелегко отличить гипоактивное сексуальное же­лание или неприятие сексуальной активности от проблем, связанных с возбуждени­ем, поскольку люди с ГСЖ и чувством неприятия сексуальной активности могут так­же испытывать трудности с сексуальным возбуждением. Сексотерапевты должны получить конкретную информацию, касающуюся уровня сексуального ж-елания дан­ного индивидуума, с тем чтобы вынести объективное решение в отношении необходи­мого курса лечения.

Расстройства сексуального возбуждения

Всякий раз, когда что-либо препятствует приливу крови в половые органы, орга­низм человека оказывается неспособным на реакции, предваряющие сексуальное возбуждение. У мужчин не происходит эрекции полового члена, или же он частично

утрачивает свою напряженность. Это явление ранее принято было называть импотенцией, но сейчас его оп­ределяют как нарушение эрекции у м у ж ч и н. У женщин отсутствие возбуждения харак­теризуется тем, что влагалище остается сухим и сжа­тым. Когда-то для описания этих симптомов широко пользовались термином фригидность, но специалисты более не оперируют им из-за его неопределенности и негативной окраски. Сейчас среди специалистов наибо­лее употребителен термин расстройство сек­суального возбуждения у женщин. Поскольку во время фазы сексуального возбуждения действуют одни управляю­щие механизмы головного мозга и нервной системы, а во время оргазма — другие, люди с незначительными признаками возбуждения могут — хотя и не часто — испытывать оргазм. Мужчина с нарушением эрекции может достигнуть оргазма, эякулируя при ненапряженном пенисе. Аналогичным образом, некоторые женщи­ны, у которых не проявляются характерные признаки сексуального возбуждения, такие как увлажнение влагалища и эрекция клитора, могут тем не менее испытывать оргазм.

Хотя эрекция пениса, по-видимому, управляется прежде всего с помощью реф­лексов спинного мозга (и может даже отмечаться у мужчины, у которого повреж­ден отдел спинного мозга, располагающийся выше рефлекторного центра, отвечаю­щего за эрекцию), этот процесс во многом зависит от сигналов, поступающих из головного мозга. Мысли, фантазии и сенсорные стимулы могут не только вызывать эрекцию, но и подавлять ее. Большинство мужчин испытывают на каких-то отрезках своей жизни трудности с достижением эрекции, обычно в результате усталости,

злоупотребления алкоголем или просто из-за отсутствия желания заниматься сексом в данный момент. Распространенная модель этого нарушения такова: эрекция легко достигается при мастурбации, но пропадает во время совместных сексуальных дей­ствий, например при половом сношении.

Нарушение эрекции у мужчин может быть вызвано как физиологическими, так и психологическими проблемами или сочетанием и тех и других. Чем старше мужчина, у которого имеется подобная трудность, тем вероятнее, что она связана с какой-то физической причиной. Поскольку возможны какие-то проблемы органического ха­рактера, для того, чтобы установить причину нарушения эрекции, необходимо прой­ти всестороннее медицинское обследование

Существует несколько методов, помогающих определить, не вызвано ли наруше­ние эрекции какими-то физическими причинами. Один из них заключается в оценке количества ночных эрекций, возникающих у мужчины во время сна. Как правило, во время нормального цикла сна пенис становится напряженным несколько раз, и было высказано предположение, что если ночная эрекция протекает нормально, вероятно, нарушение эрекции вызвано причинами неорганического характера. Мужчине могут дать устройство, которое прикрепляется к пенису перед сном, а затем регистрирует непроизвольные эрекции в течение ночи.

Однако имеются данные о том, что психологический стресс способен иногда вы­зывать нарушение протекания даже ночных эрекций, поэтому существует небольшая вероятность, что причина нарушения эрекции может быть отнесена к разряду физи­ческих, в то время как она в действительности является психологической.

Всякий раз, когда имеются подозрения на то, что причиной нарушения эрекции может быть какое-то органическое заболевание, необходимо тщательно изучить ис­торию болезни пациента и провести ряд обследований, которые могут, например, помочь определить, не препятствует ли притоку крови к пенису какое-либо заболева­ние кровеносных сосудов.

Мужчины в нашем обществе придают большое значение своему пенису и часто считают эрекцию одним из атрибутов мужественности. Многие из них усвоили мало­обоснованное правило, касающееся сексуальных качеств и гласящее, что для настоя­щего секса требуется эрекция пениса. Поэтому нарушение эрекции может стать для большинства мужчин чем-то чрезвычайно постыдным и пугающим. Им кажется, что они, как мужчины, перестали быть полноценными.

Нередко мужчины испытывают затруднения с эрекцией, после того как в течение некоторого времени у них отмечалось какое-то другое сексуальное расстройство. Если, например, мужчина постоянно испытывает проблемы с достижением оргазма или ему постоянно кажется, что он разочаровывает свою партнершу рано наступаю­щей эякуляцией, он может потерять веру в свои силы. В конце концов у него может появиться чувство беспокойства по отношению к любому сексуальному контакту и его организм может перестать обнаруживать признаки возбуждения.

Женщины традиционно испытывали меньшее давление в связи с необходимостью доказывать свои женские качества тем, что они способны приходить в сексуальное возбуждение, главным образом потому, что они способны участвовать в сексуальных контактах, даже не испытывая возбуждения. По этой же причине они реже, чем муж­чины, обнаруживают у себя отсутствие возбуждения или сообщают о таковом, и, поскольку они могут зачать ребенка даже не испытывая сексуального возбуждения или не получая наслаждения от секса, ранее уделялось мало внимания тому, как про­текает у них процесс возбуждения. Однако, поскольку в последнее время стали при­давать все большее значение сексуальным реакциям у женщин, некоторые из них начали испытывать потребность в том, чтобы возбуждение и оргазм у них, хотя бы внешне, соответствовали стандартам сексуальных качеств. Некоторые женщины с расстройством сексуального возбуждения сообщают о том, что они по-прежнему по­лучают удовольствие от физической близости во время сексуального контакта. Но чаще невосприимчивые к сексу женщины начинают, в конце концов, относиться к нему как к своего рода повинности: они чувствуют себя в ловушке, будучи неспособ­ны испытать физическое возбуждение и в то же время желая жить в соответствии с социальными стандартами.

Партнеры лиц, страдающих расстройствами сексуального возбуждения, по-раз­ному реагируют на эту проблему. Некоторые не беспокоятся по этому поводу, так

как их волнует, прежде всего, их собственное удовлетворение. Другие чувствуют опреде­ленную ответственность за возникновение расстройства и считают, что оно вызвано отчасти их собственной непривлекательностью или несоответствием сексуальным стандартам, и могут испытывать чувство обиды или разочарования. Третьи понима­ют, что подобные трудности часто не связаны с какими-либо негативными чувствами по отношению к ним, и рассматривают такие инциденты всего лишь как временные и преходящие.

Вагинизм и диспареуния

Женщина, страдающая вагинизмом, может время от времени испытывать сексуальное возбуждение и достигать оргазма при помощи стимуляции клитора. Од­нако когда в ее влагалище вводится пенис или иной объект, мышцы, окружающие отверстие влагалища, начинают непроизвольно сокра­щаться. В результате вход во влагалище оста­ется закрытым и введение пениса становится невозмож­ным или причиняет боль. Женщины с таким расстрой­ством, по-видимому, испытывают страх перед половым сношением или иными действиями, вызывающими про­никновение чего-либо во влагалище, и имеют преврат­ные представления о ранимости стенки влагалища, полагая, что ее можно легко по­вредить. Некоторые женщины с вагинизмом слишком зависимы от других людей или страдают от своей неопытности, хотя в целом для них, по-видимому, не характерен какой-то особенно высокий уровень психологических трудностей.

Вагинизм является основной причиной неосуществленных брачных отношений (брачных отношений, в которых супруги не вступали в половые сношения). Поскольку вагинизм столь явно препятствует осуществлению полового акта, он относится к тем сексуальным расстройствам, в связи с которыми гетеросексуальные пары обращаются к врачам наиболее часто. Однако некоторые гетеросексуальные пары прибегают к аль­тернативным способам сексуальной активности, которые приносят им взаимное удов­летворение и без вступления в половые сношения. Известны даже случаи беременнос­ти, происшедшей лишь в результате того, что сперма оказывалась рядом с влагалищем женщины с вагинизмом, когда половой акт, в сущности, не имел места. Этот факт дол­жен служить еще одним предупреждением для тех, кто использует в качестве противо­зачаточного метода прерывание полового акта.

Женщины, страдающие вагинизмом, очень часто имели негативный ранний сексуальный-опыт. Например, для тех, кому говорили, что первое половое сношение может вызвать бель и крово­течение при наличии неповрежденной девственной пле­вы, оно может стать мучительным испытанием. Извест­ны и другие органические нарушения, которые могут стать причиной диспареунии, или болезненных ощущений, во время занятий сексом. К ним относятся сухость влагалища, вызванная приемом антигистаминных препаратов или других лекарств; инфекционное воспале­ние клитора или области вульвы; повреждение или раздражение влагалища; а также опухоли внутренних репродуктивных органов. Подобные негативные факторы могут легко вызвать чувство страха перед сексом, проявлением которого станет сокраще­ние мускулатуры влагалища.

Нарушения оргазма

Перманентное нарушение оргазма, при котором человеку ни разу на протяжении его жизни не удавалось достичь оргазма, более характерно для женщин, чем для муж­чин. Было установлено, что от 5 до 20% женщин не способны достичь оргазма, како­му бы виду стимуляции они ни подвергались. Но известно лишь очень немного случа­ев, когда оргазма ни разу не удавалось достичь мужчине, даже с помощью мастурба­ции. С другой стороны, по данным NHSLS, от 5 до 14% мужчин сообщают об определенных трудностях с достижением оргазма, по крайней мере в некоторых ситуациях.

Высказывались разные мнения по поводу того, почему у мужчин возникают эти нарушения оргазма. Одна из теорий заключается в следующем: эти мужчины на­столько озабочены тем, чтобы их партнерша получила удовольствие, или испытыва­ют такое количество противоречивых чувств в отношении сексуального удовольствия, что у них происходит то, что можно назвать «бесчувственной» эрекцией. Другими сло­вами, они не испытывают многих субъективных ощущений, связанных с оргазмом, которые вызываются обычно сексуальным возбуждением и стимуляцией.

Женщинам же, как правило, предоставлялась меньшая свобода, чем мужчинам, в выражении своих сексуальных реакций и наслаждении ими. В результате женщины чаще, чем мужчины, страдают от нарушений оргазма, и диапазон вариабельности по­следних у них намного шире. Нарушения оргазма относятся к тем проблемам, с которыми женщины чаще всего обращаются к сексотерапевтам. Было установлено, что женщины с нарушениями оргазма склонны придерживаться негативных установок в отношении секса, испытывают дискомфорт при обсуждении сексуальной активности и у них имеет место повышенное чувство вины из-за всего, что связано с сексом, В общественных системах, где суще­ствует не так много запретов в отношении сексуальной жизни женщины и где прояв­ление сексуальных потребностей дозволено и даже поощряется, женщины реже стра­дают от неспособности испытать оргазм.

Преждевременная эякуляция: недостаточное управление эякуляцией

Возможно, преждевременная эякуляция связана не столько с каким-то времен­ным промежутком, сколько с отсутствием произвольного контроля за эякуляторным рефлексом. Здесь имеет смысл рассмотреть то, как мужчины обычно узнают о своих сексуальных реакциях. Большинство юношей начинают мастурбировать с достаточной регулярностью к 15-летнему возрасту. Однако они обычно занимают­ся этим, обладая незначительными знаниями о сексе и испытывая определенное чувство вины. Поэтому они могут стимулировать себя относительно быстро, дости­гая оргазма в спешке. У некоторых мужчин такая ускоренная реакция может пре­вратиться в привычку. В силу интенсивного возбуждения, характерного для первых совместных сексуальных опытов, у большинства мужчин в этих случаях эякуляция наступает стремительно.

Конечным результатом подобных обусловливающих факторов может стать ли­нейный подход к собственным сексуальным реакциям. Реакция мужчин протекает следующим образом: отсутствие возбуждения, стадия сексуального возбуждения и непосредственно оргазм, причем в ходе этого процесса происходят лишь незначи­тельные видоизменения. Кроме того, имеются данные, что ускоренную эякулятор-ную реакцию в определенной мере обусловливает чувство тревоги. Мужчины могут испытывать чувство разочарования и неверия в свои силы из-за своей неспособности контролировать эякуляцию, но, поскольку оргазм по-прежнему доставляет им на­слаждение, у них может не быть достаточной мотивации для обращения к врачу с этой проблемой (Metz et al., 1997). Часто в наибольшей степени страдают их партнерши, которые только еще начинают приходить в сексуальное возбуждение, когда у этих мужчин наступает эякуляций. Постоянные проблемы с преждевременной эякуляци­ей в сексуальных отношениях могут стать причиной конфликтов между двумя людь­ми и повлечь за собой другие сексуальные расстройства. Женщины, которые испыты­вают досаду и разочарование из-за постоянных случаев преждевременной эякуляции у их партнера, могут потерять интерес к сексу и перестать испытывать возбуждение от него.

Постэякуляторная боль

Это недомогание является разновидностью мужской диспареунии, или регуляр­ного ощущения боли во время сексуальных контактов, вызванного мышечным спаз­мом, который может иметь место как во время эякуляции, так и сразу же после нее. Эта проблема встречается относительно редко; в ходе одного исследования она была обнаружена лишь у 12 мужчин из 5400 пациентов с различными сексуальными рас­стройствами. Причиной этого нарушения, повсей видимости, является непроизвольное сокращение эякуляторной мускулатуры и ряда других связанных с ней мышц. Изредка оказываются задействованы также кремастерные мышцы, подни­мающие яички в мошонке. В результате мужчина начинает испытывать после эякуля­ции острую боль. Обычно она проходит в течение нескольких минут, но может про­должаться и дольше.

Мужчины, испытывающие постэякуляторную боль, часто начинают избегать сек­суальных контактов. Поскольку сексуальная активность приносит им неприятные и болезненные ощущения, у них могут появиться проблемы с эрекцией или оргазмом. Хотя непосредственной причиной боли является мышечный спазм, это расстройство, по-видимому, имеет более глубокие психологические корни. Многие мужчины, стра­дающие от постэякуляторнои боли, испытывают затаенное чувство вины, касающееся сексуального наслаждения, амбивалентные чувства по поводу своих отношений с парт­нершей, а также склонны подавлять чувство гнева и раздражения. Подобные внутрен­ние конфликты могут усугубить беспокойство по поводу болезненных ощущений и привести к тому, что каждая эякуляция будетсопровождаться болью (Kaplan, 1993).

ПРИЧИНЫ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Причины любой сексуальной проблемы могут быть весьма сложными и включать в себя тесно связанные физиологические, эмоциональные и межличностные компо­ненты. Наше понимание причин функциональных сексуальных проблем основывает­ся, главным образом, на клинических наблюдениях, а не на исследованиях с участием контрольных групп. Тем не менее на основании информации, накопленной за долгие годы, можно сделать определенные выводы.

1. Сексуальные расстройства чаще всего бывают вызваны множественными факто­рами. Определяя метод лечения сексуального расстройства, сексотерапевт или врач должны принять во внимание целый ряд возможных факторов.

2. Некоторые факторы, вызывающие нарушения сексуальной функции, имеют предрасполагающий характер, т. е.'представляют собой какие-то биологи­ческие особенности или предшествующие жизненные обстоятельства, которые создают явные предпосылки для возникновения у данного человека сексуальных расстройств. Болезнь, такая как диабет, или сексуальное насилие, которому чело­век подвергся в прошлом, могут стать причиной его предрасположенности к та­ким расстройствам. Затем эта причина обычно активизируется способствую­щими факторами, такими как алкоголизм или стрессовая обстановка на рабо­те. Наконец, есть еще поддерживающие факторы, такие как длительные проблемы во взаимоотношениях, которые придают сексуальному расстрой­ству хронический характер.

3. Причины сексуальных расстройств можно также классифицировать в соот­ветствии с их происхождением. Они могут быть биологическими или сомати­ческими, являясь результатом тех или иных органических нарушений в цикле сексуальных реакций. Расстройства часто бывают вызваны попаданием в орга­низм каких-то веществ, являясь либо следствием употребления алкоголя или наркотиков, либо побочным эффектом принимаемых лекарств. Они могут быть психологического происхождения, когда их обусловливают какие-то психи­ческие процессы, например стресс, вызванный стремлением оказаться на высо­те, или же могут быть обусловлены окружающей человека социальной средой, произрастая из напряженности во взаимоотношениях и неумения общаться.

ЛЕЧЕНИЕ СЕКСУАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ

Причины, вызывающие сексуальное расстройство у конкретного человека, носят индивидуальный характер. Иногда лечение может быть осуществлено без лишних затрат времени на выявление этих причин. В других случаях успешный результат лечения зависит от распутывания сложного клубка соматических, психологических и межличностных проблем. Поскольку отдельные люди не желают обращаться к врачу с подобного рода проблемами, в продаже имеются средства для домашнего приме­нения и патентованные лекарства, предназначенные для лечения различных сексу­альных расстройств. В США мужчин более всего беспокоит неспособность управ­лять эякуляцией. В результате на рынок выброшена масса всевозможных спреев и мазей, которыми следует обрабатывать пенис. Их основу составляет слабое анесте­зирующее вещество, которое притупляет ощущение в головке пениса, но нет данных, что эти вещества продлевают сексуальную реакцию.

Когда Мастере и Джонсон разрабатывали модель эф­фективного лечения сексуальных расстройств, они поняли, что необходимы такие приемы, которые позволили бы пациентам снять напряжение и изменить свое поведе­ние. Поэтому им пришлось заняться изменением психологических, межличностных и культурных факторов, которые влияли на физиологические сексуальные реакции человеческого организма. Они также пришли к выводу, что сексуальное расстрой­ство — это проблема не индивидуума, а пары, и поэтому составной частью предло­женных ими методов лечения стало создание условий для того, чтобы пары, столк­нувшиеся с сексуальными расстройствами, узнали как можно больше о своих сексу­альных чувствах и реакциях.

Методы лечения

Эффективное лечение сексуального расстройства нельзя осуществить исключи­тельно пошаговым, механическим путем. Методы лечения необходимо выбирать и видоизменять в зависимости от конкретных пациентов. Следует принимать во внима­ние особенности каждого индивидуума и каждых взаимоотношений. Это своего рода искусство, которое требует как профессиональных навыков, так и творческого под­хода (Rosen & Leiblum, 1995a).

Медицинская помощь. При лечении сексуальных расстройств все чаще исполь­зуются лекарственные препараты. Трудности с эрекцией, к примеру, можно успешно лечить с помощью гормональных инъекций, использования мышечных релаксантов и химического препарата под названием йохимбин. Было установлено, что некоторые антидепрессанты тормозят эякуляторный рефлекс, поэтому они успешно использу­ются при лечении преждевременной эякуляции. Мужчинам, у которых вследствие приема этих препаратов блокируется эякуляция, можно прописать другое лекарство. Гипоактивное сексуальное желание иногда устраняется с помощью лекарственной терапии, а в случаях неприятия секса и фобий могут оказаться эффективными антидепрессанты или успокоительные средства. Ис­следования «новых афродизиаков», или лекарств, которые, как считается, усиливают сексуальное желание и возбуждение, приносят противоречивые результаты, хотя препарат под названием силденафил показал недавно свою эффективность при лече­нии нарушений эрекции у мужчин.

Широкую известность получили два врачебных метода лечения нарушения эрек­ции: В одном случае мужчина делает себе инъекцию мышечного релаксанта папавери­на или одного из нескольких аналогичных химических препаратов, которые, оказы­вая локальное действие на пенис, вызывают эрекцию. Более современная вариация этого метода включает в себя введение крохотной свечки, приготовленной из этого препарата, в отверстие уретры, где она абсорбируется губчатой тканью. Эрекция мо­жет продолжаться в течение часа или более, даже после того как у мужчины про­изошла эякуляция и пропало сексуальное желание. Эти методы, по-видимому, наибо­лее эффективны в том случае, когда они сочетаются с надлежащим курсом сексо- или психотерапии. Если нарушение эрекции вызвано психологическими причинами, инъекции и использование свечек иногда помогают мужчине обрести уверенность в себе и преодолеть боязнь неудачи, которая и могла быть первичным источником пробле­мы. Для того чтобы помочь муж­чинам достичь эрекции и сохранить ее, применяются различного рода вакуумные и стягивающие устройства, но их долговременная эффективность пока не доказана. К тому же их использование может привести к травме пениса.

В тех случаях, когда эрекция невозможна ввиду каких-то органических повреж­дений, используют специальные протезы, которые могут имитировать эрекцию. Один из таких протезов состоит из цилиндрических приспособлений, ко­торые могут искусственно вызывать эрекцию, после того как хирургическим путем их имплантируют в пенис. В настоящее время ежегодно имплантируются около 30 тыс. подобных протезов. Однако было установлено, что окончательный успех такой хирургии зависит во многом от того, насколько гармоничны отношения между мужчиной и его партнершей.

Психотерапия. Хотя некоторые сексуальные расстройства бывают, без сомне­ния, вызваны негативными эмоциональными состояниями, такими как чувство трево­ги, страха, вины или подавленности, другие, по-видимому, порождаются какими-то скрытыми или бессознательными психологическими конфликтами. Термин психоте­рапия используется по отношению к любому из методов, которые помогают людям разрешить психологические проблемы. Глубинной формой такой терапии является психодинамическая терапия, включающая в себя требующий длительного времени анализ детских переживаний пациента и иных психодинамических факторов, кото­рые и могли в итоге вызвать неприятные симптомы. В последние годы завоевали попу­лярность краткосрочные формы психотерапии, которые могут оказаться очень эф­фективными, когда дополняются специальными лечебными упражнениями, разрабо­танными в поведенческой терапии.

Гипноз. Гипноз как терапевтический метод лечения сексуальных проблем всегда вызывал определенный интерес. Его можно считать разновидностью психотерапии, использующей релаксацию и внушение, с тем чтобы помочь измениться особо вос­приимчивым или готовым идти навстречу врачу людям. Был проведен ряд иссле­дований, призванных определить, насколько успешным является применение гип­ноза при устранении различных сексуальных проблем и расстройств. Лечение гипнозом часто используется как дополнение к другим лечебным методам, Обширное исследование публикаций, посвященных результатам гипноте­рапии сексуальных расстройств, выявило то обстоятельство, что многие отчеты были анекдотичными по своей природе и что наиболее крупномасштабные работы были методологически необоснованными. В настоящее время имеется слишком мало данных, свидетельствующих об эффективности подобных методов.

Групповая терапия. Групповая терапия оказалась успешной при лечении неко­торых сексуальных расстройств. Поведенческая терапия обычно является частью курса лечения индивидуальных пациентов, а групповой подход обеспечивает поддер-

жку и условия для того, чтобы люди могли поделиться своими чувствами — а это, как правило, необходимо для успешного лечения. Барбах был одним из первых сексотерапевтов, которые стали использовать групповые методы, и ему уда­лось разработать модель успешного лечения женщин с нарушениями оргазма; груп­повые методы оказались эффективными также при лечении мужчин, страдающих на­рушениями эрекции или неспособных управлять эякуляцией. Не­смотря на это, большинство людей отдают предпочтение не групповой терапии, а индивидуальным методам лечения, возможно потому, что обсуждаемые вопросы час­то носят глубоко личный характер.

Поведенческая терапия. Поведенческая терапия была домини­рующим видом сексотерапии на протяжении ряда лет. Поведенческие подходы, как правило, включают в себя систематическую десенситизацию, бла­годаря которой пациент постепенно избавляется от по­рождающих напряжение привычек, которые и порожда­ют проблемы. Затем он начинает усваивать более жела­тельные модели поведения, которые заменяют прежние деструктивные привычки. В наши дни приемы поведен­ческой терапии по-прежнему составляют основу сексо­терапии. Используемая при лечении сексуальных рас­стройств поведенческая терапия включает в себя опре­деленные физические действия, которые практикуются в домашних условиях парой или, в отдельных случаях, в качестве методов самопомощи, индивидуальными паци­ентами.

Большинство консультантов и сексотерапевтов прибегают к своего рода эклек­тичным методам при лечении сексуальных расстройств, т. е. они используют самые разнообразные сочетания приемов терапии, учитывая особенности конкретного па­циента настолько, насколько это возможно. Хотя они и могут заимствовать уже отра­ботанные методы какой-либо известной научной школы, они понимают, что необхо­димо проявлять гибкость и идти в ногу с меняющимися подходами и все возрастающим объемом научных знаний.

Суррогатные партнеры. Пациентам, проходящим курс поведенческой сексоте­рапии и не имеющим партнеров, предлагается помощь суррогатных, или плат­ных, сексуальных партнеров для проведения терапевтических упражнений. На ран­нем этапе своей деятельности по созданию лечебных методов Мастере и Джонсон использовали для работы с одинокими мужчинами суррогатных партнеров-женщин. Это были не проститутки, а хорошо обученные, сексу­ально ответственные женщины, которые подбирались в соответствии с культурным уровнем пациентов и были способны выполнять вместе с ними все поведенческие упражнения, нацеленные на улучшение сексуальной функции. Имелись также несколько суррогатных сек­суальных партнеров-мужчин, которые работали с пациентами-женщинами. Как и следовало ожидать, при использовании платных суррогат­ных партнеров возник ряд этических трудностей, поскольку секс за деньги обычно считается незаконным и/или безнравственным. Мастере и Джонсон вскоре переста­ли пользоваться услугами суррогатных партнеров, хотя в ряде других клиник продол­жают считать, что этот метод — единственный, который может помочь одиноким пациентам (Reynolds, 1992).

Кто такой сексотерапевт?

Термин сексотерапевт вошел в обиход в начале 70-х годов, Используе­мый в узком смысле, он подразумевает специалистов, занимающихся лечением сексу­альных расстройств у мужчин и женщин. Профессиональные консультанты в настоя­щее время также получают необходимую подготовку для того, чтобы устранять сексуальные проблемы. Од­нако круг их обязанностей обычно бывает более широ­ким. Сексотерапевты и консультанты стараются вер­нуть сексу его естественный характер, с тем чтобы он мог вновь стать спонтанной человеческой функцией, и помогают людям вновь обрести те позитивные, приятные ощущения и установки, которые были свойственны им в детстве. Они могут помочь людям обогатить свою сексуальную жизнь, вернуть им интерес к сексу, наладить между партнерами общение, касающееся сексуальной ак­тивности, а также устранить конкретные сексуальные трудности.

Поскольку сексуальной жизнью человека занимается множество разнообразных отраслей знания, в сексотерапию приходят специалисты, имеющие самое различное образование.. Одни обучались специальностям врачей или медицинских сестер. Дру­гие являются дипломированными специалистами в области психологии, консульта­тивной помощи или социальной работы.

Некоторые занимались ранее пасторским наставничеством и получили религиоз­ное образование. Национальная организация, носящая название Американской ассо­циации специалистов по половому воспитанию, консультантов по сексуальным воп­росам и сексотерапевтов (AASECT), определяет критерии, согласно которым люди, получившие необходимую подготовку в качестве сексотерапевтов, получают разре­шение на свою деятельность. Эти критерии включают в себя не только наличие дипло­ма по одной из профессий, призванных помогать людям, но и прохождение курса специальной подготовки по сексологии, а также долгие часы практической работы с пациентами под руководством уже сертифицированного сексотерапевта. AASECT стала также первой организацией, которая определила конкретные этические нормы, которым сексотерапевты должны следовать в своей работе.

Хотя представители сообщества сексотерапевтов продолжают призывать к выра­ботке строгих инструкций, которыми они могли бы руководствоваться в своей рабо­те, законодательные органы штатов не торопятся издавать нормативные акты, касаю­щиеся лицензирования сексотерапевтов. А это создает дополнительную опасность Для пациентов, поскольку во многих штатах любой человек, независимо от его обра­зования или иных профессиональных качеств, может законным образом называть себя сексотерапевтом и заниматься частной практикой. В любом новом виде деятель­ности имеются свои мошенники и шарлатаны, и сексотерапия не является здесь ис­ключением.

Один из способов найти хорошего сексотерапевта — это спросить одного-двух заслуживающих доверия специалистов, к кому бы они порекомендовали обратиться с сексуальным расстройством. Если имя какого-нибудь человека будет упомянуто не­сколько раз, это хороший признак. Кроме того, никогда не помешает удостовериться в квалификации сексотерапевта. Клиенты могут поинтересоваться, какой он имеет диплом или какую получил подготовку, какой метод терапии будет использован, ка­кие записи будут вестись, какова будет стоимость лечения и имеет ли сексотерапевт лицензию на свою деятельность, выданную ему какой-либо профессиональной орга­низацией.

Пол сексотерапевта, по-видимому, не играет существенной роли для более чем половины пациентов, но 30% предпочитают лечиться у женщины, а 6% — у мужчи­ны. Этот момент, возможно, следует учесть при выборе специалиста (Kaplan, 1996). Важно пресекать любые попытки неэтичного поведения со стороны сексотерапевта, например предложения раздеться или установить сексуальные отношения с ним. Од­нако следует ожидать, что врач может задать конкретные и интимные вопросы, каса­ющиеся сексуальной функции, необходимые для оценки проблемы и выбора курса лечения.

Один из вопросов, возникающих при лечении сексуальных расстройств, состоит в том, сколько сексотерапевтов должно принимать участие в этом процессе. Некото­рые клиники по-прежнему занимаются только лечением пар, с которыми работают два сексотерапевта — мужчина и женщина. Большинство консультантов по вопросам секса и сексотерапевтов, имеющих частную практику, работают в одиночку, и их работа с парами оказывается эффективной.

Лесбиянки или мужчины-гомосексуалы могут обратиться к сексотерапевту того же пола. Некоторые консультанты и терапевты работают также с клиентами, не име­ющими партнера, или с теми, чей партнер не хочет лечиться. Они используют аудио­кассеты или иные средства, предназначенные специально для работы с клиентами, не имеющими сексуальных партнеров. Некоторые виды проблем поддаются устранению методами самопомощи и не требуют обязатель­ного участия партнера.

Американская ассоциация специалистов по половому воспитанию, консультан­тов по сексуальным вопросам и сексотерапевтов (AASECT) и Совет США по инфор­мации и образованию в области секса могут выслать по почте, за небольшую плату, перечни сертифицированных консультантов и сексотерапевтов или клиник, занимаю­щихся лечением сексуальных расстройств.

Любой человек, обращающийся за консультацией к сексотерапевту, вправе ожи­дать помощи, которая будет оказана в уважительной, внимательной и пристойной форме. Имеет даже смысл определить какие-то предварительные сроки, по проше­ствии которых должны быть достигнуты определенные результаты. Если этого не происходит, можно на вполне законных основаниях пересмотреть свое отношение к данному курсу терапии.

КРИТИЧЕСКИЙ ВЗГЛЯД НА СЕКСОТЕРАПИЮ

Являясь новым полем деятельности, сексотерапия еще только начала подвергать­ся научному анализу с целью определения ее эффективности, и пока еще не проводи­лось практически никаких исследований с использованием контрольных групп, для того чтобы оценить результаты терапевтического лечения. Прогресс и успех в деле изменения поведения человека лишь с трудом поддаются количественной оценке.

Измерительные критерии здесь обычно весьма субъективны, и исследователям при­ходится полагаться лишь на слова пациентов, которые всегда могут быть искажены или неправильно истолкованы. Тем не менее в настоящее время сексотерапию счита­ют профессиональной областью деятельности, в которой принимают участие все больше практикующих специалистов и клиентов.

Эффективна ли сексотерапия?

Серьезное научное исследование всегда должно быть воспроизводимым. Иначе говоря, исследователь должен выделить все экспериментальные и контрольные пе­ременные величины и проанализировать результаты согласно законам статистики, с тем чтобы другой исследователь мог, повторив ту же процедуру, ожидать получе­ния аналогичных результатов. Сексотерапия пока еще не подвергалась всесторон­нему изучению в соответствии с данными правилами.

На основании клинических результатов, предоставленных практикующими сек-сотерапевтами, можно сделать вывод, что результаты сексотерапии оказываются до­вольно скромными. Некоторые расстройства, такие как вагинизм и преждевременная эякуляция, по-видимому, поддаются лечению типовыми методами лучше, чем нару­шения оргазма или гипоактивность сексуального желания. Возможно также, что те­рапия оказывается более эффективной в случае молодых пар и тех, чье отношение друг к другу в начале лечения было особенно позитивным. Некоторые исследования наводят на мысль, что сексотерапия не намного более эф­фективна, чем менее трудоемкие медицинские методы, такие как лечение транквили­заторами. Однако другие ученые, по-видимому, согласны со следующей точкой зре­ния: сексотерапия может быть очень эффективной, если она составляет часть полно­го курса лечения и осуществляется квалифицированными терапевтами.

Предстоит еще многое сделать для определения подлинной эффективности сек­сотерапии.

Кто должен оценивать, достигло ли успеха проведенное лечение: пациент, тера­певт или сторонний наблюдатель? И согласно каким критериям производить эту оценку? Какие методы можно считать наиболее успешными и при лечении каких па­циентов? Как осуществлять отбор пациентов, кто это должен делать? Какова должна быть продолжительность курса терапии и в течение какого времени сексуальная фун­кция должна оставаться полностью удовлетворяющей пациента, прежде чем можно будет сделать вывод о том, что проведенное лечение достигло успеха? Какова должна быть стоимость лечения? Большинство сексологов согласны с тем, что в задачи сексо-терапевтов должно входить нечто большее, нежели простое восстановление сексу­альной функции. Они должны также заложить базу для изменений как в самом инди­видууме, так и в отношениях между партнерами, с тем чтобы можно было предотвра­тить рецидивы расстройства. Чтобы добиться этой цели, возможно, придется также

помочь партнерам выработать более реалистичные ожидания друг в отношении дру­га. Сексотерапевт может сделать лечение еще более продуктивным, побуждая паци­ентов периодически использовать приемы поведенческой терапии и предложив пока­заться им через какое-то время в случае необходимости.

Этические вопросы в сексотерапии

Сексуальноеповедение людей тесно переплетено с нашими социально-культур­ными ценностями. Сексуальная активность связана со множеством вопросов мораль­ного характера. Когда в сексуальную жизнь пациентов и в их действия вмешиваются люди, исполняющие свои профессиональные обязанности, должны быть приняты во внимание различные этические тонкости. Работа в области сексологии требует высо­чайшего уровня профессионализма, доверительности и согласия на основе полной информированности. Однако профессиональные работники привносят в свою работу и собственный набор ценностей, который часто влияет на этичность их поведения.

Сексотерапевты нередко оказываются в ситуации нравственного выбора. Напри­мер, если в ходе лечения супружеской пары, страдающей от какого-то сексуального расстройства, один из партнеров конфиденциально сообщает сексотерапевту о том, что он недавно заразился венерической болезнью, вступив во внебрачные сексуальные отношения, врачу необходимо принять какое-то решение. Он обещал не разглашать по­лученных сведений, но, с другой стороны, второму партнеру грозит опасность зараже­ния. К тому же внебрачные отношения могут отразиться на всем процессе лечения, ко­торый не может продвигаться вперед, пока они держатся в секрете. Сексотерапевт мо­жет чувствовать себя соучастником сговора с партнером, у которого была интрижка на стороне. Принятие решения о том, как вести себя дальше, — это своего рода экзамен по профессиональной этике для терапевта.

В сексотерапии этические вопросы возникают ежедневно. Кому решать, имеет ли вообще место та или иная проблема? Какие методы использовать, чтобы устранить про­блему? Следует ли рекомендовать упражнения, использующие мастурбацию, пациен­ту, чьи религия или культурные традиции считают ее недопустимой? Следует ли давать неженатому клиенту предписание вступать в половые сношения?

AASECT разработала свой собственный этический кодекс. Он касается не­скольких базовых вопросов и призван защищать клиентов от эксплуатации и не­компетентности. Вот основные пункты этого кодекса:

1. Сексотерапевты должны получать соответствующую подготовку и отличать­ся безукоризненной честностью.

2. Работа секпотерапевта должна подчиняться правилам строгой конфиденци­альности, и информацию о клиенте можно предавать огласке только в том случае, если он даст на это свое письменное разрешение.

3. Поскольку клиенты часто находятся в уязвимом положении, сексотерапевт должен неизменно заботиться об их благополучии и уважать его.

Этот последний пункт этического кодекса AASECT включает в себя строгие огра­ничения на практику раздевания клиентов и терапевтов и на использование во время терапии суррогатных сексуальных партнеров. Серьезной проблемой в сексотерапии

стали сексуальные контакты между терапевтами и их клиентами, которые явились предметом ряда судебных разбирательств.

Представители всех профессий, призванных помогать людям, сталкиваются со своей долей дилемм этического характера. Этические кодексы могут предложить лишь общие указания, они не рассчитаны на то, чтобы дать надежный и быстрый совет в каждой конкретной ситуации, которая может оказаться весьма сложной. Крайне важно, чтобы сексотерапевты, равно как и прочие специалисты, оказываю­щие помощь людям, хорошо разбирались в собственной системе ценностей, касаю­щейся сексуальной активности, и вникали во все возникающие моральные и эти­ческие вопросы (Hill, 1992).

Вполне очевидно, что сексотерапевты не должны рассматривать сексуальную функцию в отрыве от психодинамики личности каждого из партнеров или от более сложных вопросов взаимоотношений пары. Поскольку сексуальные реакции чело­века зависят от взаимодействия биологических, психологических, межличност­ных, социальных и культурных факторов, устранение проблем в сексуальной жиз­ни не может быть осуществлено, если сосредоточиться лишь на одном факторе.

Ранее сексотерапия часто носила ограниченный характер, занимаясь лишь теми гетеросексуальными парами, которые могли оплатить дорогое удовольствие нормали­зации своей сексуальной жизни. Только недавно некоторые терапевты стали лечить и представителей других групп населения. Встречаются люди, которые хотят лечить свои сексуальные расстройства в одиночку — либо потому, что их проблема не позво­ляет им найти партнера, либо потому, что их партнеры не желают принимать участие в процессе лечения. Находятся гомосексуальные пары, которые хотят улучшить свои сексуальные отношения. Имеются также люди, которые не в состоянии оплатить курс терапии или найти страховую компанию, желающую им помочь (Hill, 1992).

По мере того как различные профессиональные организации и законодательные органы штатов будут продолжать изучать эти вопросы и уточнять стандарты, касаю­щиеся подготовки и лицензирования сексотерапевтов, станет больше ясности и в от­ношении эффективности, методов и этических'норм процесса терапии.