Методичка. Уход за хир.больными Кемерово

Ответы к ситуационным задачам

Задача № 1. 1. Основными функциями приемного отделения больницы являются: 1) прием и регистрация больных; 2) осмотр, первичное обследование больного и диагностика; 3) санитарногигиеническая обработка вновь поступивших больных; 4) оказание

квалифицированной	помощи;	5) транспортировка		больных в
лечебные учреждения больницы.
2. Санитарно-гигиеническая		обработка	включает	следующее:
а) дезинсекцию –	уничтожение вредных насекомых (вшей);
б) гигиеническую	ванну, душ или		обтирание	больного;

в) переодевание больного в чистое больничное белье и одежду.

3. Состояние больной не позволяет принимать ванну или душ поэтому ей следует провести частичную санобработку (обтирание загрязненных участков тела теплой водой и высушивание полотенцем).

Задача № 2. 1. Отправлять в поликлинику за направительными документами больного, у которого имеются острые боли, нельзя.

2. Вызывать скорую помощь тоже нецелесообразно, поскольку больной находится в лечебном учреждении. Поэтому необходимо в приемное отделение пригласить дежурного хирурга, который осмотрит больного, окажет ему необходимую медицинскую помощь и решит вопрос о тактике дальнейшего лечения больного.

Задача № 3. Больному срочно необходимо вывести мочу, это можно сделать путем: 1) катетеризации мочевого пузыря резиновым катетером; 2) если резиновым катетером это сделать не удалось, то необходимо осуществить катетеризацию мочевого пузыря металлическим катетером; 3) если и металлический катетер не проходит в мочевой пузырь, то проводится надлобковая пункция мочевого пузыря с установлением микроцистостомы.

9. Практические навыки по теме

Студент должен уметь:

1)Проводить санитарную обработку помещений, мебели, медицинского оборудования и инструментария в приемном отделении.

2)Проводитьсанитарнуюобработкубольноговприемномотделении.

3)Проводить дезинсекцию поступающему больному.

89

4)Измерять температуру тела больного в подмышечной впадине.

5)Осуществлять подготовку операционного поля у экстренного больного.

6)Транспортировать больного из приемного в хирургическое отделение и операционный зал.

7)Владеть методикой катетеризации мочевого пузыря у мужчин.

8)Владеть методикой катетеризации мочевого пузыря уженщин.

Занятие № 6 Тема: Клиническая гигиена окружающей среды и уход

за больными в хирургическом отделении

1. Введение

Организм больного, требующий хирургического вмешательства и тем более оперированного, особенно чувствителен к неблагоприятным условиям окружающей среды, более предрасположен к инфекционным осложнениям. Поэтому соблюдение санитарногигиенического режима в хирургическом отделении является строго обязательным, непременным условием для выздоровления больных. Это определяет актуальность данной темы.

2. Цель

Студенты должны познакомиться со структурой хирургического стационара, с размещением, планировкой и функционированием его подразделений. Усвоить значение этих факторов в рациональной организации труда и профилактике госпитальной инфекции. Иметь представление о лечебно-охранительном режиме хирургического отделения и проведении санитарно-гигиенических мероприятий. Изучить вопросы, связанные с подготовкой и обследованием больных к экстренным и плановым операциям, с уходом за больными в послеоперационном периоде.

3. Рекомендуемые учебные пособия

1. Основная литература:

1)Шевченко, А. А. Клинический уход за хирургическими больными / А. А. Шевченко.– М.,2008.– С. 161–170, 179–188,209–217.

2)Туркина, Н. В. Общий уход за больными / Н. В. Туркина,

А. Б. Филенко. – М., 2007. – С. 11–38, 222–250, 292–296, 337–345, 363–367.

90

3) Петров, С. В. Общая хирургия. – М., 2005. – С. 81–87. 2. Дополнительная литература:

1) Андреев, Д. А. Уход за больными в хирургическом стационаре / Д. А. Андреев, Е. Л. Найман. – М., 2004. – С. 11–18.

2) Гребенев, А. Л. Основы общего ухода за больными /

А. Л. Гребенев, А. А. Шептулин. – М., 1991.– С. 14–38, 222–225.

4. План самоподготовки

Студент по вышеуказанным пособиям знакомится со структурой хирургического стационара, с планировкой и функционированием его подразделений, изучает значение этих факторов в рациональной организации труда и профилактике госпитальной инфекции. Особое внимание следует обратить на соблюдение санитарно-гигиенического режима как в самом хирургическом отделении, так и в операционном блоке, изучить выделяемые зоны и виды уборок в операционном блоке. Кроме того, необходимо изучить особенности ухода за больными в реанимационном отделении.

5. Методические указания

В связи с тем, что санитарно-гигиенические условия в хирургическом стационаре играют существенную роль в выздоровлении больных, на них обращается особое внимание при планировке различных подразделений отделения. Поддержание необходимого санитарного режима в различных больничных помещениях играет огромную роль в работе стационара, организации лечебного процесса и ухода за больными, профилактике многих заболеваний. Нарушения требований и правил санитарного режима часто приводят к загрязненности помещений, размножению патогенных микроорганизмов, распространению различных насекомых. Профилактика хирургической инфекции относится к асептике.

Принципы соблюдения правил асептики лежат в основе организации хирургического стационара. Это необходимо для профилактики раневой инфекции, создания максимума условий для выполнения операций, обследования и послеоперационного ухода за больными. Основными структурными подразделениями хирургического стационара являются приемно-диагностическое отделение, отделения хирургического профиля, операционный блок, отделение реанимации и интенсивной терапии. Правильное

91

размещение, планировка и функционирование этих подразделений имеет огромное значение в рациональной организации труда и профилактике госпитальной инфекции.

Понятие о лечебно-охранительном режиме

Одной из важных задач общего ухода за больными является создание и обеспечение лечебно-охранительного режима.

Лечебно-охранительным режимом называется комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных на обеспечение максимального физического и психологического покоя больного. В основе этого режима лежит устранение или ограничение воздействия на организм больного различных неблагоприятных факторов внешней среды. Создание и обеспечение такого режима входит в обязанность всего медицинского персонала: врачей, медсестер, лаборантов, санитарок.

Хирургическое отделение

Из приемного отделения больные попадают в лечебнодиагностические отделения. Особенности устройства лечебнодиагностических отделений хирургического профиля прежде всего подчинены правилам асептики. При планировании многопрофильных больниц учитываются особенности контингента больных, своеобразие оборудования хирургических отделений, предназначенных для обследования и лечения пациентов с определенными заболеваниями. Выделяют специализированные отделения (кардиохирургические, урологические, травматологические, нейрохирургические и др.), что делает лечение более эффективным и позволяет предупредить возможные осложнения.

Большинство больниц строится в зеленых, наиболее экологически чистых районах. Хирургические отделения должны располагаться не на нижних этажах, палаты по возможности должны быть на 1–2 человек. На одного больного в стационаре положено не менее 7,5 м2 при высоте помещения не менее 3 м и ширине – не менее 2,2 м. Ориентация окон палат и лечебно-диагностических кабинетов хирургического отделения любая, но соотношение площади окон и пола – 1 : 6, 1 : 7. Температура воздуха в палатах должна быть в пределах 18–20 ºС, а влажность – 50–55 %. В каждом отделении

92

кроме палат должны быть соответствующие подразделения (пост медсестры, процедурный кабинет, чистая и гнойная перевязочная, санитарная комната, лечебные и диагностические кабинеты (физиотерапевтический кабинет, кабинет УЗИ, эндоскопический кабинет), кабинеты заведующего отделением и старшей медсестры, ординаторская, сестринская.

Выделяют отделение для «чистых» больных и для больных с гнойными хирургическими заболеваниями. При невозможности выделить отделение для гнойных больных организуют отдельный пост с палатами для гнойных больных, а также выделяют изолятор для особо опасных инфекций. Кроме того, имеются гнойная операционная и гнойная перевязочная.

Обязательной частью хирургического отделения является пост медсестры, который находится в центре коридора, так чтобы видеть и слышать сигналы из палат. В соответствии с задачами (создать оптимальный микроклимат для больного человека) определены требования к освещению, отоплению, вентиляции помещений хирургического стационара.

Хорошая вентиляция – непременное условие содержания палаты. Самая совершенная вентиляция достигается установками кондиционирования воздуха, а при их отсутствии – систематическим проветриванием помещений через фрамуги. Установлено, что для нормальной жизнедеятельности организма оптимальные условия следующие: содержание углекислоты – не более 0,1 %; влажность – 30–45 %; скорость движения воздуха – 0,05–0,15 м/с.

Гигиенические нормы воздуха в палате на одного больного составляют 27–30 м3, причем через каждый час этот воздух должен заменяться новым. Вентиляция через форточки или фрамуги не поддается измерению и зависит от метеорологических условий, поэтому в современных больницах широко используется искусственная приточно-вытяжная вентиляция, операционный блок и санузел имеют самостоятельную приточно-вытяжную систему.

С целью искусственной дезинфекции воздуха применяется облучение бактерицидными лампами. Лампа в перевязочной, операционной включается за 1 ч до начала операций и перевязок, в перерывах, после окончания процедур и после уборки. При применении бактерицидных ламп следует оберегать людей от передозировки УФО.

93

Особенности уборки, мебели в хирургическом отделении

Особенностью хирургического отделения является то, что оно должно быть приспособлено для тщательной многократной уборки, причем обязательно влажной и с применением антисептических средств. Ежедневно утром и вечером производится влажная уборка помещения. Стены моют и протирают влажной тряпкой 1 раз в три дня. Один раз в месяц очищают от пыли верхние части стен, потолки, плафоны, протирают оконные и дверные рамы.

В связи с необходимостью частой влажной уборки полы должны быть покрыты линолиумом, кафелем или быть заливными. Стены выложены плиткой или покрашены краской. В операционной и перевязочной такие же требования предъявляются и к потолкам. Мебель обычно изготовлена из металла или пластмассы, она должна быть легкой, без сложной конфигурации поверхностей, иметь колесики для передвижения. Количество мебели следует максимально ограничить в соответствии с потребностями.

При проведении уборки руководствуются несколькими правилами: уборка всегда должна быть влажной, обязательно применение моющих и дезинфицирующих средств; сочетать влажную уборку с проветриванием помещения и дезинфекцией воздуха бактерицидными лампами. При уборке операционной, перевязочной, палат целесообразно (а при уборке туалетов, обработке суден и мочеприемников обязательно) применение персоналом резиновых перчаток. Для дезинфекции помещений и мебели хирургического стационара применяются следующие средства: р-р хлорной извести (0,2–10 %-й), р-р хлорамина (0,2–10 %-й), р-р сульфанола (0,5–1 %-й), препарат С4.

Организация и проведение общего ухода за больными до операции

Уход за больными, страдающими хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, имеет свою специфику, которая обусловлена тем, что операции проводятся на органах пищеварительной системы. Из этого следует: во-первых, перед операцией пищеварительный канал должен быть подготовлен; вовторых, поскольку после операции питание через рот ограничено, то следует организовать полноценное питание больного в

94

послеоперационном периоде; в-третьих, путем активизации больных стремиться к раннему восстановлению двигательной функции ЖКТ, которая существенно снижается после операции на органах брюшной полости. При этом параллельно должна проводиться профилактика тех осложнений, которые не связаны с пищеварительной системой, но могут возникнуть после операции.

Дооперационный уход за больными включает те мероприятия, которые обеспечивают полноценное обследование больного и непосредственную подготовку к операции.

Каждая конкретная операция на органах брюшной полости имеет свою специфику подготовки больного. Поэтому в хирургическом отделении имеются соответствующие схемы подготовки больного к операции, которых следует строго придерживаться. Эти схемы включают: желудочное и дуоденальное зондирование, рентгенологическое исследование желудка и 12перстной кишки, контрастное исследование толстой кишки, различные эндоскопические исследования ЖКТ, УЗИ и т. д.

Желудочное зондирование, проводимое с целью фракционного исследования желудочного сока, осуществляют натощак утром тонким желудочным зондом (диаметр – 4–5 мм) длиной до 1 м.

Дуоденальное зондирование, проводимое с целью фракционного исследования желчи, осуществляют зондом аналогичного диаметра, но длиной до 1,5 м.

Рентгенологическое исследование проводится утром натощак, без какой-либо специальной подготовки больного. Если у больного имеются явления стеноза выходного отдела желудка, то за 2–3 ч до исследования необходимо осуществить промывание желудка (эвакуировать жидкость, слизь, остатки пищи). Для этого применяют толстый зонд (диаметром 10–13 мм и длиной до 1–1,5 м) с воронкой. Промывание осуществляют по принципу сообщающихся сосудов (наливая жидкость в воронку и поднимая ее, затем опускают воронку и выливают жидкость). Для промывания используют кипяченую воду, слабый р-р перманганата калия, 2 %-й р-р хлорида натрия. В случаях упорных запоров и метеоризма за 1,5–2 ч до исследования рекомендуется очистительная клизма, которая осуществляется с помощью кружки Эсмарха теплой водой (t = 25–35 ºС) объемом до 1– 1,5 л. Для усиления очистительного действия иногда добавляют 2– 3 ст. л. глицерина или растительного масла. В качестве контрастного вещества для рентгенологического исследования желудка и 12-

95

перстной кишки используют взвесь сульфата бария (100 г порошка на 80 мл воды).

Исследование толстой кишки (ирригоскопия, колоноскопия, ректоскопия) проводится для выявления опухолей, полипов, дивертикулов, кишечной непроходимости. Для выявления острой кишечной непроходимости проводится обзорная рентгенография органов брюшной полости, на рентгенограмме определяются раздутые петли кишечника, скопление жидкости в отдельных петлях кишки (чаши Клойбера). При проведении ирригографии необходимо хорошо очистить от каловых масс всю толстую кишку. Для этого накануне исследования перед обедом больному дают 30 г касторового масла, вечером ставят очистительную клизму (дважды, с интервалом 1 ч). Утром дают легкий завтрак и вновь ставят 2 очистительные клизмы. При ирригографии в качестве контрастного

вещества	используют взвесь	сульфата бария	(400 г порошка	на
1 600 мл	воды), подогретую	до температуры	тела. Ректоскопия	и

колоноскопия осуществляется с помощью ректоскопа и колоноскопа. Холецистохолангиография. Для подготовки больного к рентгенологическому исследованию желчных путей необходимо за 3 дня до исследования исключить из диеты продукты, вызывающие метеоризм (сырая капуста, черный хлеб, молоко и др.), поскольку наличие газа в кишечнике на рентгенограммах создает очаги просветления, которые накладываются на тень желчного пузыря, что затрудняет трактовку полученных данных. При подготовке больного обязательных специальных клизм накануне исследования в настоящее время не проводят. Лишь при выраженном метеоризме ставится очистительная клизма. Для проведения рентгенологического исследования желчных путей применяют йодсодержащие препараты

(холевид, билигност, билитраст).

Организация и проведение общего ухода за больными после плановых и экстренных операций

Больной с операционного стола перекладывается на каталку и доставляется в палату в сопровождении постовой медсестры и сестры-анестезистки. В палате больному придается необходимое положение. После наркоза больной укладывается строго горизонтально на спине без подушки, а иногда с опущенной вниз головой для профилактики затекания рвотных масс в дыхательные

96

пути. При пробуждении больного головной конец кровати поднимается. Это облегчает дыхание. Чтобы больной не сползал вниз, под стопы подставляется опорный ящик. Для расслабления брюшной мускулатуры подкладываются валики или подушки под согнутые коленные суставы. Функциональная трехсекционная кровать позволяет придать такое положение больному без указанных приспособлений.

В последующие дни больному разрешается переворачиваться на бок. Лучше положение на правом боку, при этом облегчается работа сердца и происходит опорожнение желудка от содержимого. Когда больным разрешают садиться, к спинке кровати подвязывают «вожжи», с помощью которых они подтягиваются и садятся.

Пожилым больным или страдающим бронхиальной астмой, сердечными заболеваниями придают полусидячее положение (положение Фовлера). При тяжелой кровопотере, во избежание анемии мозга, придают горизонтальное положение с опущенным головным концом кровати (положение Кларка), а чтобы больной не сползал – фиксируют лямками за область лодыжек к спинке кровати.

От организации ухода в ближайшем послеоперационном периоде зависит скорейшее выздоровление больных. Постоянное наблюдение и уход поможет скорее поставить на ноги больного и предотвратить различные осложнения. В этом периоде проводятся все необходимые манипуляции, направленные на восстановление жизненно важных функций организма и скорейшее выздоровление пациента: осуществление парентерального питания, питание через назогастральный зонд, при необходимости производятся аспирация желудочного содержимого через зонд, катетеризация мочевого пузыря и ставится клизма.

Профилактика пневмонии. С первого же дня после операции проводится профилактика гипостатических пневмоний, каждый час больным рекомендуется осуществлять 10–15 глубоких вдохов, проводить откашливание на выдохе, придерживая операционный шов руками, активное ведение больных, придание полусидячего положения, проведение перкуторного массажа. При необходимости больным назначают горчичники, содовые ингаляции, отхаркивающие препараты.

Сроки постельного режима. Пребывание больных на постельном режиме решается по-разному, в зависимости от тяжести состояния больного, возрастных особенностей и характера проведенной операции. Когда же разрешается вставать больным? При общем

97

хорошем самочувствии больного после такой операции, как аппендектомия, разрешается вставать с постели на следующий день. В случае проведения операции на ЖКТ, желчных путях, спленэктомии вставание с постели разрешается после восстановления функции кишечника (3–4-е сутки). При пластических операциях, проведенных по поводу вентральных грыж, больные находятся на постельном режиме до 5–6 суток. При развитии каких-либо осложнений со стороны операционного рубца или органа брюшной полости, на котором проводилась операция, сроки постельного режима удлиняются.

Уход за больными при нарушениях функции ЖКТ

Вскрытие брюшной полости, механическая травма желудка и кишечника приводят после операции к замедлению их моторной функции, нарушению опорожнения. При этом возникает отрыжка воздухом без запаха или с тухлым запахом, тошнота, рвота. При появлении этих признаков необходимо произвести больному зондирование желудка толстым зондом и эвакуировать содержимое желудка; при необходимости совершить промывание желудка. При появлении у больного рвоты его необходимо посадить, придержать голову и поставить тазик между ног. После рвоты необходимо промыть рот, протереть лицо и запачканные места. Если больной сесть не может, то из-под головы убирают подушку и поворачивают голову на бок, чтобы рвотные массы не попали в дыхательные пути.

Обычно паралитическое состояние ЖКТ проходит через 2–3 суток, это отмечается восстановлением перистальтики. Для стимуляции отхождения газов и кала на 3–4-е сутки после операции ставят гипертоническую клизму, а на 4–5-е сутки – очистительную клизму. Иногда на 2–3-е сутки бывает достаточным отведение газов путем установки газоотводной трубки в прямую кишку. Это обычная резиновая трубка, диаметром до 1,0 см, длиной до 40–50 см. Один конец закруглен с боковым отверстием, который смазывается вазелином и вводится в прямую кишку на глубину до 20 см. Наружный конец опускается в подложенное под больного судно или удлиняется и отводится в бутылку с дезр-ром, подвязанную к кровати. Трубка оставляется на несколько часов до отхождения газов и исчезновения вздутия живота (метеоризм).

98