Методичка. Уход за хир.больными Кемерово

Занятие № 4 Тема: Кормление хирургического больного

1. Введение

Знание этой темы важно для врача, так как рациональное питание больного является одним из важнейших условий правильного и эффективного ухода и имеет непосредственное лечебное значение. В зависимости от состояния больного и характера заболевания питание может проводиться по-разному, различают: 1) естественное питание (активное – больные, находящиеся на общем режиме, принимают пищу сами; пассивное – больных, находящихся на постельном режиме, кормит медсестра); 2) искусственное питание (зондовое – питание проводят через желудочный зонд, гастроили еюностому); 3) парентеральное питание (внутривенное введение питательных р-ров).

Диета больному назначается лечащим врачом. Старшая медсестра хирургического отделения составляет порционник на всех больных, находящихся в отделении, и передает его на кухню, где согласно указанным столам готовят пищу. Приготовленную пищу из кухни доставляют в чистых термосах с плотно закрытой крышкой на специальной тележке в раздаточную комнату хирургического отделения, откуда она разносится в столовую и по палатам. Ответственность за правильное диетическое питание возлагается на диетврача и диетсестру.

2. Цель

Изучить вопросы организации питания больного с общим и постельным режимом в хирургическом стационаре. Усвоить правила приема передач, специальные способы кормления тяжелых больных.

3. Рекомендуемые учебные пособия

Основная литература:

1) Шевченко, А. А. Клинический уход за хирургическими больными / А. А. Шевченко. – М., 2008. – С. 136–140.

Дополнительная литература:

1)Туркина, Н. В. Общий уход за больными / Н. В. Туркина,

А. Б. Филенко. – М., 2007. – С. 141–159.

2)Мухина, С. А. Общий уход за больными / С. А. Мухина,

И. И. Тарновская. – М., 1989. – С. 70–90.

59

3) Мурашко, В. В. Общий уход за больными / В. В. Мурашко,

Е. Г. Шуганов, А. В. Панченко. – М., 1988. – С. 50–64.

4. План самоподготовки

Студент по выше указанным пособиям изучает вопросы организации питания больных, как проводится прием передач и личных продуктов больных, обращая внимание на особые требования к гигиене помещения для получения, раздачи и приема пищи в хирургическом стационаре. Далее изучает методы и технику обработки и мытья обеденных приборов, порядок дезинфекции, хранения и уничтожения пищевых отходов. Необходимо изучить гигиенические требования к кормлению больных с общим и постельным режимом в хирургическом стационаре, ознакомиться с нутритивной поддержкой в питании больных.

5. Методические указания

Контроль передач и личных продуктов больного

В обязанности палатной медсестры входит контроль за передачами и хранением продуктов больными. В каждом отделении оговаривается перечень продуктов, разрешенных для передач. Запрещается передавать следующие скоропортящиеся и мясные продукты:

–кур, цыплят (отварных);

–паштеты, блинчики, беляши с мясом;

–заправленные винегреты, салаты (овощные, рыбные, мясные);

–кондитерские изделия с заварным кремом из сливок;

–бутерброды с колбасой, ветчиной, рыбой;

–простокваши;

–сырые яйца.

Задача медсестры – ознакомить больных со сроками хранения продуктов. Необходимо проводить ежедневный контроль содержимого тумбочек и холодильников. При обнаружении продуктов сомнительного качества или не соответствующих назначенной диете выбросить их или возвратить родственникам, поставив в известность больного. Хранение продуктов допускается в стеклянной посуде или полиэтиленовых мешках, снабженных маркировкой, или в специальных пищевых контейнерах. Запрещена

60

передача старых книг и предметов длительного пользования, не допускающих дезинфекцию. Запрещено для передачи использовать матерчатые или плетеные сумки. Для этой цели предпочтительно использовать новые полиэтиленовые пакеты.

Гигиена помещения для получения, раздачи и приема пищи в хирургическом стационаре

Особые требования предъявляются к санитарному режиму помещений для получения, раздачи и приема пищи больным.

Несоблюдение гигиенических правил может явиться причиной пищевых отравлений, глистных и инфекционных заболеваний. Помещение буфета должно содержаться в образцовой чистоте. С этой целью ежедневно проводится влажная уборка, включающая мытье потолков, стен и оборудования моющим средством или 1 %-м осветленным р-ром хлорной извести. Инвентарь, применяемый для уборки, должен быть маркирован, закреплен за буфетной и храниться в специально выделенных для этой цели шкафах.

Гигиена раздачи готовой пищи

Готовая пища, доставленная в раздаточные и буфеты из пищеблока, должна быть определенной температуры: для первых блюд температура должна быть не ниже 75 ºС, для вторых – 65 ºС, для холодных блюд – от 7 до 14 ºС. Пищу раздают буфетчицы и палатные медсестры. Медсестры, принимающие участие в кормлении больных, должны сменить халат, надеть халат с маркировкой «Для раздачи пищи», вымыть руки. Технический персонал к раздаче пищи не допускается. При раздаче пищи необходимо строго соблюдать сроки реализации продуктов. Больных со свободным режимом кормят в столовой. Столовая посуда может быть из фаянса, стекла, алюминия, пластмассы – хранится она в специальных шкафах. При наличии возможностей может использоваться и одноразовая посуда, которая после применения выбрасывается. Медсестра в столовой следит за тем, чтобы больной получил пищу по назначенной ему диете.

61

Методы и техника обработки и мытья обеденных приборов

Мытье посуды после кормления больных осуществляется ручным способом и с помощью механической машины. При мытье посуды ручным способом оборудуются трехгнездные ванны. Режим мытья посуды включает:

1.Механическое удаление остатков пищи в емкости для сбора отходов. Выделяют два класса емкостей: а) емкости класса «А», в которые производят сбор отходов, не связанных с биологическими веществами; б) емкости класса «В», в которые производят сбор отходов, связанных с биологическими веществами.

2.Обезжириваниеидезинфекция.Столовыеприборымоютпоэтапно:

1)мытье в 2 %-м р-ре кальцинированной соды при температуре 50 ºС с добавлением моющих средств; 2) дезинфекция в течение 60 мин. в емкостях с одним из р-ров (0,05 %-й р-р экоминфорте, 0,05 %-й р-р экора, 0,05 %-й р-р экомина); 3) ополаскивание проточной водой при температуре 65º в течение 3 мин.; 4) высушивание на стеллажах.

Порядок дезинфекции, хранения и уничтожения пищевых отходов

Санитарное состояние отделения зависит от правильного сбора, хранения и удаления пищевых отходов. Для сбора отходов используются металлические ведра или баки с крышками, которые по мере наполнения очищают от отходов, обрабатывают 2 %-м р-ром кальцинированной соды или 2 %-м р-ром хлорамина, ополаскивают водой и высушивают.

Кормление тяжелых больных

Кормление тяжелых больных входит в обязанности палатной медсестры. При этом она должна проявлять терпение, вежливо желать приятного аппетита. Перед приемом пищи все процедуры должны быть закончены, естественные отправления завершены, палаты убраны, проветрены. Степень участия медсестры в кормлении больного зависит от его состояния. Перед кормлением проводится гигиеническая обработка лица и рук, полоскание рта. Больных, которые не могут без посторонней помощи принимать пищу, сестра кормит с ложки, предварительно закрыв грудь больного салфеткой,

62

приподняв головной конец кровати или поддерживая голову больного рукой. Жидкую пищу удобно давать из поильника. После кормления больному предлагают прополоскать рот, а если он не в состоянии это сделать, то медсестра очищает ему рот марлевым тампоном, смоченным кипяченой водой.

Если по характеру заболевания больному противопоказан прием пищи через рот, то прибегают к кормлению через назогастральный зонд, гастростому. Для этого к наружному отверстию зонда, введенного в желудок, присоединяют воронку или шприц Жане и вводят жидкую пищу (молоко, яйца, сливки, фруктовые соки, масло, бульон) небольшими порциями. При проведении кормления через гастростому необходимо следить, чтобы края свищевого отверстия не загрязнялись пищей. Вливают жидкую, слегка подогретую пищу по 50,0 мл до 6 раз в день, постепенно увеличивая объем до 500,0 мл четыре раза в день. После каждого кормления проводят санацию кожи вокруг свища, смазывают ее пастой Лассера. При этом способе питания у больного выпадает рефлекторно фаза желудочной секреции. Это можно восполнить, предложив больному разжевать кусочки пищи и сплюнуть в воронку.

Нутритивная поддержка в питании больных

У хирургических больных центральное место в лечении занимает коррекция метаболических расстройств, а также обеспечение адекватных энергетических и пластических потребностей. В этом отношении нутритивная поддержка во многих клиниках стала обязательным, стандартным компонентом интенсивного лечения. Она повышает эффективность лечения на 60 %, значительно снижает риск развития послеоперационных осложнений и летального исхода. Различные патологические ситуации у хирургических больных (воспалительные процессы, травмы, операции) приводят к повышению в крови уровня адреналина, глюкогона, кортизола. Эти катаболические гормоны вызывают распад жиров углеводов и белков, что приводит к увеличению расхода энергии и прогрессирующей потере клеточной массы тела (аутоканибализм). Распад 1 г триглицерида дает 9 ккал, 1 г жировой ткани – 7 ккал, 1 г белка – 4 ккал. Резервы организма человека весом 74 кг составляют около 200 000 ккал. Расщепление белка более чем на 50 % приводит к смерти.

63

Отсутствие энтерального питания, как и проведение длительного парентерального питания, приводит к быстрой гибели клеток слизистой оболочки кишечника. Это, в свою очередь, вызывает нарушение барьерной функции слизистой стенки кишки, дислокацию микрофлоры кишечника, развитие абдоминального сепсиса и полиорганной недостаточности.

Нутритивная поддержка обеспечивается применением как препаратов для парентерального питания, так и использованием специальных смесей для энтерального питания.

Смеси для энтерального питания:

1.Домашние смеси, представляющие собой измельченную жидкую пищу, которая включает различные ингредиенты (молоко, мясо, горох, масло, сливки, яйца, крахмал, сахароза, лактоза).

2.Смеси промышленного изготовления: 1) состоящие из полноценного белка, олигосахарида, крахмала, растительного масла, микроэлементов и витаминов; 2) олигомерные составы, состоящие из белковых гидролизатов, которые обладают более низкой осмолярностью и легко всасываются; 3) специальные питательные смеси (нутризон, аминосол, инфезол) – это смеси направленного действия, применяемые при определенных заболеваниях (сахарный диабет, ожоговая болезнь и др.).

Способы доставки питательных смесей в ЖКТ:

1.Пероральный доступ. Он имеет преимущество, потому что смесь обрабатывается слюной с ее выраженными антибактериальными свойствами.

2.Трансназальный доступ. Этот доступ осуществим путем установки назогастрального,назодуоденального, назоеюнальногозонда.

3.Эндоскопический доступ. Для этого проводится чрескожная эндоскопическая гастростома.

4.Хирургический доступ. Он осуществляется путем формирования гастростомы или еюностомы.

Методы проведения питания:

1.Болюсное – питание путем медленного введения отмеренного количества смеси с помощью шприца со скоростью 30 мл/мин.

2.Периодическое – питание, проводимое в течение 24 ч периодически (3 ч продолжается период кормления, затем 2 ч перерыв).

3.Ночное – питание, проводимое в ночное время с помощью насосов, а дневное время освобождается для других процедур.

64

4. Непрерывное – питание путем доставки питательной смеси зондовым насосом в течение 20–24 ч.

Уход при нутритивной поддержке питания:

При проведении нутритивной поддержки питания больных необходимо соблюдать следующее:

–набор необходимого оборудования должен быть только для одного пациента;

–системы должны меняться каждые 24 ч;

–контейнеры должны использоваться только в течение 24 ч;

–перед приготовлением питания и процедурой его введения следует тщательно мыть руки;

–зондынеобходиморегулярнопромыватьфизиологическимр-ром. В заключение занятия преподаватель подводит итог и дает

задание к следующему занятию, называет тему, которую студент дома основательно изучает.

6. Вопросы по изучаемой теме

1.Контроль хранения личных вещей, посуды, передач, продуктов больного в прикроватной тумбочке и холодильнике.

2.Раздача пищи больным со свободным режимом.

3.Кормление больных в кровати.

4.Кормление больных через зонд, через гастростому.

5.Дезинфекция, мытье, осушение и хранение столовой посуды.

6.Дезинфекция и уничтожение пищевых отходов.

7.Уборка помещений буфетной и столовой.

8.Нутритивная поддержка, смеси для энтерального питания.

9.Способы доставки питательных смесей в ЖКТ.

10.Методы проведения энтерального питания.

11.Уход при нутритивной поддержке питания.

7. Контрольные тесты по изучаемой теме

1. Какойр-рприменяетсядлявлажной уборкибуфетаилистоловой: а) 3 %-й р-р перекиси водорода б) р-р фурациллина 1 : 5 000

в) 0,5 %-й спиртовой р-р хлоргексидина г) 0,1–0,2 %-й водный р-р хлоргексидина д) 1 %-й осветленный р-р хлорной извести

65

2.Как часто проводится влажная уборка помещений для получения, раздачи и приема пищи в хирургическом стационаре:

а) ежедневно б) 1 раз в 3 дня в) 1 раз в 5 дней г) 1 раз в 7 дней

д) 1 раз в 10 дней

3.Инвентарь, применяемый для уборки буфета или столовой:

а) должен быть маркирован б) должен быть закреплен за буфетной

в) подлежит хранению в специально выделенных шкафах; г) должен поддаваться механической обработке д) все перечисленное

4.Как доставляют готовую пищу в раздаточные и буфеты: а) в ведрах б) в кастрюлях в) в термосах г) в тазах д) в бидонах

5.Обработка посуды включает в себя:

а) механическую обработку б) мытье посуды щеткой в горячей воде с добавлением моющих

средств(1%-гонатрияфосфатаи0,5–2%-гор-ракальцинированнойсоды) в) мытье посуды в горячей воде в добавлением осветленного р-

ра хлорной извести г) ополаскивание посуды горячей водой и просушивание в

сушильном шкафу на решетке д) все перечисленное Выберите правильный ответ.

6. При какой температуре проводится мытье посуды щеткой в воде с добавлением моющих средств:

а) 33–35 ºС б) 36–38 ºС в) 38–40 ºС г) 42–44 ºС д) 45–48ºС

66

7.Мытье посуды в воде при температуре 50 ºС осуществляется при добавлении:

а) 3 %-й перекиси водорода б) 6 %-й перекиси водорода в) р-ра фурациллина 1 : 5 000

г) осветленного р-ра хлорной извести д) 1 %-го р-ра диоксидина Выберите правильный ответ.

8.При какой температуре проводится ополаскивание обработанной посуды водой:

а) 50 ºС б) 60 ºС в) 70 ºС г) 80 ºС д) 90ºС

9.Обработка обеденных приборов включает в себя:

а) механическое удаление остатков пищи б) мытье в) кипячение

г) обработку в сухожаровом шкафу д) все перечисленное

10. Щетки и мочалки, используемые для мытья посуды, подлежат кипячению:

а) в р-ре фурациллина 1 : 5 000 б) в 1 %-м р-ре кальцинированной соды в) в 3 %-м р-ре перекиси водорода г) в 1 %-м р-ре диоксидина

д) в 0,1–0,2 %-м водном р-ре хлоргексидина

Ответы на тестовые задания

1 – д	3 – д	5 – д	7 – г	9 – д
2 – а	4 – в	6 – г	8 – в	10 – б

67

8. Ситуационные задачи

Задача № 1. Больная М., 70 лет, доставлена в хирургическое отделение скорой медицинской помощью с проникающим ранением брюшной полости. Во время сбрасывания снега с крыши больная упала с нее, животом наткнулась на заостренный черенок лопаты, которая торчала из снега. Перед транспортировкой черенок лопаты был извлечен. Больная в экстренном порядке была взята на операцию. При лапаротомии выявлено, что черенок лопаты из правой подвздошной области проникал в брюшную полость в направлении снизу вверх, повредил брыжейку поперечно-ободочной кишки, селезенку, проткнул диафрагму и привел к ушибу левого легкого. Все повреждения были устранены, селезенка удалена, к ее ложу поставлены три дренажные трубки, лапаротомный доступ послойно ушит. На следующий день после операции у больной появилась тошнота, икота, отрыжка, чувство давления в эпигастральной области. Необходимо ответить на следующие вопросы:

1)Какова причина появившихся симптомов?

2)Что нужно сделать для устранения этих симптомов?

3)Какое питание необходимо проводить больной?

Задача № 2. Пациент Г., 45 лет, журналист, хорошего питания, не страдал отсутствием аппетита, 10.03.2010 г. поступил в хирургическое отделение с острым аппендицитом. В экстренном порядке проведена операция аппендэктомии, при операции выявлен острый флегмонозный аппендицит. Прошло четверо суток после операции. Послеоперационный период протекал без осложнений. Больной активен, восстановилась моторно-эвакуаторная функция кишечника, переведен на энтеральное питание (стол № 1б).

Сотрудники по работе в 12 ч посетили пациента и принесли по просьбе больного свежие газеты и подшивку из 5 газет «Кузбасс» за 1990 г. В холодильник положили свежеприготовленный торт «Картошка», упаковку свежего молока, упаковку варенца, контейнер с отварным мясом, контейнер с гречневой кашей и две бутылки с минеральной водой в заводской упаковке. Необходимо ответить на следующие вопросы:

1)Былиликакие-нибудьнарушенияврежимепосещениябольного?

2)Допускается ли чтение журналов, газет, книг в хирургическом отделении, что конкретно можно приносить для чтения?

68