Методичка. Уход за хир.больными Кемерово

наркотических препаратов, введение в практику наркоза и местной анестезии, разработка и внедрение в хирургическую практику асептики и антисептики, методов остановки кровотечения и восполнения кровопотери, создание топографической анатомии, разработка новых операций и совершенствование хирургической техники.

В России официальное упоминание о медицине в древних источниках встречается лишь в Киевской Руси, где работали медикипрофессионалы. Медицинскую помощь в древней Руси оказывали в монастырях, при которых существовали лечебницы, где получали помощь и находили пристанище больные.

Первые костоправные школы были учреждены в России указом царя Алексея Михайловича в 1654 г. Много сделано для организации лечения больных Петром I (открытие госпиталей, лекарских школ, первого завода медицинских инструментов). В 1733 г. лекарские школы были преобразованы в медико-хирургические училища.

Развитию хирургической науки способствовало открытие медико-хирургических академий в Петербурге и Москве (1798 г.), университетов и медицинских факультетов при них: в Москве – в 1755 г., Казани – в 1804 г., Харькове – в 1805 г., Киеве – в 1834 г.

Н. И. Пирогов (1810–1881) – гений русской науки. Он создал современную прикладную анатомию, широко внедрил эфирный наркоз, разработал новые методы наркоза – ректальный и эндотрахеальный. Им изучены анатомические предпосылки остановки кровотечения, разработаны методы перевязки аорты, язычной артерии, хирургический внебрюшинный доступ к подвздошным сосудам. Он разработал основные принципы военнополевой хирургии, ему принадлежит классическое описание травматического шока.

Первая половина XX в. не менее значима для российской хирургии. Для этого периода характерно развитие сердечнососудистой хирургии, хирургии легких, трахеи и бронхов, пищевода, печени и желчных путей, пересадка органов (почки, сердце, печень), микрохирургия, рентгено-эндоваскулярная хирургия и т. д.

Российская наука пополнилась блестящей плеядой хирургов, чьи имена навсегда вошли в историю мировой хирургии.

П. А. Герцен (1871–1947) – основоположник московской школы онкологов.

9

С. И. Спасокукоцкий (1870–1943) внес большой вклад в развитие грудной и абдоминальной хирургии, его способ обработки рук хирурга перед операцией стал классическим.

С. П. Федоров (1869–1936) – основатель отечественной урологии, внесший большой вклад в хирургию желчных путей.

В. А. Оппель (1872–1932) – основоположник эндокринной хирургии и теории редуцированного кровообращения.

Н. Н. Бурденко (1876–1946) – основоположник нейрохирургии в

СССР, организатор Института нейрохирургии, который носит его имя. А. В. Вишневский (1874–1948) усовершенствовал технику местной анестезии и разработал ряд лечебных новокаиновых блокад С. С. Юдин (1891–1954) внес большой вклад в развитие

хирургии желудка и пищевода.

Н. Н. Петров (1876–1964) – один из основоположников отечественной онкологии.

А. Н. Бакулев (1890–1967) – основоположник сердечнососудистой хирургии, основатель Института сердечно-сосудистой хирургии, который сейчас носит его имя.

Современное состояние хирургии

Современная хирургия – динамично развивающаяся, научно обоснованная область медицины. Хирургический метод лечения занимает большое место в современной медицине: около 25 % всех заболеваний составляют хирургические болезни.

Важное значение в совершенствовании знаний и опыта хирургов имеет самостоятельная работа над медицинской литературой: изучение монографий, руководств, регулярные чтения хирургических журналов («Хирургия», «Вестник хирургии имени И. И. Грекова», «Клиническая хирургия»), участие в работе хирургических обществ, конференций, съездов.

Хирургия, как и терапия, – область медицины, базирующаяся на общих основах медицины: биологии, анатомии, физиологии, микробиологии, патологической анатомии. Соответственно хирург должен владеть терапевтическими методами исследования и лечения больного, так как лишь основательная подготовка по внутренним болезням обеспечивает ему возможность стать полноценным хирургом. Знание основ хирургии необходимо врачам не только хирургических специальностей: любой врач должен уметь оказать

10

первую врачебную помощь при травматических повреждениях, кровотечении, несчастных случаях, клинической смерти. Все это определяет необходимость изучения хирургии.

Важное значение в хирургической работе имеет подготовка кадров хирургов. Она начинается в медицинских вузах, где студенты получают основные знания по своей будущей специальности. В интернатуре осуществляется первичная специализация врачей. Узкая специализация, повышение квалификации проводятся на специальных циклах обучения в институтах усовершенствования врачей, на факультетах повышения квалификации в медицинских вузах, на рабочих местах в клиниках вузов и научно-исследовательских институтов. Важной формой повышения квалификации хирургов являются клиническая ординатура и аспирантура.

Организационные основы хирургической деятельности

Помощь больному с хирургическими заболеваниями, особенно в экстренных ситуациях, складывается из трех основных этапов: 1. Доврачебная или первая врачебная помощь, оказываемая на месте несчастного случая (самопомощь, взаимопомощь, скорая медицинская помощь) либо при обращении заболевшего к врачу общей практики или фельдшеру. 2. Квалифицированная хирургическая помощь, оказываемая хирургами в амбулаторных или

стационарных условиях	(общие хирургические	отделения).
3. Специализированная	хирургическая помощь,	оказываемая

хирургами в специализированных хирургических отделениях. Организацию срочной и плановой хирургической помощи

можно представить в следующей последовательности:

–фельдшерско-акушерский пункт (первая медицинская помощь);

–участковая больница (выделяются хирургические койки);

–районная больница (имеется хирургическое отделение);

–областная (краевая) больница (имеются специализированные хирургические отделения);

–научно-исследовательский институт (оказывается специализированная хирургическая помощь).

В структуру поликлиник обязательно входит хирургическое отделение, в котором ведут прием, оказывают помощь, обследуют и лечат больных. Хирург поликлиники является первым звеном в установлении диагноза заболевания, он решает вопрос о месте и

11

срочности лечения больного. Важным разделом работы хирургического отделения поликлиники является наблюдение и продолжение лечения больных, выписанных из хирургического стационара после проведенных операций. Кроме того, существенным разделом работы является диспансеризация больных.

Основной объем хирургических операций выполняется в хирургических отделениях районных и городских больниц. В областных, республиканских больницах хирургические отделения специализированы (отделения хирургии печени, торакальное, сосудистое, нейрохирургии, микрохирургии и др.). В них оказывают специализированную хирургическую помощь. Успех хирургической помощи определяется совместной работой амбулаторнополиклинических хирургических отделений и хирургических отделений стационаров. Очень важной при этом является преемственность в работе: амбулаторное обследование больных, лечение больных в стационаре, долечивание больных после выписки из стационаров (амбулаторная, санаторно-курортная реабилитация).

Особое место в структуре лечебных учреждений занимают клинические больницы. Хирургические кафедры медицинских вузов, отделения научно-исследовательских институтов работают на базе крупных хирургических стационаров и оказывают большую помощь не только в практической работе, но главное – в организации хирургической работы, проведении научных исследований, внедрении научных достижений хирургии в практику.

Юридические основы хирургической деятельности

В своей деятельности врач должен внимательно относиться к ведению документации. Амбулаторная карта и история болезни – документы, имеющие большое лечебное, научное и юридическое значение. Они должны быть написаны аккуратно, четким, разборчивым почерком без сокращений. В поликлинике имеется еще диспансерная карта, в которой в определенные сроки отражается динамика заболевания. При проведении приема больных используются еще санаторно-курортная карта, направление на МСЭК для определения группы инвалидности и другие стандартные направления на обследование и лечение больных.

12

Этика и деонтология в хирургии

Деонтология в дословном переводе означает – учение о должном (от греч. δέον – должное, λόγος – учение). Деонтология – раздел этики, рассматривающий проблемы долга и вообще должного (всего того, что включает понятие нравственности). Деонтология – необходимый и обязательный элемент хирургической деятельности. Медицинская деонтология воспринимается как профессиональная этика, направленная на максимальное повышение эффективности лечения больного. Врачебный долг предусматривает квалифицированное и беззаветное выполнение каждым хирургом своих профессиональных обязанностей, связанных со знанием своей профессии, психологической тренированностью, кругозором, жизненным опытом, конкретностью того или иного случая.

В современных условиях, когда крупные открытия в биологии и технике меняют лицо медицины, происходит значительная перестройка ее организационных структур, методов диагностики, лечения и профилактики, резко возрастают нравственно-этические и моральные обязанности врача.

Врачебная этика совмещает в себе нравственное сознание, поведение и поступки медицинских работников в процессе их взаимоотношений с пациентами. «Цель этики – не познание, а поступки; этика нужна не для того, чтобы знать, что такое добродетель, а чтобы стать добродетельными, иначе от этой науки не было бы никакого проку…» (Аристотель).

Поведение врача воспитывается вместе с деонтологическими, трудовыми, эстетическими принципами и т. д. Они находят отражение и получают обоснование в моральном сознании норм, принципов, идеалов, понятий справедливости и реализуются в формировании у врача соответствующих убеждений, устойчивых моральных качеств и профессиональных навыков.

Деонтология подразумевает не только высокий профессиональный подход к диагностике болезни, изучению здоровья, но и соблюдение показаний и противопоказаний к использованию различных методов диагностики и лечения, максимальное снижение риска для больного. Развитие новых медицинских технологий, внедрение в диагностику сложных инвазивных методов требуют разработки новых подходов к деонтологии. В современных условиях научно-технического

13

прогресса, когда крупные открытия оказывают влияние на изменение методов диагностики, лечения, профилактики ответственность медицинских работников за последствия своей деятельности резко возрастает. Абсолютизация роли техники в медицине в ущерб интересам больного порой создает конфликтные ситуации между врачом и больным. Преувеличение роли лабораторных, инструментальных исследований в диагностике нередко приводит к недооценке клинического обследования, углубленного анализа анамнеза, что влечет за собой возникновение врачебных ошибок и нередко – развитие ятрогенной патологии.

С деонтологических позиций врачебная деятельность охватывает достаточно широкий аспект, который можно представить

ввиде соблюдения следующих принципов:

1.Внешне врач должен быть чистым, опрятным, аккуратным; иметь доброе, внимательное выражение лица (добрые глаза, ласковая улыбка); разговаривать спокойным, ровным голосом, но уверенно и доброжелательно.

2.Обращаться к больному надо вежливо, по имени и отчеству, глядя ему в глаза, используя ласковые слова; слушать больного необходимо внимательно, терпеливо, корректно направляя разговор в нужное русло, не отвлекаясь на посторонние разговоры.

3.Врач должен содержать в чистоте свое тело и одежду; руки должны быть чистыми, теплыми, нежными, с коротко остриженными ногтями.

4.Врач должен заниматься физической культурой, быть здоровым и привлекательным. «Изнутри», от души, он должен проявлять к больному милосердие, чуткость, справедливость, отзывчивость, заботливость, внимание и уважение. «Изнутри», от ума, врач должен быть ответственным, наблюдательным, интеллигентным, всесторонне образованным, знающим, грамотным специалистом, постоянно повышать свой уровень специальных знаний, а также читать художественную литературу, интересоваться музыкой, живописью и другими видами искусства.

5.К жалобам и пожеланиям больного врач должен относиться внимательно и своевременно организовывать квалифицированное обследование и лечение, а при необходимости – организовывать консультации и консилиум. Все манипуляции и назначения выполнять осторожно, не причиняя боль, терпеливо и тактично –

«как себе».

14

6.К больному необходимо подходить индивидуально, максимально полно в доступной форме информировать его о состоянии здоровья, давать ему оптимальные советы, вселять бодрость, оптимизм, уверенность в благополучном исходе, но при этом сохранять врачебную тайну. При уходе за тяжелыми больными врач не должен проявлять брезгливость, высокомерие, не должен осуждать больного.

7.Если у врача возникли какие-либо трудности в диагностике и лечении больного, то он должен, не стесняясь, обратиться за помощью к старшим коллегам. С коллегами по работе быть уважительным, деликатным, корректным, доброжелательным, соблюдать субординацию.

8.Врач с пониманием и сочувствием должен относиться к родственникам больного, при необходимости успокоить их, доступно объяснитьситуацию и подсказать,как правильнообращаться с больным.

9.Врач должен помнить о своих близких, родных, заботиться и уделять им должное внимание.

10.Врач всегда должен помнить своих учителей, которые научили его самому благородному искусству – медицине. Всегда «внутренне»

и«внешне» должен соответствовать Высокому Званию Врача.

Понятие о ятрогении

Ятрогенными (от греч. ἰατρός – врач, γενεά – создавать, производить) называются заболевания или патологические состояния, прямо или косвенно связанные с действиями медицинского персонала.

Выделяют следующие виды ятрогенной патологии: 1) психогенная; 2) соматическая; 3) лекарственная; 4) инфекционная.

Психогенная ятрогения – это заболевания, которые развиваются под влиянием отрицательных психогенных факторов. Одной из главных причин психогенной ятрогении является слово. И. П. Павлов говорил: «Слово для человека является сильным условным раздражителем, не имеющим равного себе ни в количественном, ни в качественном отношении среди других раздражителей». Поэтому обращаться с ним надо умело и осторожно.

Особенно осторожным и бережным должно быть слово врача при общении с тяжелыми и безнадежными больными (не высказывать устрашающих диагнозов). Поддерживать надежду в тяжелобольном – большое и сложное искусство. Скрывать от больного нужно только

15

то, что независимо от методов и средств лечения ведет к неблагоприятному исходу. Под воздействием слова у больных могут происходить различные нарушения в соматической сфере:

–со стороны органов дыхания – одышка, удушье, кашель;

–состороны ЖКТ– тошнота,рвота, понос, запор,потеря аппетита;

–со стороны сердечно-сосудистой системы – повышение АД, тахикардия, нарушения ритма, инфаркт миокарда, коллапс, обморок;

–со стороны мочеполовой системы – задержка или недержание мочи, половая слабость у мужчин, нарушение менструального цикла

уженщин;

–состоронынервнойсистемы–невроз,депрессия,навязчивыестрахи. Искусство общения с больным и его родственниками зависит от

способностей и от желания будущего врача овладеть этим искусством. Необходимо научиться правильно задавать вопросы и терпеливо выслушивать ответ на них, по крупицам собирать сведения для установления диагноза.

Соматическая ятрогения – это заболевания, возникающие в результате различных медицинских манипуляций. К таким манипуляциям относятся:

–хирургические операции;

–анестезиологические пособия;

–реанимационные пособия;

–лечебно-диагностические манипуляции;

–профилактические манипуляции.

Лекарственная ятрогения – это нарушения в состоянии здоровья, возникшие у больного после приема лекарственных препаратов, назначенных врачом. Нарушения могут быть обусловлены:

–свойствами лекарственного препарата (токсичностью, кумуляцией, дозой);

–особенностями организма больного (пол, возраст, иммунологическая реактивность, чувствительность к лекарствам, индивидуальные особенности тканей, органов систем);

–характером и тяжестью заболевания (вид возбудителя, его вирулентность);

–личностью врача (его теоретическая и практическая подготовка, профессиональная и специальная квалификация).

Инфекционная ятрогения – это инфекции, возникшие у больных при неправильных действиях медицинского персонала. Главной

16

причиной инфекционных ятрогений является нарушение законов асептики при мероприятиях:

–организационных;

–диагностических;

–лечебных и профилактических.

Кроме того, причиной инфекционных ятрогений может быть нарушение инфекционной безопасности при гемокомпонентной терапии, при проведении профилактических прививок. Только строгое соблюдение принципов асептики на всех этапах оказания хирургической помощи больному позволяет избежать возникновения инфекционной ятрогении.

Все перечисленные ятрогении имеют отношение к хирургии. Более того, именно хирургическая деятельность прежде всего связана с риском развития ятрогенных осложнений. Особенно опасными из группы диагностических ятрогений являются диагностические ошибки, повлекшие за собой неправильное лечение, а также развитие инфекционных осложнений после применения инвазивных методов исследования. Наибольшее значение из группы лечебных ятрогений имеют интраоперационные повреждения органов и развитие послеоперационных гнойных осложнений. Существуют также специфические хирургические ятрогенные осложнения (осложнения катетеризации сосудов, оставление в ране инородных тел и пр.).

Врачебные ошибки в хирургии

Врачебная ошибка – это действие или бездействие медицинского персонала, приведшее к расстройству здоровья больного вплоть до его смерти.

Разговор об ошибках врача – всегда трудная тема. И сегодня, несмотря на прогресс, медицина еще далеко не совершенна, а врачи, к сожалению, еще допускают ошибки в своей работе.

В истории медицины понятие врачебной ошибки и мера ответственности за нее изменялись неоднократно. В те времена, когда врачевание отождествляли с действием сверхъестественной силы, при различных неблагоприятных исходах болезни лечащего врача жестоко наказывали: выкалывали глаза, отрубали руки; за смерть больного врач нередко должен был отвечать своей жизнью.

17

Согласно римскому праву, к врачебным ошибкам относили и неопытность, и неосторожность врача, и неоказание больному медицинской помощи.

На всех этапах своего развития общество предъявляет к врачу высокие требования, предусматривающие недопущение в его деятельности профессиональных ошибок, особенно влекущих за собой тяжелые или невосполнимые последствия. Врачебные ошибки были, есть и, к сожалению, будут, но отношение к ним не может быть однозначным. Ответственность врача может быть моральной, гражданской и, наконец, при соответствующих обстоятельствах, уголовной. Уголовное законодательство не предусматривает специальных статей об ответственности врача за вред, причиненный им при выполнении профессиональных обязанностей. За совершенное правонарушение врач отвечает на тех же основаниях, что и лица иных профессий.

К уголовной ответственности врача привлекают в тех случаях, когда нарушение обязанностей совершено им по неосторожности, вследствие небрежности или преступной самонадеянности.

Уголовная ответственность исключается при так называемых врачебных ошибках, то есть добросовестных заблуждений врачей в диагнозе, технике операций, методах лечения, проистекающих либо от несовершенства медицинской науки в той или иной ее области, либо от недостатка знаний и опыта врача.

Причин к проявлению врачебных ошибок достаточно много, можно отметить следующие:

–моральные и физические недостатки врача;

–предвзятое положительное или отрицательное отношение к больному;

–недостаточная профессиональная подготовка врача;

–недостаточный сбор и анализ информации;

–неблагоприятные особенности больного и заболевания;

–неблагоприятная внешняя обстановка;

–несовершенство медицинской науки и техники.

Все виды врачебных ошибок можно объединить в 4 группы: 1) диагностические; 2) лечебно-тактические; 3) организационные; 4) технические.

Диагностические ошибки – это неверное распознание болезни как результат ее атипичного течения, несовершенства методики диагностирования, неопытности врача.

18