Модифікована класифікація вlаск

I клас порожнини в ділянці фіссур, а також сліпих ямок молярів, премолярів, різців та ікол.

Підклас 1А — порожнини в ділянці фіссур без поширення процесу на схили горбиків (пігментовані фісури, “симптом застрявання зонда”).

Підклас 1В — порожнини, що поширюються до 1/2 схилу(ів) горбика(ів).

Підклас 1С — великі порожнини, що поширюються більш ніж на 1/2 схилу(ів) горбика(ів), чи приводять до їхнього руйнування.

Клас II — порожнини на апроксимальних поверхнях молярів і премолярів.

Підклас ПА — порожнини апроксимальних поверхонь молярів і премолярів у пришийковій ділянці або екваторі (неокклюзійні порожнини).

Підклас ПВ — порожнини апроксимальних поверхонь молярів і премолярів з витонченням емалі чи її руйнуванням, що поширюються на оклюзійну поверхню не більш, ніж до 1/2 схилу (ів) горбика(ів).

Підклас ПС — великі порожнини апроксимальних поверхонь молярів і премолярів, що поширюються більш ніж на 1/2 схилу(ів) горбика(ів) чи супроводжуються їхнім руйнуванням. Порожнини ПА контактних поверхонь, що заходять під ясна.

Клас III — апроксимальні порожнини різців та ікол без порушення цілості ріжучого краю.

Підклас ША — порожнини зі збереженням емалі на вестибулярній поверхні.

Підклас ШВ — порожнини з витонченням емалі на вестибулярній поверхні чи її руйнуванням.

Підклас ШС — каріозні порожнини, що заходять під ясна.

Клас IV — апроксимальні порожнини різців та ікол з порушенням цілості кута чи ріжучого краю коронки.

Підклас IV А — порожнини з порушенням цілості кута коронки чи ріжучого краю не більше 1/3 ширини в медіо-дистальному напрямку.

Підклас IV В — однобічні порожнини з руйнуванням ріжучого краю коронки зуба до 1/2 ширини в медіо-дистальному напрямку.

Підклас 1УС — однобічні великі порожнини, з руйнуванням ріжучого краю на 1/2 і більш ширини коронки зуба в медіо-дистальному напрямку. Двосторонні порожнини з руйнуванням ріжучого краю. Порожнини, що заходять під ясна.

Клас V — пришийкові порожнини всіх зубів, що розташовуються на вестибулярній або оральній поверхнях.

Підклас УА — порожнини зі збереженням емалі по периметру каріозної порожнини.

Підклас УВ — порожнини, що поширюються на корінь у напрямку до зубо-ясенного прикріплення. Карієс кореня.

Підклас УС — пришийкові порожнини з поширенням під ясна.

Виділення класів і підкласів деякою мірою умовно, тому що в клініці часто зустрічаються каріозні пошкодження одного зуба, що представляють собою сполучення різних класів (сполучення V і II класов — циркулярний карієс, сполучення I і II класів — МОД, V і IV класів і т.д.). У літературі це описано як атиповий карієс, але препарування цих порожнин здійснюється за загальновідомими правилами обробки окремих класів.

Розвиток і поширення каріозного процесу в зубі.

Розвиток і поширення каріозного процесу в зубі залежить від локалізації каріозних порожнин. Він обумовлений кривизною поверхні коронки зуба, нерівномірною товщиною емалевого покриву і ряду інших факторів. Так на жувальній поверхні він поширюється у глибину в формі трикутника з вершиною в точці виникнення, тобто по ходу емалевих призм. У дентині, внаслідок більшого вмісту органічних речовин в порівнянні з емаллю, та наявності інтерглобулярного дентину, карієс поширюється активніше не тільки в глибину, але й по площині, особливо в ділянці емалево-дентинного з'єднання. Поширення карієсу в дентині у глибину відбувається по ходу дентинних трубочок також у формі трикутника, але з вершиною, спрямованою у бік пульпи зуба.У зв'язку з цим виникають підриті краї емалі, що не мають під собою опори дентину і дефект руйнування на поверхні довгий час може залишатися непомітним, незважаючи на те, що пошкодження глибоких шарів може бути значним.

На контактних (бічних) поверхнях зубів (порожнини II класу) карієс, так само як і на жувальній поверхні, поширюється у вигляді двох конусів з основою на емалево-дентинному з'єднанні. Однак характер напрямку емалевих призм визначає більш широкий вхідний отвір. Підриті краї емалі найбільш виражені в напрямку жувальної поверхні або ріжучого краю. Поширенню карієсу по площині перешкоджають більш масивні і карієсрезистентні бічні грані коронки зуба.

В ділянці шийок зубів карієс виникає переважно на вестибулярній поверхні. Його розвиток у зубах постійного прикусу відбувається в приясенній ділянці до кутових граней зуба.

Загальні правила препарування каріозних порожнин

Наукові дослідження лікування карієсу в світовій практиці йдуть по таких основних напрямках:

1 – механічні або фізичні методи видалення зміненої каріозної тканини;

2 – хімічно-ферментативне розм’якшення лише патологічно зміненої тканини емалі і дентину із видаленням її тампоном;

3 – хімічне зв’язування розм’якшеного дентину і емалі в порожнині і перетворення в конгломерат із постійною антисептичною дією на прилягаючі тканини зубів;

4 – дифузно-клеєва антисептична дія лише на патологічно змінену тканину емалі і дентину.

Основним методом лікування карієсу зубів є оперативно-відновне лікування. Оперативно-відновні втручання, як відомо, складаються з оперативної обробки каріозної порожнини, що завершується її формуванням і відновленням анатомічної форми зуба шляхом заповнення дефекту пломбою чи вкладкою. Не залежно від того, чим буде заміщуватися дефект, до нього пред'являють ряд вимог функціонального порядку:

1. Відновлення бар'єрної функції емалі - механічної і хімічної стійкості, непроникності для інфекційних агентів, повноцінного захисту пульпи від температурних і хімічних впливів.

2. Відновлення фізіологічних функцій зуба.

3. Відновлення контактного пункту.

Успішне вирішення цих задач залежить:

а) від ефективності лікувальних заходів, спрямованих на усунення каріозного процесу;

б) від технічної досконалості препарування каріозної порожнини і підготовки її до пломбування;

в) від властивостей матеріалу для заміщення дефекту;

г) від професійного рівня підготовки лікаря.

Препарування каріозних порожнин – це інструментальне видалення патологічно змінених твердих тканин зуба з метою припинення подальшого прогресування каріозного ураження та створення необхідних умов для надійної фіксації пломби, яка в подальшому повністю повинна відновлювати анатомічну форму і функцію зуба.

При препаруванні та формуванні каріозних порожнин необхідно дотримуватися певних принципів:

1. Профілак­тичне (превентивне) розширення порожнини (принцип Блека) - розширення каріозної порожнини до так званих «імунних зон».

Імунні до карієсу зони - це ті структури зуба, які первинно карієсом не ушкоджуються (бокові грані зуба, екватор, ріжучий край, горбики жувальної поверхні)

2. Принцип біологічної доцільності – препарування здійснюється до очевидно здорових ділянок емалі і дентину.

3. Технічної раціональності – тобто створення найкращих умов для фіксації пломби.

Основні етапи механічної обробки і пломбування зуба включають:

1. Розкриття каріозної порожнини, який заключається у видаленні нависаючих країв емалі з метою забезпечення кращого доступу для препарування каріозної порожнини. Якщо залишаються тонкі краї ема­лі, особливо на жувальній поверхні, то вони, як правило, відломлю­ються, що спричиняє розвиток вторинного карієсу і випа­діння пломби. Проводиться цей етап кулястими або фісурними борами. Кулястий бор вводять у каріозну порожнину й комоподібними рухами (від дна порожнини назовні) вида­ляють навислу емаль. Фісурним бором випилюють надлишок тканин боковими гранями доти, поки стінки порожнини не стануть прямокутними.

2. Розширення, або некректомія — це видалення з каріозної порожнини розм'якшеного дентину. Проводять цю операцію переважно борами (куляс­тими, фісурними або конусоподібними), особливо по стінках каріозної порожнини, а також екскаватором в основному на дні порожнини, щоб попередити випадкове вскриття пульпи зуба. Гострим краєм робочої частини екскаватора заглиблюються у розм'якшений ден­тин, проводячи комоподібні (за формою) рухи. Уражений дентин легко видаляється пластами. При цій операції необхідно зважати на структурні особливості різ­них шарів дентину. У плащовому дентині волокна розташовані радіально, тому екскаватор слід заглиблювати в напрямку до осі зуба; у біляпульпарному дентині волокна розташовані тангенціально, тому екскаватор слід заглиб­лювати у поперечному напрямку.

3. Формування порожнини, який заключається в створенні такої форми порожнини, яка буде сприяти кращій фіксації пломбувального матеріалу. Сформована каріозна порожнина має бути ящикоподібної форми. Вона складається з стінок, дна, країв або граней та кутів порожнини. Стінки мають назви в залежності від поверхні коронки зуба до якої вони прилягають. Дном прийнято рахувати стінку порожнини, яка обернена до пульпи зуба. Стінки й дно препарованої каріозної порожнини мусять бути розташованими (одна стосовно дру­гої) під прямим кутом. Дно порожнини, як правило, має бути плоским. При глибокому карієсі дно порожнини може повторювати контури порожнини зуба або ж копіювати форму жувальної поверхні. Кути повинні бути добре виражені, але не повинні бути гострими, так як гострі кути погано заповнюються пломбувальним матеріалом. Формують каріозну порожнину з допомогою циліндричного або обернено конусного борів. При формуванні порожнини в дентині за допомогою колесовидних борів створюють ретенційні пункти, які забезпечують додаткову фіксацію пломби.

4. Обробка країв емалі є заключним етапом формування порожнини. Вона проводиться з метою забезпечення надійного краєвого прилягання і попередження розвитку вторинного карієсу. При препаруванні передбачається створення по краю порожнини скосу (фальца) під кутом 45^о. Згладжування країв емалі і створення скосу проводять за допомогою алмазних борів голковидної, полум'явидної або конусовидної форми на високій швидкості обертання з використанням водяного охолоджування.

Рис.6

З приводу обробки порожнин для сприйняття пломбувального матеріалу можна навести лише деякі загальні зауваження, які приводить в своїй книзі В.Д.Міллер:

1. оперувати в здоровій тканині, тобто видалити до останніх слідів усі болісно змінені тканини, щоб уникнути вторинного карієсу. Дозволяється залишити як покрив пульпи тонкий шар розм'якшеного дентину, але за умови стерилізації цього шару;

2. усі краї порожнини повинні бути доступні зору, і ніде не повинно спостерігатись м'яких, ламких чи порозних місць, що могли б служити вихідними ділянками вторинного каріозного процесу;

3. краї емалі не повинні мати гострих граней і кутів, але повинні бути товсті і направлятися прямовисно до поверхні зуба. Тонкі, оголені стінки можна залишити лише в тому випадку, коли це потрібно з естетичних міркувань;

4. вхід у порожнину не повинен бути менший від внутрішньої порожнини;

5. при застосуванні пломбувальних матеріалів, що не виявляють стосовно стінок зубів ніякої пластичної здатності, порожнині повинна задаватись така форма, при якій пломба, один раз покладена, механічно в ній утримувалася б. Виключення допускається для тих випадків, у яких дійсне зміцнення досягається проміжним шаром, що фіксується з одного боку до стінки зуба, з іншого - до пломбувального матеріалу;

6. кожна порожнина перед пломбуванням повинна бути стерильна і добре просушена.

З появою нових видів композиційних матеріалів, що мають емаль- і дентин- зв'язуючі властивості проводити профілактичне розширення не вимагається, а потрібно видаляти тільки патологічно змінені тканини зуба. Зникає також необхідність значного збільшення розмірів відпрепарованої порожнини з метою надання їй традиційної “ящикоподібної” форми. Утворивши порожнину округлої форми можна забезпечити надійну фіксацію пломби до тканин зуба.