17. Обов'язкове медичне страхування

Медичне страхування за формами поділяють на обов'язкове та добровільне. Обов'язкове медичне страхування (ОМС) є частиною системи соціального страхування і основною формою медичного страхування у країнах з ринковою економікою. Добровільне медичне страхування (ДМС) є доповненням до обов'язкового і гарантує оплату медичних послуг, що надані понад його програму.

Обов'язкове медичне страхування має риси соціального страхування, оскільки порядок його здійснення визначається чинним законодавством. Його реалізують відповідно до державних програм, що обумовлюють гарантований обсяг та умови надання медичної допомоги населенню і здійснення необхідних профілактичних заходів, та координують державні структури. ОМС перебуває під жорстким контролем держави і характеризується неприбутковістю. Ця форма організації страхового фонду дає змогу планувати медичну допомогу завдяки стабільності надходжень коштів.

В основі ОМС закладено такі принципи:

загальності (кожен громадянин, незалежно від статі, віку, стану здоров'я, місця проживання, рівня особистого доходу, має право на отримання медичних послуг, які входять до програми ОМС);

державності (кошти ОМС є власністю держави, яка є страхувальником для непрацюючого населення і контролює збирання, перерозподіл та використання коштів фондів ОМС, забезпечує фінансову стійкість системи ОМС, гарантує виконання зобов'язань перед застрахованими особами);

некомерцінності (весь прибуток від операцій з ОМС спрямовують на збільшення фінансових резервів);

- обов'язковості (місцеві органи виконавчої влади і юридичні особи повинні здійснювати відрахування у встановленому розмірі в територіальний фонд ОМС у певному порядку, а також нести адміністративну відповідальність за порушення умов сплати страхових платежів).

Суб'єктами ОМС є страхувальники, застраховані особи, фонди обов'язкового медичного страхування, страховики і лікувально-профілактичні заклади.

Страхувальниками для працюючого населення є юридичні особи (підприємства, установи, організації), а для непрацюючого -держава.

ОМС здійснюють на основі двох програм - базової та територіальної. Базова програма опрацьовується Міністерством охорони здоров'я і затверджується на державному рівні. Вона охоплює мінімально необхідний перелік медичних послуг для кожного громадянина. На основі такої програми органи державного управління розробляють і затверджують територіатьні програми ОМС. Медичні заклади, залучені у програмах ОМС, несуть економічну та юридичну відповідальність перед страхувальниками за надання медичних послуг, передбачених договором страхування, щодо обсягу та якості. Система ОМС зобов'язує страхувальників укладати відповідні договори, згідно з якими вони мають право на одержання медичних послуг. Під час укладання договору страховик видає страхувальнику страховий договір, а застрахованому - страховий поліс, який має силу договору. Страховий поліс ОМС є гарантом соціального захисту громадян. Застраховані особи мають право на отримання медичної допомоги, вільний вибір медичної установи і лікаря, пред'явлення претензій страховику, страховій медичній організації, зокрема і на матеріальну компенсацію спричиненої шкоди здоров'ю.

Отже, ОМС охоплює практично все населення і задовольняє основні першочергові потреби, але не може охопити весь обсяг ризиків. Незадоволений страховий інтерес реалізують шляхом добровільного медичного страхування, яке доповнює обов'язкове.