Часть III. Патофизиология органов и систем

16.5. НАРУШЕНИЯ ПИЩЕВАРЕНИЯ В КИШЕЧНИКЕ

Пищеварение в тонкой кишке обеспечивает деполимеризацию питательных веществ до ста­ции, в которой они всасываются в кровь и лим­фу. Пищеварение в тонкой кишке сначала про­исходит в ее полости (полостное пищеварение), а затем в зоне кишечного эпителия с помощью ферментов, фиксированных на его микровор­синках, и в гликокаликсе (пристеночное пище­варение). Полостное и пристеночное пищеваре­ние осуществляется кишечными ферментами и ферментами поджелудочной железы. Важную роль играет желчь.

16.5.1. Нарушение желчеотделения

Желчь продуцируется гепатоцитами и секре-гируется в кишечник (в ДПК) в объеме 500 мл в сутки. В ней содержатся желчные кислоты, желч­ные пигменты, холестерин и другие липиды, а также щелочная фосфатаза.

Желчные кислоты и их соли (натриевая и калиевая) необходимы для всасывания жира. Когда желчные кислоты попадают через проток и сфинктер Одди в ДПК, они смешиваются с перевариваемыми липидами и жирорастворимы­ми витаминами, образуя мицеллы (водораство­римые комплексы). Мицеллы участвуют в эмуль­гировании жиров, увеличивают площадь повер­хности для гидролиза и готовят жиры для вса­сывания. Гепатоциты вырабатывают холевую и хенодезоксихолевую кислоты - первичные желч­ные кислоты. Под влиянием бактерий тонкой кишки они модифицируются во вторичные желч­ные кислоты (дезоксихолевую, метохолевую и урсохолевую). Желчные кислоты реабсорбиру-ются в тонкой кишке и попадают в систему во­ротной вены для рециркуляции. При поступле­нии в печень по механизму отрицательной об­ратной связи они угнетают синтез новых желч­ных кислот, т.е. происходит процесс кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот. Без этой циркуляции наступает нарушение всасы­вания жиров, так как печень не в состоянии обес­печить синтез новых желчных кислот, необхо­димых для поступающих в кишечник липидов. Изменения состава желчи происходят под дей­ствием клеток желчных протоков, которые вы­деляют в желчь бикарбонат и воду (регулирует­ся секретином). Окончательная желчь, выделя-

ющаяся в ДПК, имеет щелочную реакцию и изо-осмолярна плазме крови. Этот процесс регули­руется также и холецистокинином (секретин и холецистокинин вырабатываются клетками сли­зистой проксимального отдела тонкой кишки). Эти гормоны обладают и синергическим действи­ем на секрецию сока поджелудочной железы.

Недостаточное поступление желчи в кишеч­ник называется гипохолией, а полное прекра­щение ее поступления - ахолией. Это возможно при закупорке общего желчного протока кам­нем, реже глистами, вследствие воспаления или сдавления опухолью, увеличенными лимфатичес­кими узлами, рубцовой тканью ворот печени. При гипохолии, особенно ахолии, нарушается переваривание и всасывание жиров. Липаза пан­креатического сока в отсутствие желчи мало активна, жиры не эмульгированы, и их контакт с липолитическими ферментами затруднен. Стра­дает всасывание жирных кислот, так как для этого необходимо образование водорастворимых комплексов с желчными кислотами. Нарушает­ся также всасывание холестерина и жирораство­римых витаминов, так как они всасываются, как и пищевые жиры. Нарушение переваривания жиров проявляется стеатореей (stear, atos - сало, жир; rhoe - течение) - избыточным содержанием жиров в кале. С калом при этом выводится до 70-80% съеденных жиров. В кишечнике нерас-щепленные жиры обволакивают пищевой химус и затрудняют действие амилолитических и про-теолитических ферментов дуоденального сока, активность которых при недостаточном поступ­лении желчи в кишечник снижается. Сорбцион-ные свойства кишечного эпителия также стра­дают из-за недостатка желчных кислот, нару­шается пристеночное пищеварение. Это влечет за собой нарушения пищеварения и всасывания белков и углеводов. Неусвоение жиров способ­ствует выходу из кишечника и жирораствори­мых витаминов. Развиваются гиповитаминозы. Вследствие гиповитаминоза А возникает дерма­тит, замедляется рост, снижается зрение вплоть до слепоты (ксероофтальмия). Недостаток вита­мина К ведет к нарушению свертывания крови и к повышенной кровоточивости. Недостаток витамина D, регулирующего всасывание Са²⁺ в тонкой кишке, ведет к рахиту и остеомаляции, а дефицит витамина Е - к нарушениям со сторо­ны нервной системы (в виде мозжечковых рас­стройств).

При гипохолии ослабляется перистальтичес-