Глава 17 / патофизиология печени

585

(метионин, бетаин) или участвующие в их син­тезе (витамин В_г), фолиевая кислота), а также холин - составная часть лецитинов. Липотроп-ным действием обладают и полноценные белки -источники аминокислот, которые необходимы для образования фосфолипидов и синтеза белко­вой части липопротеидов.

При всех заболеваниях печени, которые со­провождаются снижением синтеза и выделения желчных кислот, нарушается всасывание и де­понирование жирорастворимых витаминов A, D, Е, К.

При выраженных заболеваниях печени в сы­воротке крови часто наблюдается снижение об­щего уровня холестерина, причем как свобод­ных, так и эстерифицированных его фракций. Это объясняется нарушением синтеза холесте­рина, его эфиров, а также апопротеина. При хо-лестазе же, как при внутрипеченочном, так и внепеченочном, когда нарастает метаболизм ли-попротеинов, уровень и общего, и свободного холестерина повышается. Считают, что в повы­шении уровня холестерина в сыворотке крови участвуют следующие факторы: заброс холесте­рина из желчи в кровоток, повышенное образо­вание его в печени, снижение активности ЛХАТ (лецитинхолестерол-ацилтрансфераза) и регурги-тация содержащегося в желчи лецитина, что способствует переходу в плазму тканевого холе­стерина. При билиарных циррозах печени в сы­воротке крови отмечается повышение уровня свободного холестерина и липопротеидов низкой плотности, содержание же липопротеидов высо­кой плотности снижено и иногда значительно при длительном течении болезни. При остром холестазе в сыворотке крови отмечается, как правило, незначительное (в 1,5-2 раза) повыше­ние уровня холестерина, в то время как при хро­нических заболеваниях печени этот показатель достигает высокого уровня. При 5-кратном его повышении наблюдается появление кожных ксантом. Недостаточное питание может приво­дить к снижению уровня холестерина, что объяс­няет его нормальные показатели у ряда боль­ных с механической обтурацией желчных путей злокачественной опухолью.

Повышение в сыворотке уровня свободного холестерина при синдроме холестаза сопровож­дается одновременным снижением уровня эсте-рифицированного холестерина, что объясняется снижением продукции ЛХАТ-фермента, участву-

ющего в превращении свободного холестерина в его эстерифицированную форму. Снижение ак­тивности ЛХАТ коррелирует с появлением и увеличением содержания липопротеида-Х (ЛПХ), который обнаруживается при холестазе и состоит из эквимолярных количеств неэстери-фицированного холестерина и лецитина, регур-гитирующего из желчных путей. Наличие ЛПХ характерно для внепеченочной обструкции жел­чных путей, хотя в настоящее время доказано появление его при любом холестазе.

При циррозе печени уровень общего холесте­рина в сыворотке крови обычно в пределах нор­мы, а его снижение свидетельствует о наруше­нии питания или о декомпенсации цирроза.

При жировой инфильтрации печени алкоголь­ного происхождения нарушение ее функций со­провождается резким увеличением транспорта жира и синтеза липопротеидов, а также подав­лением активности липопротеинлипазы. Разви­вающаяся при этом гиперлипидемия напомина­ет дислипопротеидемию IV и V типа по Фреде-риксону. Значительные нарушения липидного обмена можно обнаружить при биопсии печени в виде жировых включений в гепатоциты. При повреждении печени гепатотоксическими препа­ратами развитие жировой инфильтрации пече­ни обусловлено снижением синтеза апопротеи-дов, что приводит к нарушению выведения триг-лицеридов и липопротеидов очень низкой плот­ности.

В большинстве случаев нарушения в обмен­ных процессах, в том числе и в липидном обме­не, проявляются при тяжелых и продолжитель­ных заболеваниях печени. При острых повреж­дениях, например при острых вирусных гепати­тах легкой и средней степени тяжести, очень редко наблюдаются клинические проявления нарушений обмена белков, жиров и углеводов. Однако в случае тяжелого молниеносного тече­ния острого гепатита могут наблюдаться нару­шения процессов коагуляции, развитие асцита, а также гипераммониемия и энцефалопатия.

17.1.6. Нарушения в обмене ферментов

Ферменты, представляя собой специфические белки, являются катализаторами многих мета­болических процессов. Значительная часть фер­ментов синтезируется в печени, и там же проис-

586