Глава 17 / патофизиология печени

587

перферментемия наблюдается при подпеченоч-ной желтухе и бил парном циррозе. Значитель­ное повышение активности ЩФ может указы­вать на опухолевую природу обструкции. При остром вирусном гепатите уровень ЩФ в сыво­ротке крови обычно либо нормален, либо повы­шается до умеренных цифр. Диагностическая ценность определения активности ЩФ в сыво­ротке крови возрастает в связи с тем, что эта гиперферментемия может указывать на возмож­ность опухолей различной локализации, даже без метастазов в печень или кости. Доказано, что ЩФ, продуцирующаяся различными опухолями, представляет собой изофермент, отличающийся по физико-химическим свойствам от ЩФ пече­ни.

Маркеры нарушения синтетической функ­ции печени - нарушение соотношения белковых фракций крови, уровня прокоагулянтов и др. (см. разд. 17.1.5).

17.2. РАССТРОЙСТВА ЖЕЛЧЕОБРАЗОВАНИЯ И ЖЕЛЧЕВЫВЕДЕНИЯ

Участие печени в обмене липидов тесно свя­зано с ее желчевыделительной функцией. Желчь участвует в расщеплении и всасывании пище­вых липидов, стимулируя действие панкреати­ческой липазы и образуя с продуктами расщеп­ления жиров комплексы (мицеллы), что облег­чает их всасывание. При нарушении желчеоб­разования и желчевыведения жиры в повышен­ном количестве выделяются с калом (синдром стеатореи). В состав желчи входят холестерин, соли желчных кислот, желчные пигменты, а также фосфолипиды и незначительное количе­ство белка.

В гепатоцитах синтезируются исключитель­но первичные желчные кислоты (ЖК). Это вы­сокомолекулярные кристаллические соединения, относящиеся к стеринам, которые образуются из холестерина и его предшественника десмостери-на. Основными желчными кислотами являются холевая, дезоксихолевая, хенодезоксихолевая и литохолевая. Связываясь с таурином и глици­ном, они образуют холаты. Связанные желчные кислоты менее токсичны и лучше растворяются в воде, что обеспечивает их секрецию с желчью. В организме осуществляется постоянная кишеч-но-печеночная циркуляция 3-4 г ЖК. Общий их

уровень в сыворотке крови отражает реабсорб-цию в кишечнике тех ЖК, которые не экстраги­ровались при первом прохождении через печень. При нарушениях кишечно-печеночной циркуля­ции в случаях обтурации и затруднения оттока желчи, реже при резекции подвздошной киш­ки, отмечается снижение концентрации вторич­ных ЖК, поступающих из воротной вены в пе­чень. Это приводит к усиленному синтезу пече­нью холестерина, ЖК, а также мембранзависи-мых ферментов (ЩФ, 5-нуклеотидаза и др.).

При заболеваниях печени возможны наруше­ния как желчеобразования, так и желчевыделе-ния. При этом страдает всасывание жиров и жирорастворимых витаминов в кишечнике, не образуются вторичные желчные кислоты, умень­шается экскреция холестерина с возникновени­ем гиперхолестеринемии. Диагностическая цен­ность уровня ЖК при вирусном гепатите и дру­гих заболеваниях печени невелика. Однако этот показатель позволяет оценить выделительную функцию печени и наличие портосистемного шунтирования крови. Уровень ЖК в сыворотке крови имеет и прогностическое значение. Так, при синдроме Жильбера концентрация ЖК в пределах нормы. Выраженный синдром холес-таза со значительным повышением содержания Р-липопротеидов, холестерина и ЖК в плазме крови имеет место при подпеченочной (обтура-ционной) желтухе. При холестазе ЖК выделя­ются с мочой.

В печени образуются также желчные пигмен­ты - билирубин и биливердин. Билирубин - это конечный продукт метаболизма гема и 80-85% его образуется при разрушении гемоглобина в ретикулоэндотелиальной системе. Под действи­ем гемоксигеназы гем превращается в 1Ха-би-ливердин, а затем при участии биливердинре-дуктазы - в IXa-билирубин. Далее неконъюги-рованный билирубин (свободный, или «непря­мой», билирубин) поступает в плазму и связы­вается с альбумином. Процесс его конъюгации осуществляется в гепатоцитах. Предполагается, что в синусоидах он диссоциирует с альбуми­ном, после чего попадает в клетку. В гепатоци­тах неконъюгированный липофильный билиру­бин превращается в конъюгированную гидро­фильную его форму под действием микросомаль-ного фермента уридил-дифосфатглюкуронил-трансферазы (образуется связанный, или «пря­мой», билирубин). Активность последней не из-

588