Часть III. Патофизиология органов и систем

моче. Уровень билирубина в сыворотке крови обычно составляет от 30 до 150 мкмоль/л, в ос­новном за счет конъюгированного. Признаки холестаза (кожный зуд, стеатоз, повышение уров­ня щелочной фосфатазы в сыворотке крови) обыч­но отсутствуют. Нарушение экскреции проявля­ется отсутствием изображения желчных путей при пероральной и внутривенной холецистог-рафии. Типично запаздывание и повышение кривой элиминации свободной фракции били­рубина из плазмы через 90 мин. Это происходит в результате рефлюкса из печени конъюгирован­ного красителя и отражает нарушение макси­мального печеночного транспорта. При синдро­ме нарушается экскреция многих метаболитов, в том числе конъюгированного билирубина и йо­дированных красителей, но экскреция желчных кислот остается в норме. Усиливает гипербили-рубинемию прием контрацептивов.

Синдром Ротора встречается крайне редко. Клинически он схож с синдромом Дабина -Джонсона, однако темный пигмент в гепатоци-тах отсутствует и конъюгированный билирубин в сыворотке крови больше состоит из моноконъ-югированного, чем из диконъюгированного. Кро­ме того, нарушений экскреции копропорфирина не отмечается. Желчный пузырь при холецис-тографии обычно визуализируется, так как от­сутствует типичное для синдрома Дабина - Джон­сона нарушение экскреции. Напротив, при син­дроме Ротора в большинстве случаев страдает де­понирующая способность печени. Синдром име­ет доброкачественное течение, наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Доброкачественный семейный рецидивиру­ющий холестаз - это редкий синдром, при кото­ром возникают рецидивы кожного зуда с желту­хой. Во время приступа повышается уровень щелочной фосфатазы и желчных кислот в сыво­ротке крови, а в биоптате печени находят при­знаки холестаза. Однако механической обструк­ции желчных путей не отмечается и при холе-цистографии желчные пути визуализируются. В межприступный период функция и морфология печени не отличаются от нормы. Предполагает­ся врожденный характер патологии, так как начинается она в детском возрасте и болеют обыч­но члены одной семьи.

Рецидивирующая желтуха беременных, или внутрипеченочный холестаз беременных. Чаще это происходит в III триместре, но может про­явиться в любое время после 7-й недели бере-

Глава 17 / патофизиология печени

38 Чакач № 512

менности. Возникает внутрипеченочный холес­таз, проявляющийся кожным зудом и желтухой. В сыворотке крови несколько возрастает уровень билирубина (не превышая 60 мкмоль/л), повы­шены активность щелочной фосфатазы и уро­вень холестерина, однако активность трансами-наз остается в пределах нормы. Гистологически в печени отмечается картина холестаза разной степени выраженности. Через 7-14 дней после родов признаки холестаза полностью проходят. Важно подчеркнуть, что возможны рецидивы внутрипеченочного холестаза при последующих беременностях. Следует дифференцировать эту патологию от желтух другого происхождения, например при вирусных гепатитах, а также от идиопатической «острой жирной печени» бере­менных и тетрациклиновой «жирной печени», где летальность очень высока, так как в этих случаях отмечается тяжелое диффузное повреж­дение паренхимы печени.

Возможны приобретенные нарушения экс­креторной функции печени, например лекар­ственный холестаз. Возникновение внутрипече­ночного холестаза связано с приемом целого ряда препаратов, особенно пероральных контрацепти­вов, эстрогенов, анаболических стероидов и др. Выделяют так называемую послеоперацион­ную желтуху и доброкачественный послеопе­рационный печеночный холестаз. Возникнове­ние их, по-видимому, связано с пигментной пе­регрузкой печени, особенно после переливания крови (возможный гемолиз консервированной крови), реже после резорбции крови из внесосу-дистых пространств и вследствие гемолитичес­кой анемии. Возможно снижение функции пе­чени из-за гипоксемии и гипотензии либо по­вреждения печеночных клеток гепатотоксичны-ми препаратами (анестетики, особенно галотан). Одновременно могут вовлекаться в процесс поч­ки, что снижает экскрецию билирубина из-за некроза канальцев вследствие шока или гипок­семии. При послеоперационном внутрипеченоч-ном холестазе, который развивается после боль­шой и продолжительной операции, увеличива­ется уровень не только конъюгированного били­рубина, достигая 200-400 мкмоль/л, но значи­тельно повышается и активность щелочной фос­фатазы. В типичных случаях уровень амино-трансфераз увеличивается незначительно, так как отсутствует некроз гепатоцитов. Желтуха ку­пируется спонтанно, если в клинике не преобла­дают другие системные осложнения.

593

Ярким проявлением внутрипеченочного хо-лестаза является холестатический гепатит,

причиной которого могут стать вирусный и ал­когольный гепатиты, лекарственные поражения печени. Следует отметить, что дифференциаль­ный диагноз основан на признаках самих забо­леваний, вызывающих внутрипеченочный холе-стаз. Для синдрома внутрипеченочного холеста-за характерно: желтуха, потемнение мочи, свет­лый кал, возможен кожный зуд. Нередко выра­жены гепато- и спленомегалия. Как правило, отмечается повышение активности щелочной фосфатазы, уровня конъюгированного билиру­бина, холестерина, фосфолипидов, а-, Р- и у-гло-булинов. До сих пор используется преднизоло-новый тест: прием стероидных гормонов в тече­ние 5 дней приводит к снижению уровня били­рубина, что, естественно, не возникает при ме­ханической желтухе.

Подпеченочная желтуха (механическая или обструктивная) развивается при возникнове­нии препятствия току желчи по внепеченоч-ным желчным протокам. Термины «обтураци-онная желтуха» и «холестаз» не являются сино­нимами, так как во многих случаях при нали­чии холестаза механическая блокада желчных путей отсутствует, а холестаз оказывается внут-рипеченочным. Причинами подпеченочной жел­тухи могут быть обтурация печеночного или об­щего желчного протоков и большого дуоденаль­ного (фатерова) сосочка камнем, опухолью, па­разитами, послеоперационными рубцами, спай­ками; атрезия (гипоплазия желчных путей), сдавление желчных протоков снаружи опухолью близлежащих органов, кистами, лимфоузлами (лимфогранулематоз), вследствие индуративно-го панкреатита.

Главное патогенетическое звено подпеченоч­ной желтухи - это нарушение выделения конъ­югированного билирубина через внепеченочные желчные протоки. Возникает его регургитация, т. е. задержка и обратный заброс. Это сопровож­дается повышением давления во внутрипеченоч-ных желчных протоках, скоплением билируби­на во всем билиарном дереве и на уровне гепато-цитов (парахолия). Отмечается картина внепе-ченочного холестаза, биохимические проявления которого характеризуются повышением содержа­ния в сыворотке крови преимущественно конъ­югированного билирубина. Если обтурация не­полная, интенсивность гипербилирубинемии очень вариабельна. Так, при неполной обтура-

ционной желтухе уровень общего билирубина сыворотки крови чаще не превышает 68,0-100,0 мкмоль/л. Реакция на стеркобилин в кале поло­жительная или слабоположительная, в моче оп­ределяются как желчные пигменты, так и уро­билин. При гипербилирубинемии свыше 135-177 мкмоль/л\обычно имеет место полная обтураци-онная желтуха, когда желчь вообще не поступа­ет в ДПК либо поступает изредка и в небольших количествах. В этих случаях концентрация би­лирубина в плазме крови, представленного пре­имущественно конъюгированным, может дости­гать высоких цифр - до 850 мкмоль/л и более. Выделение уробилиновых тел с калом и мочой понижено или отсутствует, наблюдается били-рубинурия (моча обычно бывает очень темной), кал светлый вследствие уменьшения содержа­ния в нем желчных пигментов. В крови содер­жатся все составные части желчи, в том числе обладающие токсическими свойствами желчные кислоты (холемия), что объясняет появление таких симптомов, как кожный зуд, брадикар-дия, гипотония. Повышенная концентрация в плазме желчных кислот может вызывать силь­ный кожный зуд вследствие отложения их в коже. Из-за отсутствия желчи резко ослабляет­ся пищеварение в кишечнике, отмечается стеа-торея, нередко с калом выделяется до 70 % жи­ров, содержащихся в пище. Нарушается всасы­вание жирорастворимых витаминов A, D, Е, К. Нарушение образования факторов свертывания крови, для синтеза которых необходим жирора­створимый витамин К, приводит к удлинению протромбинового времени уже на ранней стадии заболевания. Гиперхолестеринемия при длитель­ной полной обтурационной желтухе со временем нарастает. При хроническом холестазе также наблюдаются поражение костей (печеночная ос-теодистрофия), отложения холестерина (ксанто-мы, ксантелазмы) и пигментация кожи вслед­ствие накопления меланина.

Принципы дифференциальной диагностики желтух представлены в табл. 79.

Наиболее частой причиной подпеченочной желтухи является холедохолитиаз. При закупор­ке камнем общего желчного протока характерен выраженный болевой приступ по типу печеноч­ной колики, нередка лихорадка, вслед за кото­рыми возникает желтуха. Застой желчи вслед­ствие обтурации желчного протока, как прави­ло, приводит к холециститу и восходящему хо-лангиту. Поэтому в клинике этого заболевания

594