Глава 17 / патофизиология печени

591

отсутствие гемолиза, другая протекает на фоне гемолиза (часто скрытого), в связи с чем обнов­ление билирубина усилено, но снижена актив­ность фермента, конъюгирующего билирубин. Диагностируется синдром Жильбера методом исключения. При незначительной неконъюгиро-ванной гипербилирубинемии у больного долж­ны отсутствовать системная симптоматика, яв­ный или клинически проявляемый гемолиз, но остаются нормальными функциональные пробы печени. При сомнениях в диагностике синдром Жильбера подтверждают отсутствием изменений в биоптате печени.

Синдром Криглера - Найяра (типы I и II). Известны две формы этого заболевания: тип I -клинически тяжелая форма, связанная с пол­ным отсутствием глюкуронилтрансферазы, и тип II, связанный с частичным ее дефицитом. I тип встречается редко. Характеризуется появлени­ем желтухи с первых дней жизни ребенка, рез­ким повышением содержания непрямого били­рубина в крови, поражением центральной нерв­ной системы. Уровень неконъюгированного би­лирубина у детей достигает высоких цифр - 200-450 мкмоль/л. Функциональное состояние пече­ни не страдает, однако в ней отсутствует конъю-гирующий фермент. Так как печень не синтези­рует конъюгированный билирубин, желчь у та­ких детей бесцветна. Лечение фенобарбиталом безрезультатно. Больные дети обычно погибают на первом году жизни из-за поражения головно­го мозга (билирубиновая энцефалопатия). У боль­ных со II типом синдрома отмечается только частичный дефицит глюкуронилтрансферазы, что выражается в повышенном уровне неконъю­гированного билирубина до 60-200 мкмоль/л. Лечение фенобарбиталом дает временный эф­фект. Заболевание относится к протекающим относительно благоприятно в случаях, если уро­вень билирубина не превышает 200 мкмоль/л. Возможен приобретенный дефицит глюкуронил­трансферазы, возникающий у новорожденных в связи с ингибированием этого фермента рядом лекарственных препаратов (левомицетин, ново-биоцин или витамин К).

Печеночная желтуха (паренхиматозная или гепатоцеллюлярная) развивается при острых и хронических заболеваниях печени любой этиологии (вирусной, алкогольной, аутоиммун­ной), а также при тяжело протекающих ин­фекциях (тифы, малярия, острая пневмония), сепсисе, отравлениях грибами, фосфором, хло-

роформом и другими ядами. Возникает она в результате поражения гепатоцитов. При этом лизосомы печеночных клеток выделяют желчь в лимфатические и кровеносные сосуды. Возмож­но и обратное всасывание желчи из желчных протоков в кровь. В крови отмечается гиперби-лирубинемия как за счет конъюгированного, так и неконъюгированного билирубина, что связано со снижением активности глюкуронилтрансфе­разы в поврежденных клетках и нарушением образования глюкуронидов билирубина. Моча имеет темный цвет, что связано с билирубине-мией (прямой билирубин) и уробилинурией (на­рушено превращение уробилиногена, всасыва­ющегося в кровь из тонкой кишки и поступаю­щего в печень). В моче находят желчные кисло­ты и следы стеркобилина.

При многих поражениях печени желтуха обус­ловлена главным образом повышением уровня конъюгированного билирубина. То же самое про­исходит и при внепеченочной обструкции желч­ных путей. Дифференцировать внутрипеченоч-ную и внепеченочную желтухи на основании уровня или соотношения конъюгированного и неконъюгированного билирубина в сыворотке крови не представляется возможным. В связи с этим начальный этап диагностики заключается в том, чтобы отличить паренхиматозные заболе­вания печени и обструкцию желчных путей (ме­ханическая желтуха) от заболеваний, протекаю­щих преимущественно с неконъюгированной гиперби лирубинемией.

Семейные нарушения экскреторной функ­ции печени. Синдром Дабина - Джонсона. На­следуется по аутосомному типу и характеризу­ется хронической идиопатической желтухой, представляющей собой доброкачественную гипер-билирубинемию с повышением преимуществен­но связанного билирубина. Задержка билируби­на является своеобразным симптомом или мар­кером этого заболевания. В основе его лежит извращенный метаболизм адреналина в гепато-цитах, в результате чего развивается меланоз печени. Печень приобретает черный цвет, отсю­да второе название этой болезни - «болезнь чер­ной печени». Такой цвет печени является пато-гномоническим признаком синдрома Дабина -Джонсона. Общая архитектоника печени не стра­дает, структура ее остается нормальной. Функ­ционально отмечается дефект экскреции били­рубина, а также нарушение экскреции копро-порфирина с повышением его уровня в суточной

592