Часть III. Патофизиология органов и систем

Дифференциальный диагноз желтух

Таблица 79

Признак	Надпеченочная желтуха	Печеночная желтуха	Подпеченочная желтуха
Причины	Внутрисосудистый и внутриклеточный гемолиз эритроцитов, инфаркты органов (чаще легких), большие гематомы	Гепатит, цирроз печени, синдром Жильбера и др.	Желчекаменная болезнь, опухоли и стриктуры в об­ласти ворот печени, опухоль поджелудочной железы или фатерова соска и др.
Оттенок желтухи	Лимонный	Шафраново-желтый	Зеленый
Кожный зуд	Отсутствует	Умеренный у части больных	Выражен
Размеры печени	Нормальные	Увеличены	Увеличены
Биохимические показатели крови: -содержание билирубина - активность АлАТ, АсАТ - уровень холестерина - активность щелоч­ной фосфатазы - активность у-глута-мил-транспептидазы	Увеличено за счет неконъюгированного (непрямого) В норме В норме В норме В норме	Увеличено за счет неконъю­гированного и конъюгиро-ванного (прямого) Повышена Снижен В норме или умеренно повышена Умеренно повышена	Увеличено за счет конъюгированного (прямого) В норме или повышена незначительно Увеличен Значительно повышена Повышена
Моча: - цвет - содержание уробилина - содержание билирубина	Темная Увеличено Отсутствует	Темная/светлая Увеличено Увеличено	Темная Отсутствует Увеличено
Кал: - цвет - содержание стеркобилина	Очень темный Увеличено	Слегка обесцвечен Снижено	Ахоличный Отсутствует

превалирует триада: боль, желтуха, лихорадка. В связи с тем, что закупорка камнем общего желчного протока обычно бывает неполной, жел­туха носит ундулирующий характер и реакции на уробилин и билирубин в моче, а также стер-кобилин в кале могут быть то положительными, то отрицательными. Уровень билирубина в сы­воротке крови хотя и достигает высоких цифр, но редко превышает 170 мкмоль/л. Наличие камней в печеночном протоке обычно обуслов­ливает ту же клинику. Камни же пузырного протока вызывают водянку желчного пузыря без синдрома желтухи. При закупорке камнем боль­шого дуоденального сосочка часто возникает полная обтурация желчных путей со стойкой желтухой.

Опухоли гепатопанкреатодуЬденальной зоны часто сопровождаются подпеченочной желтухой. Желтуха нередко начинается без бблей, с ахо-личным стулом. Позже возникает болевой синд­ром. Иногда боль бывает приступообразной, чаще ноющего характера, отличается прогрессирую-

щим течением. Рак желчных путей и большого дуоденального сосочка нередко сопровождается положительным симптомом Курвуазье (увеличе­ние желчного пузыря), а гипербилирубинемия достигает высоких цифр - до 500 мкмоль/л. При раке большого дуоденального сосочка часто воз­никает дегтеобразный стул или положительная реакция кала на скрытую кровь. Рак головки поджелудочной железы также, как правило, со­провождается механической желтухой, и в по­давляющем большинстве случаев пальпируется увеличенный желчный пузырь. Кроме того, воз­можно сдавление опухолью общего желчного протока при метастазировании рака желудка, кишечника, первичном раке печени и при бо­лезнях крови - лимфогранулематозе, лейкозах.