Часть III. Патофизиология органов и систем

ходит их распад. В зависимости от механизма их поступления в кровь выделяют три группы ферментов: секреторные, индикаторные и экс­креторные [Блюгер А.Ф., 1984]. Секреторные ферменты формируются в гепатоцитах и в фи­зиологических условиях выделяются в кровь. Примером являются факторы свертывания кро­ви (про- и антикоагулянты), холинэстераза, це-рулоплазмин. Индикаторные ферменты, лока­лизуясь в цитоплазме различных клеток, выпол­няют внутриклеточные функции (межуточный обмен) - это аминотрансферазы, глутаматдегид-рогеназа и др. Активность аминотрансфераз об­наруживается не только в печени, но и в других органах; повышение ее неспецифично для забо­леваний печени и наблюдается при инфаркте миокарда, остром панкреатите, миокардите, ми­озитах, некоторых заболеваниях нервной систе­мы, ранениях, операциях. Однако среди фермен­тов есть и печеночно-специфичные, активность которых выявляется только в печени, например орнитин-карбамилтрансфераза, глутаматдегидро-геназа. Экскреторные ферменты, образуясь в различных органах и частично в печени, в нор­ме экскретируются из печеночных клеток с жел­чью и в небольших количествах присутствуют в сыворотке крови (щелочная фосфатаза и др.). Выделяют три группы ферментных маркеров:

1. маркеры цитолиза и печеночно-клеточных некрозов;

2. маркеры холестаза;

3. маркеры нарушения синтетической функ­ ции печени.

Маркеры цитолиза и печеночно-клеточных некрозов. Наибольшее диагностическое значе­ние имеет определение в сыворотке крови ак­тивности аминотрансфераз - аспартатаминотранс-феразы (АсАТ) и аланинаминотрансферазы (АлАТ). Их активность является наиболее на­дежным показателем цитолитического процесса при поражениях печени. Синдром цитолиза наи­более выражен при острых заболеваниях пече­ни любого генеза, но особое значение он приоб­ретает для диагностики острых вирусных гепа­титов, протекающих в безжелтушных и латент­ных формах. Повышение активности аминотран­сфераз является весьма чувствительным тестом и отмечается уже при небольших повреждениях клеток печени, что имеет большое значение для ранней диагностики заболеваний. Синдром ци­толиза при заболеваниях печени характеризует-

ся более выраженным повышением активности АлАТ по сравнению с АсАТ, а коэффициент Де Ритиса - отношение АсАТ/АлАТ - позволяет в известной степени судить о тяжести поражения печени. Так, в норме этот коэффициент равен 1,33, а при остром вирусном гепатите он стано­вится ниже 1. Показатели коэффициента учи­тываются и при дифференциальной диагности­ке причин острого гепатита. Так, при остром ал­когольном гепатите в отличие от вирусного пре­имущественно повышается активность АсАТ, что связано с локализацией ферментов в митохонд­риях, и коэффициент Де Ритиса возрастает выше нормы.

У больных с синдромом желтухи, возникшей вследствие внутрипеченочного или подпеченоч-ного холестаза, определение уровней активнос­ти аминотрансфераз не несет четкого диагности­ческого значения. Активность аминотрансфераз может не изменяться, особенно при подпеченоч-ной желтухе, либо повышаться постепенно, не достигая цифр, характерных для острого гепа­тита. Кроме того, при развитии печеночно-кле-точной недостаточности активность аминотран­сфераз падает и может резко снизиться в терми­нальной ее стадии. Однако для правильной оцен­ки необходимы наблюдения за активностью ами­нотрансфераз в динамике. Определение актив­ности других индикаторных (универсально рас­пространенных) ферментов имеет меньшее прак­тическое значение, чем определение активности аминотрансфераз.

Маркеры холестаза - экскреторные фермен­ты, которые образуются в различных органах и частично в печени, но экскретируются в физио­логических условиях с желчью. Это лейцинами-нопептидаза, Р-глюкуронидаза, у-глутамилтранс-пептидаза, 5-нуклеотидаза, щелочная фосфата­за (ЩФ). При патологических состояниях нару­шается экскреция этих ферментов в желчь и нарастает их концентрация в сыворотке крови. Наибольшее клиническое значение приобретает определение в крови активности щелочной фос-фатазы. В норме уровень ЩФ в сыворотке кро­ви достигает 139-360 нмоль/(схл). Источниками этого фермента, кроме печени, являются кост­ная ткань, кишечник и плацента, однако глав­ным выделительным органом остается именно печень. Поэтому повышение активности ЩФ является важным показателем нарушения жел-чеоттока, т.е. холестаза. Наиболее высокая ги-