Методики исследования мыслительных процессов и интеллекта при болезни Альцгеймера

Одновременно с расстройствами памяти отмечается и интел­лектуальная недостаточность. Больные оказываются несостоятельными при выполнении несложных заданий по мето­дике исключения, при необходимости подобрать обобщающее понятие для нескольких предметов или явлений.

Интеллектуальная недостаточность еще более усугубляется намечающимися уже в этот период нарушениями высших корко­вых функций речи, гнозиса и праксиса, которые впоследствии достигают такой степени выраженности, что можно говорить об афазии, агнозии и апраксии.

Примером этого может служить утрата больными в начальной стадии болезни Альцгеймера старых навыков, в первую очередь наиболее дифференцированных, тонких и сложных, наиболее поздно приобретенных в течение жизни. В определенной степени это связано с прогрессированием амнестических расстройств. Ут­рата больными навыков предшествует развитию во второй стадии заболевания грубых апраксических расстройств и, возможно, яв­ляется первоначальным звеном в генезе апраксии. Об этом свидетельствует и обнаруженное нами сле­дующее обстоятельство: при утрате больными прежних навыков мы отмечали у них явления конструктивной апраксии.

Обнаружение конструктивной апраксии в начале болезни Альцгеймера имеет большое диагностическое значение и при ис­следовании не представляет сложности. Больному предлагают скопировать несложную фигуру из палочек. Он не может ее вос­произвести не только по памяти, но и имея перед глазами образец. Иногда первые фигуры копируются удовлетворительно, но после­дующие уже не воспроизводятся, более того, обследуемый как бы утрачивает инструкцию и вместо выполнения задания «дополня­ет» фигуру-образец. Это, по нашему мнению, можно рассмат­ривать как первое проявление недостаточности конструктивного праксиса и связано с так называемым угасанием функции, слабо­стью оптического внимания, насту­пающими при поражении затылочной области коры большого мозга. Нарушения конструктивного праксиса проявляются и в не­возможности составить звезду из ромбов, заштриховать клетки шахматной доски в требуемом порядке.

Расстройства речи (устной и письменной) также характерны для первой стадии болезни Альцгеймера. При этом отмечаются затруднения и ошибки в произнесении слов. Иногда меняется характер речевой мелодии: она становится неуверенной, дрожа­щей. Часты ошибки в расстановке ударений. Предшественником характерных для второй стадии болезни Альцгеймера афатических расстройств является обнаруживаемая в конце первой стадии семантическая афазия. Больные не различают таких понятий, как «мамина дочка» и «дочкина мама» (обычно с этой целью больно­му показывают рисунок, изображающий женщину с ребенком, и спрашивают, кто из них дочкина мама, а кто мамина дочка), «брат отца» и «отец брата». Они не понимают сложные логико­грамматические конструкции.

Приводим примеры семантической афазии.

Больная С. по поводу понятий «отец брата» и «брат отца» гово­рит: «Все родственники». Больная Б. отказ сравнивать эти же поня­тия мотивирует следующим образом: «Не знаю, ничего не могу ска­зать. У них там народу много, детей много. Куда уж там искать». Она же пытается объяснить понятия «дочкина мама» и «мамина дочка» так: «Значит, дочка была раньше рождена, чем мама».

Следует отметить, что в конце первой стадии болезни Альц­геймера, в сущности, на границе ее со второй, нередко отмечают­ся признаки, свидетельствующие об очаговом, преимущественно теменно-затылочной локализации, поражении головного мозга. Это уже упоминавшиеся нами семантическая афазия и конструк­тивная апраксия, а также своеобразное нарушение счета и нередко наблюдавшаяся нами симультанная агнозия.

Нарушения счета (акалькулия) характеризуются утратой боль­ными представления о разрядности чисел. При записи под дик­товку число 1030 воспроизводится как 100030, 102 как 1002, 390 как 30090 и т.д. Соответственно нарушается и восприятие чисел, легко выявляющееся при попытках сравнения их. По нашим на­блюдениям, больные в начальной стадии болезни Альцгеймера при сравнении чисел руководствуются, как это бывает при заты­лочных поражениях коры большого мозга, оценкой чисел не по разрядному значению всего числа, а по значению входящих в него цифр. Так, они определяют, что 398 больше 401,1978 больше 2120 и т. д. Этим объясняется то, что при болезни Альцгеймера в первую очередь становится невозможным выпол­нение счетных операций, требующих перехода через какие-либо разряды. Например, больные не могут сложить два числа, сумма которых превышает 10, но в это же время счетные операции в пределах 10 еще могут удовлетворительно выполнять.

Явления симультанной агнозии обнаруживаются при описа­нии больными сюжетных рисунков — перечисляются отдельные изображенные на рисунке предметы (при отсутствии выраженной амнестической афазии), но взаимоотношения между ними не улавливаются.

Выявление такого рода патопсихологического синдрома, сви­детельствующего о преимущественной локализации патологиче­ского процесса в теменно-затылочной области, имеет важное зна­чение для диагностики болезни Альцгеймера. Следует отметить, что именно при первой стадии болезни Альцгеймера можно полу­чить данные, необходимые для решения дифференциально­диагностических вопросов. Примером этого может служить срав­нение начальных проявлений болезни Альцгеймера и болезни Пи­ка, различение которых в исходной стадии связано с большими трудностями.

В 90-е годы XX века появилось значительное число публика­ций, посвященных деменции альцгеймеровского типа. Ранее к болезни Альцгеймера относили лишь одну из форм пресенильного слабоумия, встречающуюся достаточно редко. В отличие от этого в последних вариантах классификации психических болез­ней к альцгеймеровской деменции отнесены случаи слабоумия, возникшего и в пресенильном, и в сенильном возрасте. Деменция альцгеймеровского типа диагностируется тогда, когда у больного возникает снижение памяти, появляются афатические, апрактические, агностические расстройства или нарушения абстрактного мышления, что приводит к значительному снижению доступного ранее уровня социального и профессионального функциониро­вания. Для установления диагноза деменции альцгеймеровского типа необходимо исключить обусловленность слабоумия заболе­ванием головного мозга, например церебральным атеросклерозом, болезнью Паркинсона, субдуральную гематому, гидроцефалию, или системное расстройство, которое может вызывать слабоумие, например дефицит витамина В12 или фолиевой кислоты. Еще од­ним критерием для установки диагноза деменции альцгейме­ровского типа является постепенное начало заболевания с нарас­танием интеллектуальных нарушений. МКБ-10 и DSM-IV предлагают различать деменцию альцгеймеровского типа с ран­ним (до 65 лет) и поздним (после 65 лет) началом. Поскольку причина пресенильной деменции альцгеймеровского типа и стар­ческого слабоумия остается невыясненной, а их клиническая кар­тина и течение различаются, на наш взгляд, существенно, мы пользуемся при изложении материала традиционными термина­ми.

В отличие от болезни Альцгеймера при болезни Пика рас­стройства памяти никогда не оформляются структурно в единый симптомокомплекс.