Посттравматическая мозговая патология

Крайне редко протекает без интеллектуалыю-мнестических нару­шений. По наблюдениям Б. В. Зейгарник, такая интактность пси­хики отмечается главным образом при проникающих ранениях задних отделов головного мозга.

Б. В. Зейгарник показала, что посттравматическая ис­тощаемость не является однородным понятием. В ее структуре автор выделяет 5 вариантов.

1. Истощаемость носит характер астении и проявляется в сниже­нии работоспособности к концу выполняемого больным зада­ния. Темп интеллектуальной работоспособности, определяе­мый с помощью таблиц Крепелина или поиска чисел в табли­цах Шульте, становится все более медленным, на первый план выступает количественно определяемое ухудшение работоспо­собности.

2. В некоторых случаях истощаемость носит не диффузный ха­рактер, а принимает форму очерченного симптома, проявляет­ся в виде нарушений какой-либо определенной функции, на­пример в виде истощаемости мнестической функции. Кривая запоминания 10 слов в этих случаях носит зигзагообразный характер, известный уровень достижений сменяется спадом мнестической продуктивности.

3. Истощаемость может проявляться в виде нарушений мысли­тельной деятельности. У больных отмечаются поверхност­ность суждений, затруднения в выделении существенных при­знаков предметов и явлений. Такого рода поверхностные суж­дения носят преходящий характер и являются следствием ис­тощаемости. Уже незначительное психическое напряжение оказывается для больного непосильным и приводит к выра­женной истощаемости. Но такого рода истощаемость нельзя смешивать с обычной утомляемостью. При повышенной утом­ляемости речь идет о нарастании, номере длительности иссле­дования, количества ошибок и ухудшении временных показа­телей. При этом же виде истощаемости происходит временное снижение уровня интеллектуальной деятельности. Уровень обобщения у больных в целом не снижен, им доступны доста­точно дифференцированные решения отдельных довольно сложных заданий. Характерная особенность этого нарушения заключается в неустойчивости способа выполнения задания.

Адекватный характер суждений больных оказывается нестой­ким. Выполняя какое-либо более или менее длительное зада­ние, больные не удерживают правильный модус деятельности, верные решения чередуются с ошибочными, легко корригиру­емыми в процессе исследования. Б. В. Зейгарник (1958, 1962) определила такой вид нарушений мышления как непоследова­тельность суждений. Она обнаруживается главным образом при таких экзогенно-органических заболеваниях, как цереб­ральный атеросклероз, и последствиях черепно-мозговой травмы.

4. Истощаемость может приближаться к повышенной психиче­ской пресыщаемости. При длительной монотонной деятельно­сти выполняемая обследуемым работа начинает тяготить его, изменяются скорость и ритм выполнения задания, появляются вариации в модусе деятельности: вместе предписанных инст­рукцией значков обследуемый начинает рисовать другие, отхо­дя от заданного образца. Пресыщаемость характерна и для здо­ровых, но у перенесших черепно-мозговую травму она насту­пает раньше и носит более грубый характер. Особенно четко этот вид истощаемости обнаруживается с помощью специаль­ной методики для исследования пресыщения.

5. В ряде случаев истощаемость проявляется в виде невоз­можности образования самого психического процесса, в пер­вичном снижении церебрального тонуса. В качестве примера Б. В. Зейгарник приводила периодически наступающие у больных, перенесших закрытую черепно-мозговую травму, на­рушения узнавания, когда показываемый обследуемому пред­мет или его изображение определяются по родовому признаку. Нарисованную грушу такой больной определяет словом «фрук­ты» и т. п.

Повышенная истощаемость характеризует психическую дея­тельность больных в отдаленный период черепно-мозговой трав­мы и является признаком, чрезвычайно важным при отграниче­нии такого рода болезненных состояний от внешне сходных, на­пример, при необходимости дифференциальной диагностики ме­жду симптоматической посттравматической и истинной эпилеп­сией. Она обнаруживается при патопсихологическом исследова­нии памяти, внимания, интеллектуальной работоспособности и мыслительной деятельности. Исследующий не может ограничить­ся тем, что определяет наличие повышенной истощаемости в од­ном из перечисленных видов деятельности больного в ситуации исследования; он должен дать достаточно полную характеристику истощаемости в соответствии с приведенной типологией. Исто­щаемость больше выражена в период, непосредственно следу­ющий за начальной и острой стадиями, когда, по данным Б. В. Зейгарник, еще четко не определился характер нарушений психи­ческих функций, — пойдут они по регрессивному или прогреди- ентному типу, что свидетельствует о динамичности самого нару­шения. Истощаемость психических функций обнаруживается и в достаточно отдаленный период черепно-мозговой травмы, усили­ваясь с присоединением патосинергических факторов, интеркур- рентной соматической патологии.

Обнаружение истощаемости, ее качественная характеристика и определение степени выраженности могут иметь важное экс­пертное значение, способствовать уточнению нозологической ди­агностики и индивидуального прогноза. Патопсихологическое исследование помогает уточ­нить не только характер клинической симптоматики, но и функ­циональный диагноз посттравматических состояний и даже имеет в ряде случаев решающее значение в определенной степени утра­ты трудоспособности. Общими особенностями динамики деятельности при посттравматических астенических состояниях являются кратко­временные врабатываемость и упражняемость, быстро сменяю­щиеся утомлением. Соотношения между врабатываемостью и упражняемостью, с одной стороны, и исто­щаемостью — с другой, зависят от степени выраженности травматического поражения, посттравматической энцефалопатии. Чем больше выражены энцефалопатические изменения, тем менее значительны проявления врабатываемости. Такой же параллелизм можно установить и между степенью интеллектуального сниже­ния и нивелированием врабатываемости.

Если не считать случаев развития травматического слабоумия по патосинергическим механизмам, оно чаще является следствием тяжелых контузий мозга с переломом основания черепа и откры­тых черепно-мозговых травм.

При закрытой травме головы преимущественно страдают лобные и лобно-височные от­делы коры большого мозга. В результате этого нарушается дея­тельность наиболее дифференцированных и позже сформирован­ных в генетическом отношении систем головного мозга. Патология этих же отделов головно­го мозга имеет большое значение в формировании посттравмати­ческой деменции.

Клинические проявления посттравматической деменции дос­таточно разнообразны: можно выделить варианты, оформляющие­ся по типу простого слабоумия, псевдопаралича, параноидного слабоумия, характеризующиеся преимущественно аффективно­личностными нарушениями. В. Л. Пивоварова выделяет 2 основ­ных варианта синдромов посттравматического слабоумия: простое травматическое слабоумие с упорядоченностью поведения при наличии некоторой аффективной неустойчивости; психопатопо­добный синдром (сложный вариант слабоумия), при котором на­блюдаются расторможенность влечений, истерические проявле­ния, иногда — эйфория, дурашливость, повышенная самооценка.